孫玉娟 王蓉 周云霞

1江蘇省蘇北人民醫(yī)院呼吸科，揚州 225002；2江蘇省蘇北人民醫(yī)院RICU，揚州 225002；3江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科，揚州 225002

通信作者：周云霞，Email:709124976@qq.com

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是世界范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。通過COPD治療，旨在緩解患者病情、提升生活品質(zhì)。但是，COPD患者極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良問題，降低患者呼吸肌與外周骨骼肌力，從而對患者的活動機能、通氣情況及生活品質(zhì)造成較大影響〔1-2〕。基于此，營養(yǎng)學會明確指出，在COPD患者入院到出院期間，要連續(xù)進行營養(yǎng)供給，確?；颊咴讷@得充足熱量的同時增強呼吸功能〔3〕。碳水化合物是眾多營養(yǎng)素內(nèi)呼吸商最佳的，采用高碳水化合物飲食既能消耗氧氣還能生成二氧化碳，加重了患者通氣壓力?；诖?，Perl-mutter團隊〔4〕認為應(yīng)對COPD患者實施低碳水化合物飲食(Low Carbohydrate Diet，LCD)。LCD目標是縮減患者膳食中碳水化合物的比重，降低至人均總熱量的40%，并提高脂類、高蛋白類比重，從而改善營養(yǎng)不良程度，緩解病情進展，避免出現(xiàn)炎癥問題〔5〕。相關(guān)研究顯示，LCD能在很大程度上增強患者的肺功能、優(yōu)化通氣情況，然而干預(yù)時間只有3 d至3個星期，時間短，干預(yù)模式也僅限于場內(nèi)外營養(yǎng)供給，最終結(jié)局指標無關(guān)生活品質(zhì)〔6〕。本文擬探討低碳水化合物飲食對COPD患者生活質(zhì)量和血氣分析指標的干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2018年12月至2019年5月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院接受治療的COPD患者63例作為研究對象，實施非同期對照類實驗性研究。2018年12月至2019年2月住院的患者30例作為研究組，2019年3月至5月住院的患者33例作為對照組。納入標準：①滿足COPD診斷標準〔7〕；②確診為COPD急性加重患者；③不存在精神和心理問題，自愿參加本次研究。剔除標準：①并發(fā)嚴重口腔或消化道疾病，消化不良或不能進口進食的患者；②并發(fā)神經(jīng)、消化、泌尿和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或腫瘤的患者；③并發(fā)慢性腎病、糖尿病、膽囊切除等對飲食要求特殊的患者。此次研究獲得該院倫理委員會支持。兩組患者的性別、年齡、病程、住院時間、病情、病程、生活品質(zhì)與呼吸功能比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。從患者入院到出院后3個月，釋放率為9.52%，對照組失訪和死亡各1例；研究組失訪4例。對照組最終研究對象為31例、研究組為26例，研究期間均未發(fā)生胃腸道不適問題。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

臨床治療中顯示，COPD患者急性加重經(jīng)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)。COPD患者急性加重患者住院時間為1～2個星期，但生活品質(zhì)指標沒有明顯波動，多在3個月后才會出現(xiàn)顯著差異，因此，把本次研究分成兩個階段：患者住院期間和出院后3個月內(nèi)。

1.2.1 干預(yù)前準備

1.2.1.1 組建管理小組 應(yīng)聯(lián)合膳食科、營養(yǎng)科、呼吸內(nèi)科與護理部等多學科的支持和配合，成立集膳食、營養(yǎng)、治療和護理于一體的COPD管理小組。小組成員有膳食科主任1名、營養(yǎng)師2名、醫(yī)生1名、護理教研室主任1名、護士8名和在讀研究生1名。其中，獲得高級和中級職稱的分別有3人。

1.2.1.2 建立COPD患者飲食指導指南〔8〕①基于文獻檢索基礎(chǔ)之上，制定完善的COPD患者飲食指導指南；②聯(lián)合營養(yǎng)專家、呼吸內(nèi)科醫(yī)護人員共同制定COPD患者食譜；③由營養(yǎng)學專家、COPD醫(yī)護專家審核指南內(nèi)容；④專業(yè)人士制訂指南封面。指南內(nèi)容涵蓋了COPD內(nèi)涵、流行病特征、食譜推薦、科學飲食的必要性、膳食日記等。研究組在宣傳教育手冊基于該指南之上又增加了LCD概念和COPD患者LCD食譜推薦。

1.2.1.3 預(yù)試驗 為了驗證干預(yù)計劃的可行性、確保干預(yù)目標的實現(xiàn)，在進行干預(yù)前，選擇7例符合研究標準的COPD患者開展預(yù)試驗。在問卷收集和干預(yù)階段，加強各部門間的溝通，優(yōu)化干預(yù)環(huán)節(jié)。基于患者層面來看，要掌握患者對問卷的理解水平，對干預(yù)方案和對策的看法。最終根據(jù)調(diào)查員和患者的反饋，將原方案中采用簡易食譜頻率問卷刪掉，這一問卷涵蓋了25種食物的日進食量、飲食頻率，操作復(fù)雜，填寫多在10 min以上，因此選擇放棄。

1.2.2 研究組干預(yù) 結(jié)合既往文獻，本次研究中調(diào)整了患者三大營養(yǎng)素比重，即蛋白質(zhì)∶脂肪∶碳水化合物=18∶50∶32。相關(guān)研究表示要采用植物油來烹飪LCD飲食，結(jié)合實際情況選擇了w-3脂肪酸橄欖油〔9〕。干預(yù)步驟如下。

1.2.2.1 住院期間干預(yù) (1)住院當日：①獲得患者知情同意；②經(jīng)過專業(yè)培訓的調(diào)查員來開展問卷調(diào)查工作；③患者結(jié)合自己的飲食習慣和愛好從護士給出的飲食食譜中選擇自己未來一星期內(nèi)的膳食套餐，然后自己安排一日三餐飲食。營養(yǎng)師結(jié)合實際情況來安排患者食用量。如果患者需要住院一星期以上，那么在LCD食譜計劃結(jié)束前讓患者選擇下個時間段的LCD食譜；④研究人員邀請醫(yī)生給患者提供LCD飲食；⑤營養(yǎng)師要嚴格按照醫(yī)囑，結(jié)合患者年齡、性別、活動量和BMI等因素來為患者提供個性化的日食譜，食譜要根據(jù)患者的飲食習慣和愛好來設(shè)計菜的類型，并把控好進食量；⑥護士要嚴格根據(jù)醫(yī)囑來檢測患者血氣分析。(2)住院階段：①膳食科結(jié)合營養(yǎng)科提供的食譜為患者進行個性化烹飪；②研究人員要做好發(fā)放與監(jiān)督工作；③護士加強宣教，讓患者順利適應(yīng)LCD飲食；④如果患者對住院階段的食物口感、量具有意見，要及時反饋給護士和研究人員，進而聯(lián)合膳食科、營養(yǎng)科來做優(yōu)化調(diào)整。(3)出院當日：①基于營養(yǎng)專家的指導，研究人員及時將COPD飲食指南、電子秤、膳食日記等發(fā)到患者手中，做好LED宣教工作，傳授患者及其照護者結(jié)合患者活動量、年齡、性別等因素計算日需熱量的方法，傳授食物交換法，從而輕松換算醫(yī)院內(nèi)的飲食。見表2。②患者出院后的飲食要采取分餐制，確?；颊叩纳攀撤N類、膳食量達標，并為后續(xù)膳食日記提供便利。③研究院科學評估患者生活品質(zhì)。④護士科學評估患者血氣情況。

1.2.2.2 院外期間干預(yù) 該院多年前就設(shè)有COPD門診，為患者復(fù)診開辟綠色通道，提升患者門診復(fù)查依從性。要求本地患者兩個星期復(fù)診1次，外地患者1個月復(fù)診1次。因此，此次研究通過門診隨訪、電話隨訪等方式來監(jiān)督患者飲食情況。做了4次電話隨訪：出院那個星期做了1次電話隨訪，后續(xù)由護士定期開展電話隨訪，每月對患者的飲食情況做一次重點評估，為患者答疑解惑，并和患者預(yù)約門診隨訪時間。做了3次門診隨訪：每月1次。在門診隨訪期間，研究人員和患者及其照護者當面交流，檢查患者膳食日記，如膳食種類和總量，掌握患者飲食情況和依從性情況。在最后的門診隨訪期間，調(diào)查員再次評估患者生活品質(zhì)，全部研究結(jié)束后，研究人員向患者提供交通補貼。

1.2.3 對照組干預(yù)手段 以中國居民膳食指南〔10〕(2016版)為依據(jù)設(shè)計院內(nèi)普食，其中三大營養(yǎng)素比重為蛋白質(zhì)∶脂肪∶化合物=18∶27∶55。院內(nèi)外的全部干預(yù)步驟與研究組一致，但全程沒有添加任何碳水化合物飲食相關(guān)內(nèi)容。如某老年男性從事輕體力勞動，身高167 cm，體重正常，引入公式：日需總熱量=理想體重(身高-105)kg×日每千克理想體重熱量需求(1 225 kJ/kg)，很快就能計算出該男性所需熱量為7 781 kJ，那每個食物交換份形成389.0 kJ熱量，那么該患者每天需20個食物交換份。比較兩組患者院外階段膳食意見。見表2。

表2 兩組患者膳食安排比較

1.2.4 評價模式

1.2.4.1 常規(guī)資料調(diào)查表 研究人員基于實際情況制作調(diào)查表，旨在調(diào)查患者的基本資料與臨床資料，涉及性別、年齡、文化水平、居住情況、婚姻情況、吸煙情況、醫(yī)療支付方式、疾病嚴重程度、病程、住院時間、飲食偏好、長期家庭氧療與否等。

1.2.4.2 血氣分析指標 根據(jù)醫(yī)生建議，選擇了剩余堿、SpO2、PaCO2、PaO2、pH值，旨在掌握患者的CO2潴留、動脈血氧、酸堿平衡度等情況。

1.2.4.3 COPD評估測試 該測試模式在2009年經(jīng)Jones團隊制定，旨在對COPD患者生活品質(zhì)進行評估，本次研究選擇由柴晶晶團隊〔11〕漢化的版本，該問卷一星期重測信度是0.81，Cronbach α系數(shù)是0.805，信效度佳。該問卷包括8個小條目：精力、睡眠、外出、運動、活動、胸悶、咳嗽、咳痰，滿分為40分，每個小條目在0～5分之間。最終得分與患者生活品質(zhì)成反比。

1.3 資料收集法

由呼吸內(nèi)科病房實習生作為調(diào)查員，以兩個月為周期輪轉(zhuǎn)1次。因此，調(diào)查員每兩個月就要在護理教研室接受一次30 min左右的系統(tǒng)培訓，研究者作為培訓講師。培訓內(nèi)容就是問卷信息填寫、講解，確保調(diào)查員全面掌握后上崗。調(diào)查員主要對患者入院時、出院當日、出院后3個月的諸多信息進行收集。但是調(diào)查員尚不知道患者的組別情況，進而實現(xiàn)盲法。患者入院時，研究人員要普及項目知識，患者知情同意后自愿參與研究。在患者住院前兩天內(nèi)，調(diào)查員要詳細測評患者的常規(guī)資料、COPD評估測試等內(nèi)容；在患者出院當日開展宣教活動，還要測評患者的COPD評估測試。叮囑患者出院3個月后來COPD門診進行復(fù)診。調(diào)查員在門診隨訪期間拿到患者膳食日記，重新測評患者的COPD評估測試。此次研究，患者在入院和出院當日，一共發(fā)放了63份調(diào)查問卷，回收率為100%；患者出院后3個月，一共發(fā)放了57份調(diào)查問卷，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 COPD患者血氣分析指標中低碳水化合物飲食的作用比較

干預(yù)結(jié)束后，比較兩組患者的PaCO2、PaO2和pH值，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者的SpO2和剩余堿比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

2.2 兩組COPD患者評估測試分數(shù)比較

入院時，兩組患者生活品質(zhì)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院當日和出院3個月后，兩組患者生活品質(zhì)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 COPD患者血氣分析指標中低碳水化合物飲食的作用比較

表4 兩組COPD患者評估測試分數(shù)比較(分，

3 討論

3.1 低碳水化合物能明顯優(yōu)化COPD患者血氣分析指標

此次研究表明，LCD能在很大程度上優(yōu)化患者的PaO2、PaCO2、pH值，這和曾婷等〔12〕的研究結(jié)果一致。高碳水化合物飲食能顯著增加患者體內(nèi)的CO2，加重患者的通氣壓力，降低活動機能。因此，應(yīng)有針對性增加脂肪類飲食，有效降低肺通氣壓力。有針對性增加亞油酸也能優(yōu)化患者氧合作用，減少機械通氣時長。傳統(tǒng)研究中以營養(yǎng)制劑為主，針對那些行機械通氣、需營養(yǎng)支持的患者實施LCD干預(yù)。此次研究在膳食科、營養(yǎng)科、護理科等的支持下，給患者制作了有效的LCD食譜，引導患者自行經(jīng)口進食，旨在掌握LCD在治療COPD患者中的可行性。本次研究結(jié)果和以往相關(guān)研究結(jié)果相符，在多科室合作下，患者自行經(jīng)口進食LCD，優(yōu)化了呼吸功能。因此，護士要引導患者降低碳水化合物攝入量，用蕎麥、黑米等粗糧代替加工甜品，通過魚肉、瓜果蔬菜補充蛋白質(zhì)和維生素，通過多樣性飲食來加快患者康復(fù)。

3.2 低碳水化合物飲食能有效提升COPD患者生活品質(zhì)

比較兩組患者不同時間點上的生活品質(zhì)發(fā)現(xiàn)，患者出院當日和院后3個月，研究組患者生活品質(zhì)明顯比對照組好，這與亓玉心等〔13〕的研究結(jié)論相符。實施LCD干預(yù)有利于提高COPD患者生活品質(zhì)。此次研究中，鼓勵和幫助患者及其照護者正確使用食物交換份法，并通過圖片、文字等載體記錄患者膳食日記。將院內(nèi)飲食干預(yù)延續(xù)到家庭，讓患者提高對飲食管理的重視度，并增強治療信心，提高血氣分析指標，改善生活品質(zhì)。因此，醫(yī)護工作人員要全程跟蹤關(guān)注患者居家飲食情況，引導患者樹立良好的飲食習慣，提升生活品質(zhì)。徐艷和丁惠珍〔14〕研究表示，COPD患者因為CO2潴留，引發(fā)高碳酸血癥、造成呼吸障礙，降低免疫力，加重了呼吸道感染概率，從而對生活品質(zhì)造成嚴重負面影響。此次研究實施LCD干預(yù)，降低了患者體內(nèi)的CO2潴留，緩解病情，有效改善患者的生活品質(zhì)，但研究結(jié)果還沒有實現(xiàn)預(yù)期目標，這與患者生活品質(zhì)變化需長時間累積息息相關(guān)。其次，這與生活品質(zhì)受諸多因素綜合影響有關(guān)，此次研究中尚沒有對院外混雜因素進行全面把控，可學習有關(guān)研究延續(xù)護理方案〔15〕。

此次研究由膳食科、營養(yǎng)科、護理部、醫(yī)療部共同合作完成對COPD患者的LCD干預(yù)。研究顯示，LCD能在很大程度上減少患者體內(nèi)的CO2潴留，提高體內(nèi)血氧濃度，提升生活品質(zhì)。但此次研究樣本數(shù)不足、實驗時間較短。后續(xù)應(yīng)采用更長的時間、更多的樣本進行更深入的研究，從而把握LCD對COPD患者的長期干預(yù)成效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突