唐燁 侯紅璽

1復旦大學附屬金山醫(yī)院腫瘤科,上海 201508；2復旦大學附屬金山醫(yī)院普外胸外科，上海 201508

通信作者：侯紅璽，Email:hhx18930819667@163.com

結腸癌是消化道常見惡性腫瘤，病變部位主要位于乙狀結腸與直腸交界處，40～50歲年齡組為其好發(fā)人群〔1-2〕。近年來，隨著人們生活習慣與飲食結構改變，結腸癌發(fā)病率有逐年上升趨勢〔3-4〕。該病早期臨床癥狀不顯著，中晚期可出現(xiàn)消化不良、腹脹、腹痛、黏液便等；隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、下肢水腫等癥狀。目前對于該病多采用手術治療，但是術前需禁飲禁食，容易導致術后低鉀血癥；麻醉藥品使用及器械對胃腸道牽拉，易影響腸道功能；術后患者因疼痛而吞咽大量氣體，及術后長時間臥床均易引發(fā)腸道功能紊亂〔5〕。相關研究發(fā)現(xiàn)，結腸癌患者術后腸道功能紊亂可引發(fā)一系列并發(fā)癥，進而對患者生活質量及預后造成影響〔6〕。優(yōu)質、高效的護理能促進患者術后胃腸蠕動、肛門通氣，提高患者對手術的耐受力，改善術后腹脹等不適〔7〕。因此，對于結腸癌患者采取手術治療的同時，還應該加強專業(yè)護理干預〔8〕。本研究對結腸癌術后患者采用活動干預及改進式綜合護理，旨在為結腸癌患者臨床護理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取復旦大學附屬金山醫(yī)院2019年7月至2020年9月收治的結腸癌手術患者98例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組，各49例。觀察組男29例，女20例，年齡40～65歲，平均(54.6±10.9)歲，腫瘤部位：左半結腸12例，右半結腸18例，乙狀結腸10例，橫結腸 9例；生活質量量表(GQOL-74)總分為(284.46±23.47)分。對照組男27例，女22例，年齡41～64歲，平均(55.8±11.5)歲，腫瘤部位：左半結腸13例，右半結腸17例，乙狀結腸11例，橫結腸8例；GQOL-74總分為(284.66±23.92)分。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①根據(jù)結腸癌診斷標準，明確診斷為結腸癌，均行結腸癌手術，且手術獲得成功；②年齡40～65歲；③臨床資料齊全；④患者家屬知情，且同意參與本次研究。排除標準：①患者伴有心臟、肝臟、腎臟等身體重要器官病變者；②有嚴重認知障礙或者精神病史，無法配合各項護理措施者。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)護理措施：①胃管維護。檢查減壓裝置是否安裝妥當及胃管是否固定良好，如發(fā)現(xiàn)引流管堵塞，應及時進行疏通，從而確保管道暢通。關注患者引流物，判斷機體水電解質是否平衡，評估胃腸功能，如發(fā)現(xiàn)異常，應及時匯報上級醫(yī)師。②尿管維護。注意觀察患者尿袋放置位置，確保尿管通暢，并對尿道口進行消毒，消毒次數(shù)為2次/d，從而減少感染。③并發(fā)癥處理。密切關注術后并發(fā)癥，如患者出現(xiàn)高尿酸血癥，可采取低流量吸氧干預。觀察組在對照組基礎上采用改進式綜合護理及活動干預。具體措施如下：①構建由科室主任護師、主管護師及責任護士組成的綜合改進護理活動小組，由主任護師擔任小組組長，并對小組成員針對相關改進式護理活動內容進行培訓。②了解患者身體狀況、病情及家庭情況等，依據(jù)患者個體情況制定針對性改進式護理管理表，為高效開展改進式護理活動做準備。向患者講解改進式護理的優(yōu)越性，提高其依從性與配合度。③心理護理：多數(shù)患者因術前緊張、術后傷口疼痛及留置導管的不適，或擔心不良預后等因素產(chǎn)生焦慮或煩躁等不良情緒。手術前后，護理者需耐心傾聽、體諒患者情緒，并向患者講解疾病、手術、術后并發(fā)癥及護理方式等相關知識，提升患者認知水平，同時對其講解成功案例以增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。④并發(fā)癥護理：感染、造瘺口漏及腸梗阻是結腸癌術后常見并發(fā)癥，術后采取積極護理措施對并發(fā)癥進行護理關系著患者結局，因此對并發(fā)癥的護理成為本次改進式護理關注點之一〔9〕。術后可協(xié)助患者采取半臥體位，從而利于盆腔及腹部滲液引流，降低感染率。責任護士還需密切觀察造瘺口是否有滲液、紅腫、炎癥反應及排尿排便情況。為防止稀便造成造瘺口感染，需將切口與造瘺口嚴格隔離。給每位造瘺口患者發(fā)放造瘺口護理手冊，使患者掌握造瘺口沖洗及更換造口袋等相關護理內容。⑤疼痛護理：幫助患者翻身、拍背等措施可降低傷口張力、緩解疼痛，對于疼痛嚴重患者可給予藥物治療。⑥飲食護理：術后采取有效飲食護理措施對患者胃腸功能恢復十分重要。責任護士需調查患者飲食習慣，了解其飲食現(xiàn)狀，根據(jù)調查結果對患者進行針對性飲食指導。責任護士還需對患者胃腸功能及營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，根據(jù)體重指數(shù)計算出每日所需營養(yǎng)總量，在上述各項臨床評估基礎上制定針對性營養(yǎng)計劃表，并依據(jù)該表內容對每例患者的膳食情況進行評定、考核。最后需對患者進行飲食指導，如術后1～2 d應進食流質食物，術后2～3 d進食半流質食物，術后1個月可進食易于消化的食物，每日可根據(jù)患者自身情況適當增加進餐次數(shù)，且忌生冷、辛辣食物。⑦腹部護理：術后，護理者可于每天早晚對患者進行腹部按摩，每次15 min，以促進胃腸道血供及胃腸蠕動。術后應及時向患者說明早期活動鍛煉的價值，以提高其接受度與配合度。術后6 h，可讓患者去掉枕頭保持平臥狀態(tài)；隨后幫助其轉為半臥位，并對其上肢進行適當被動運動。術后24 h,可讓患者下床活動，以刺激腸胃功能，消除腹脹，加快肛門排氣與排便。當患者病情穩(wěn)定后，在保護切口及妥善固定引流管的前提下，指導患者進行呼吸功能訓練與裸泵訓練，訓練時間與強度依據(jù)患者個體情況而定。

1.3 觀察指標及指標判定

(1)術后10 d，責任護士評估患者胃腸功能恢復指標，如進食時間、腸蠕動開始時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間等。(2)觀察并比較兩組患者術后1 w并發(fā)癥狀況，如尿路感染、腸梗阻、腸粘連等。(3)采用視覺模擬量表(VAS)評分，評估并比較兩組患者術后疼痛程度。分數(shù)與疼痛程度呈正比。輕度：疼痛程度不影響正常生活，疼痛評分為0～3分；中度：疼痛程度對患者日常生活造成一定影響，疼痛評分為4～6分；重度：疼痛程度嚴重影響患者日常生活，疼痛評分為7～10分。(4)采用生活質量量表(GQOL-74)評估并比較兩組患者術后生活質量。GQOL-74包含物質生活、社會功能、心理功能、軀體功能4個維度、共74個條目，各條目采用1～5分5級評分制度，各維度下條目得分之和為該維度總粗分。社會功能、心理功能、軀體功能計分范圍為20～100分，依據(jù)公式〔(維度總粗分-20)×100/80〕換算成0～100分范圍；物質生活維度總粗分為16～80分，依據(jù)公式〔(維度總粗分-16)×100÷64換算成0～100分范圍。得分與生活質量呈正比。該量表信度系數(shù)為0.84，效度KMO值為0.78，可有效評估患者生活質量。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術后胃腸功能恢復指標比較

手術后，觀察組腹脹改善時間、排氣時間、進食時間、流質飲食時間、腸蠕動開始時間及腸鳴音恢復時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后腸胃恢復指標比較

2.2 術后2 h、24 h及術后1 w兩組患者疼痛評分比較

球形檢驗結果顯示P<0.05,不符合Huynch-Feldt條件；經(jīng)進一步重復測量方差分析顯示，以時間因素為源和時間與組別交互作用為源的主體內效應比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；以組別為源的主體間效應比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)事后多重比較顯示，術后2 h、24 h及1 w，觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)；組內比較，觀察組與對照組術后各時點VAS評分比較差異均有統(tǒng)計學(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者護理前后GQOL-74評分比較

護理前，觀察組社會功能、軀體功能、物質生活、心理功能評分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。護理后，觀察組各指標評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。觀察組與對照組各指標評分均顯著高于護理前，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者疼痛評分比較(分，

表3 兩組患者護理前后GQOL-74評分比較(分，

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生惡心嘔吐1例、腸粘連1例、腸梗阻1例、尿儲留2例、尿路感染1例，對照組發(fā)生惡心嘔吐3例、腸粘連2例、腸膿腫2例、腸梗阻3例、吻合口漏2例、尿儲留5例、尿路感染3例、切口感染1例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為12.24%，顯著低于對照組的36.73%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.946，P<0.05)。

3 討論

目前，結腸癌根治術為該病首選治療方式〔10-11〕。但術前禁飲禁食，術中臟器暴露、腸道牽拉及使用麻醉藥物，術后手術應激反應等因素均不利于腸道功能恢復〔12-13〕。而感染、出血、吻合口瘺及腸梗阻等是結腸癌術后常見并發(fā)癥，不僅給患者造成身心不適，也嚴重影響手術預后效果。因此，對于結腸癌術后患者實施有效護理措施，對于改善胃腸功能、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率具有十分重要的意義〔14-15〕。

常規(guī)護理模式主要以遵循醫(yī)囑為護理工作中心，無法體現(xiàn)以患者為中心的現(xiàn)代護理理念。在護理工作中，護士無法發(fā)揮主觀能動性全面準確了解患者臨床癥狀與護理需求，因此，各項護理措施的開展缺乏個性化與針對性，影響護理效果。同時，常規(guī)護理模式側重于對疾病及癥狀進行護理，忽略了患者內在的心理需求，不僅影響患者配合度與依從性，也容易造成護患關系緊張。其次，傳統(tǒng)護理多采取扣分、排名、檢查等從上而下的質控方式，容易造成護士抵觸心理，不利于發(fā)揮工作積極性。本研究針對常規(guī)護理模式的不足之處，對結腸癌術后患者實施綜合改進式護理及活動干預，旨在為患者提供優(yōu)質、高效的護理服務，降低患者術后并發(fā)癥，改善胃腸功能，促進預后。

術后腸道功能恢復情況直接決定了手術效果，當腸道蠕動減弱時，不僅影響腸道通氣、排便功能，還影響腸道對營養(yǎng)物質吸收，嚴重者可能發(fā)生水、電解質失衡〔16-17〕，最終可能導致腸道感染。而優(yōu)質、專業(yè)的護理干預能降低交感神經(jīng)興奮，促進胃腸蠕動及胃腸道各種激素分泌，減少腹脹，提高患者對手術耐受、促進術后康復〔18〕。本研究結果顯示，護理后觀察組排氣時間、進食時間、流質飲食時間、腸蠕動開始時間及腸鳴音恢復時間均短于對照組，說明該護理方式可顯著改善患者胃腸功能。分析原因，術后觀察組注重對患者進行飲食護理與運動護理，而有效的飲食護理措施對術后胃腸功能恢復至關重要。護理前，先了解患者飲食習慣與飲食現(xiàn)狀，制定科學個性化飲食方案，并指導患者合理飲食，不僅避免生冷、辛辣等食物對胃腸造成刺激，也為患者術后胃腸功能恢復提供營養(yǎng)基礎。術后，患者因長時間臥床或傷口疼痛而大量吞咽氣體等因素均可加重胃腸功能損害，不利于腸胃功能恢復。因此，觀察組注重對患者進行運動護理，通過裸泵訓練、呼吸運動及早期下床活動及腹部按摩，可刺激胃腸功能，消除腹脹，加快肛門排氣與排便，從而有利于腸道功能恢復。

感染、吻合口瘺及腸梗阻等是結腸癌術后常見并發(fā)癥，如護理不當將可能給患者造成二次傷害。本研究結果顯示觀察組不良反應總發(fā)生率顯著低于對照組，表明改進式綜合護理及活動干預可降低結腸癌術后并發(fā)癥。分析原因，通過心理護理使患者了解并發(fā)癥的相關知識及護理方法，從而提高治療信心與配合度，從主觀能動性上降低并發(fā)癥的發(fā)生率。飲食護理為患者康復提供基本營養(yǎng)保障，也提高機體免疫力，增強抗感染能力，從而有利于降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。早期下床活動等運動護理可促進胃腸蠕動，加速排便與排氣等，不僅有利于胃腸功能恢復，也可降低腸黏連、腸根阻等腸道并發(fā)癥的發(fā)生率。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，最主要原因為，針對結腸癌術后常見并發(fā)癥，觀察組采取有效護理措施，如采取半臥體位，有利于腹腔、盆腔滲液流出，降低感染發(fā)生率，并且，護理中尤其注意對造瘺口紅腫、滲液、炎性反應情況進行觀察，從而降低吻合口瘺發(fā)生率。

本研究觀察組疼痛評分顯著低于對照組，各項康復指標與生活質量評分均優(yōu)于對照組。說明改進式綜合護理聯(lián)合活動干預可降低術后疼痛，提高患者生活質量。原因如下：術前護士積極對患者進行疼痛知識講解，并及時發(fā)現(xiàn)其焦慮、抑郁等不良情緒，給予開導疏通，極大提高患者對手術、疼痛及并發(fā)癥的理性認知，使之以積極心態(tài)面對疾病，從而增加機體內源性陣痛物質分泌，提高疼痛閾值；同時還采取為患者翻身、拍背等護理措施，降低傷口張力，緩解疼痛，必要時給予陣痛藥物，提高患者舒適度。上述改善患者胃腸功能、降低術后并發(fā)癥且緩解術后疼痛的護理措施均可促進患者良好預后，再輔以心理護理解除患者不良情緒，從而觀察組患者生活質量優(yōu)于對照組。

綜上所述，結腸癌手術患者采用改進式綜合護理及活動指導，能促進術后胃腸功能恢復，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，有效緩解術后疼痛，提高患者生活質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突