金秀芬

滕州市中心人民醫(yī)院血液透析室 277599

護理質量是醫(yī)院質量管理的重要部分，對護理質量進行評估是醫(yī)療的核心環(huán)節(jié)，護理中的敏感指標是安全性的關鍵點，護理敏感性指標的高低能夠客觀地反映護理的質量好壞〔1〕。隨著血液透析技術的不斷發(fā)展，在患者的護理工作中存在著許多不可控的風險因素〔2-3〕。目前，有關血液透析護理敏感指標方面的研究存在較大爭議，仍然沒有形成一套科學并且適合我國醫(yī)療環(huán)境的指標。本研究采用德爾菲(Delphi)法構建了一套血液透析護理敏感質量指標，為日后血液透析護理質量評估提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共計選取50名從事血液透析護理和護理管理等領域的醫(yī)學專家進行問卷調查。納入標準：①透析護理和護理管理等時間≥10年；②積極、客觀地對待本次研究；③在本次研究中能夠參與過程中兩輪問題的回答。

1.2 方法

1.2.1 成立課題小組 課題小組主要由10名從事血液透析護理和護理管理的醫(yī)務人員組成。小組成員根據本次研究目的設計專家咨詢表的征詢意見，并對結果進行統(tǒng)計分析。

1.2.2 文獻檢索 本研究相關指標檢索的數據庫包括EMbase、Ovid、Cochrane、PubMed、Elsevier、Medline、中國知網、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、維普以及萬方等數據庫。相應的檢索時間段為“2011年1月至2020年1月”。中文檢索關鍵詞包括“護理質量”“質量指標”“血液透析”等，英文檢索的管檢測包括：“nurse sensitive quality indicators”“nurse sensitive”“patient outcomes”“quality indicators”“National Database of Nursing Quality Indicators”等〔4〕。初次檢索獲得文獻總數為標準逐層篩選，最終納入的文獻為834。研究團隊小組成員依據最終的檢索結果制定血液透析護理專家初步草案護理敏感質量指標，并制作信函查詢問卷，為Delphi專家的實施提供保證。

1.2.3 查詢卷表設計 按照“護理敏感質量指標實用手冊(2016版)”和“血液透析系統(tǒng)疾病診療指南”等文獻內容，依據“可操作性”及“護理質量密切相關”原則，選擇具有“高度關注特異性”的護理敏感質量指標。課題小組成員依據以上文獻內容、原則和指標等，建立評估指標體系的理論框架，設立好相關項目的正常分類，同時進行修正方案的設計，最終形成護理敏感質量指標體系，作為血液透析護理敏感性指標的初步草案，并確定了函詢問卷〔5〕。所形成的函詢問卷包括三方面的內容：前言、正文和附表，其中前言是對本問卷的解釋說明，正文則為血液透析護理敏感性指標咨詢表，附表為參加調查問卷專家基本情況表〔6〕。函詢問卷的時間為2019年1～12月。每輪函詢時間為1個月。

1.2.4 問卷的發(fā)放與回收 在進行問卷發(fā)放時要以尊重專家為原則，根據專家的要求通過微信、郵件或當面發(fā)放均可，并請專家在規(guī)定時間內將問卷返回。研究小組成員及時對返回的問卷做好意見的匯總及數據整理。匯總篩選完成后進行第二輪的查詢問卷調查。

1.3 觀測指標及方法

1.3.1 專家組人員構成情況比較分析 統(tǒng)計分析專家組人員的年齡、文化程度、職稱、職務、血液科工作年限及工作性質，結果以〔n(%)〕進行描述。

1.3.2 專家權威程度對比分析〔7〕按照1.2方法向專家的發(fā)放問卷，統(tǒng)計問卷的發(fā)放與回收的情況，并對專家權威性(Cr)、判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)3個因素做出判斷，其中Cr=(Ca+Cs)/2。

1.3.3 兩輪專家意見協(xié)調程度〔8〕對各專家兩輪的一級指標、二級指標和三級指標的協(xié)調程度以KendallW值、χ2值、自由度及其顯著性檢驗結果(P值)進行表示。

1.3.4 一級、二級和三級指標專家問卷調查結果〔9〕綜合專家問卷調查結果，對各級指標的均數、標準差、CV和權重進行分析。Delphi法構建血液透析護理敏感質量指標的護理研究魚骨圖，見圖1。

圖1 Delphi法構建血液透析護理敏感質量指標的護理研究魚骨圖

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究中數據全部采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件(美國IBM公司)進行處理。專家意見的協(xié)調程度通過變異系數(CV)解釋。組間比較采用單因素方差分析或者重復測量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料采用〔n(%)〕表示，組間比較采用χ2分析。

2 結果

2.1 專家組人員構成情況比較

專家組成員共計50人。專家的年齡為30～65歲，其中本科16名、碩士21名和博士13名，分別占專家組成員總人數的32.00%、42.00%和26.00%；高級職稱成員9名，占函詢總人數的28.00%；在血液科的工作年限15年以上的成員占22.00%；臨床護理人員占88.00%。見表1。

2.2 專家權威程度比較

第一輪和第二輪專家權威程度中問卷的回收率均為100.00%，其中第一輪的Ca、Cs和Cr值分別為0.890、0.854和0.872，第二輪的Ca、Cs和Cr值則分別為0.947、0.880和0.914。兩輪專家權威程度和問卷發(fā)放回收之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩輪專家意見協(xié)調程度比較

兩輪專家意見中的各級指標協(xié)調系數均在0.500左右，通過協(xié)調系數對χ2檢驗表明差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明各專家對各級指標的分歧意見較小，相互之間的協(xié)調程度較高。見表3。

表1 專家組人員構成情況比較(n)

表2 專家權威程度對比分析

表3 兩輪專家意見協(xié)調程度

2.4 一級指標專家問卷調查結果

經過兩輪專家問卷調查后建立血液透析護理敏感質量指標，為了解其各指標表述是否清楚，選取50例血液透析患者進行預調查，同時收集患者對指標表述的意見，然后對不容易理解的指標做出二次修訂，最終確立了7個一級指標。見表4。

表4 一級指標專家問卷調查結果

2.5 二級指標專家問卷調查結果

經過兩輪專家問卷調查后建立血液透析護理敏感質量指標，為了解其各指標表述是否清楚，選取50例血液透析患者進行預調查，同時收集患者對指標表述的意見，然后對不容易理解的指標做出二次修訂，最終確立了15個二級指標。見表5。

表5 二級指標專家問卷調查結果

2.6 三級指標專家問卷調查結果

經過兩輪專家問卷調查后建立血液透析護理敏感質量指標，為了解其各指標表述是否清楚，選取50例血液透析患者進行預調查，同時收集患者對指標表述的意見，然后對不容易理解的指標做出二次修訂，最終確立了38個三級指標。見表6。

表6 三級指標專家問卷調查結果

3 討論

護理服務質量在滿足患者臨床治療需求、保證服務治療、樹立醫(yī)院的良好形象及提高患者的生存質量等方面起到了關鍵性的作用〔10-11〕。通過Delphi法構建血液透析護理敏感質量指標具有匿名性，不會對專家的判斷造成干擾，同時還可以根據專家的權威程度和協(xié)調程度對指標的重要性做出準確的判斷〔12〕。本研究調查專家50名，問卷回收率100.00%，表明本研究具有較高的關注價值。各級別指標的變異系數為0.000～0.178，且專家第一輪的Ca、Cs和Cr值分別為0.890、0.854和0.872，第二輪的Ca、Cs和Cr值分別為0.947、0.880和0.914，說明專家自身具有較為豐富的實踐基礎和理論知識，能夠保證質量指標選出的質量。經過兩輪專家調查問卷后，最終的變異系數符合質量指標的分析要求，進一步說明本研究專家意見的協(xié)調度和可信度均相對較高。

筆者分析認為，Delphi法作為一種經過多次臨床驗證且成熟的相關護理敏感質量指標篩選及確定的方法，該方法已經被廣泛應用于各種指標體系的建立中〔13〕。本研究結合血液透析工作的特點以及患者病情的特點等對第一輪調查問卷做出了編制，并對選中的專家進行了Delphi函詢〔14-15〕。由于Delphi函詢法能夠將醫(yī)學方面具有概念性的問題做出數值化，通過數值直接了解患者對服務質量的認可程度和評價，從而判斷護理質量的滿意度是否客觀〔16-18〕。另外，該方法的應用還能夠從護患雙方的角度來了解各自的感知差異，根據差異情況對關鍵問題做出改善〔19-20〕。

綜上所述，本研究通過Delphi法構建的血液透析護理敏感質量指標能夠為血壓透析中心的護理服務質量的評價及改進提供科學的參考依據。然而，由于調查問卷專家自身的主觀性對意見的判斷存在一定程度的影響，因此結果存也在一定的局限性，故該指標的建立還需在臨床實踐中做大樣本的調查，以提高可信度和可行性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突