孫海英 王婕 王曉丹

棗莊市中醫(yī)醫(yī)院兒科 277100

通信作者：王婕，Email：wangjie277500@163.com

兒科護理是護士以促進/維護患兒健康、減輕痛苦并提高生活質量為目標，運用自身專業(yè)技能/理論知識為患兒提供有效的保健服務，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分〔1〕。護理安全與護理不良事件是影響兒科護理質量的關鍵因子，其發(fā)生與護理人員核心能力、護理管理制度、醫(yī)療設備及患者自身管理意識等因素密切相關，加強醫(yī)院臨床工作護理安全管理對患兒獲得理想結局起到決定性作用〔2〕。兒科護士每日需面對年齡較小、溝通困難、病情復雜、自身血管細且好動的服務對象，因此臨床對兒科護士的?？萍夹g、觀察力、處理突發(fā)事件的反應能力需求更為嚴格〔3〕。相關研究表明，重視和發(fā)展兒科護士綜合能力，提高護理人員的自我成就與職業(yè)競爭力，是提高護士整體素養(yǎng)，確保護理質量水平的重要前提〔4〕。能力素質冰山模型是將個體素質分為基準性素質與鑒別性素質兩部分，以知識與技能、社會角色、自我形象以及個體特質和動機為切入點，充分運用冰山理論對護士的隱性素質或潛在素養(yǎng)進行挖掘，以提高護士核心能力以及臨床崗位勝任力〔5〕。本研究旨在探討基于能力素質冰山理論模型的培訓對兒科護士綜合能力、兒科護理不良事件以及培訓滿意度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取棗莊市中醫(yī)醫(yī)院2018～2020年兒科工作護士30名為研究對象，均為女性，其中護士16名、護師9名、主管護師4名、副主任護士1名；平均年齡(28.46±6.24)歲；文化程度：大專10名、本科及以上20名；工作年限≤5年16名，>5年14名。納入標準：注冊護士，從事兒科護理半年以上，無不良工作作風，研究期間均在兒科工作，自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：實習護士，進修護士，研究期間不在崗者，身體合并重大疾病者，個人檔案不齊者。

1.2 方法

1.2.1 成立教學研究小組 由護理管理者1名、主管護師1名、護士長3名等共同組成教學小組，組內成員均具有豐富專業(yè)理論知識和較強的語言溝通能力，且均統(tǒng)一參加專業(yè)培訓，了解相關概念及研究背景，對本次培訓方案與思路有充分的掌握。明確組內成員職責，其中護理管理者負責把控與指導全程實施計劃與效果評價，主管護師完善培訓內容的具體細節(jié)，護士長協(xié)助上級分配任務。最后通過共同查閱國內外文獻，收集有關能力素質冰山理論模型及護理安全管理的文獻資料，對兒科護理安全管理的理論知識、實踐經驗、評價指標等進行綜合性分析，明確思路并編寫研究方法，最后確定針對性教學方案，同時要求管理人員及時根據(jù)本院兒科護理不足現(xiàn)狀采取適當修訂與調整，以確保整體教學質量。

1.2.2 基于能力素質冰山理論模型的培訓方案

1.2.2.1 遴選和強化師資隊伍〔6〕將培訓師資分為臨床?？评碚撆c實踐帶教老師和質控指導老師，明確師資申報的基本要求后，由護理管理者進行集體資格審核、試講評定和確認，臨床?？茙熧Y由科室遴選與指定分配，嚴格制定臨床護理教師的選拔制度及標準，遴選標準為5年以上工齡、護師以上資格、護理技能精湛、理論知識過硬，且均經過嚴格的培訓和考核后才能承擔教學任務。

1.2.2.2 第一階段 (1)培訓目標：幫助護士角色定位、提升價值觀。(2)培訓方向：職業(yè)素養(yǎng)、自我控制。(3)培訓形式：臨床實踐。(4)培訓內容：①一對一帶教，新老護士加強交流，分享護理經驗及體會；②幫助護士進行個人職業(yè)規(guī)劃，找到護理職業(yè)生涯中的定位、目標和努力的途徑；③培訓老師幫助新護士確定社會角色，使其了解與接受護理職業(yè)的平凡和艱苦，看到護理事業(yè)中未開拓的領域，幫助確定職業(yè)發(fā)展方向；④幫助新護士調節(jié)心理壓力，預防和識別職業(yè)倦怠。

1.2.2.3 第二階段 (1)培訓目標：幫助護士強化自我認知。(2)培訓方向：自信心、自我形象。(3)培訓形式：集中講座、臨床實踐。(4)培訓內容：①講解自信心與自我形象的定義、構成要素、影響因素等理論知識；②放手將護理工作交給新護士，鼓勵護士多進行小兒靜脈穿刺，在穿刺時予以指正確導，穿刺成功后給予激勵性評價及表揚，穿刺失敗后指出失敗原因并給予鼓勵；③科室二次分配時合理提高新護士績效；鼓勵在職教育，提升教育背景；④鼓勵臨床加強體育鍛煉，如集體練習瑜伽、跳健身操、打羽毛球、籃球、參加醫(yī)院體育競賽等；⑤合理排班、合理制定崗位職責；⑥強化護士角色，加強職業(yè)道德、職業(yè)責任感的學習，建立堅定的職業(yè)信仰。

1.2.2.4 第三階段 (1)培訓目標：加強護士專業(yè)技能與品質。(2)培訓方向：有效溝通與宣教、責任心與素質、安全文化。(3)培訓形式：社會實踐、微信推送視頻教學、集中培訓、情景模擬、臨床實踐。(4)培訓內容：①回顧性學習和討論以往因責任心缺乏導致的不良事件，將安全隱患、護理問題、不規(guī)范操作記錄發(fā)至微信群；②微信推送體現(xiàn)優(yōu)秀人文素養(yǎng)的案例，觀看模范人物視頻；③鼓勵參加醫(yī)院以提升人文素質為主題的活動，如CMPS培訓等；④觀看溝通技巧的視頻資料，參與情景模擬(靜脈留置針穿刺、家屬溝通演練、醫(yī)護溝通演練)及角色互換演練；⑤制作簡單易懂、圖文并茂、方便閱讀的健康宣教宣傳單，制作霧化吸入流程圖粘貼于床欄；⑥學習“冰山安全理論”并依據(jù)理論分析不良事件個案中隱藏的不安全行為和狀態(tài)；⑦提高護患比例，合理排班制和張貼安全警示語及警示標識，制作藥物警示標識；⑧邀請相關人員參與安全知識學習，構建安全的系統(tǒng)。

1.2.2.5 第四階段 (1)培訓目標：激發(fā)護理動機，增強護士服務意識、提升專科理論與操作。(2)培訓方向：服務意識、工作態(tài)度、工作激情。(3)培訓形式：集中培訓、臨床實踐、情景演練。(4)培訓內容：①明確護理服務的概念；護患角色互換情景演練；②積極參加護理部組織的護士禮儀培訓和比賽；③如何使用規(guī)范、文明的言語和恰當?shù)闹w語言與患兒及家屬溝通；④學習積極心理學理論的相關知識，培養(yǎng)團隊精神；⑤明確護理服務的概念與重要性；⑥定期組織兒科?？评碚撆c操作培訓考核，對于考核結果一般或未合格的護士進行鼓勵，并需重新進行培訓和考核，以激發(fā)其在良性環(huán)境下學習的積極性，對于考核情況良好的護士可安排進入下一級的綜合能力培訓和考核，并給予物質或精神激勵和表揚。

1.3 觀察指標

①采用綜合能力評價問卷〔7〕對護士干預前后的綜合能力進行評分，該問卷涵蓋分析問題能力、對所學知識的理解與運用、各種信息組織能力、患者信息資料掌握能力、自主學習和主動獲取信息支技、理論知識與臨床實踐結合能力、臨床決策能力、護理計劃制定能力、教學滿意度等方面，共有9個條目，各條目采用1～6級評分法，“6分”表示十分贊同，“1分”表示不贊同，得分越高，表明本次教學效果與質量越好。②觀察比較護士培訓前后兒科護理中不良事件的發(fā)生情況。主要包含墜床、醫(yī)囑執(zhí)行遺漏、留置針壓傷、高滲藥物外滲、非計劃性拔管、給藥錯誤、標本采集錯誤等指標，護理不良事件發(fā)生率越低，則表明本次培訓效果越有效。③觀察比較護士干預前后的理論與技能操作成績，分別于培訓前后由培訓老師根據(jù)培訓內容組織理論知識與技能操作考核，各指標滿分為100分，得分越高表示護士學習效果越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 干預前后護士綜合能力得分比較

干預后護士綜合能力得分明顯優(yōu)于干預前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 干預前后護理不良事件發(fā)生情況比較

干預后護士護理不良事件發(fā)生情況顯著低于干預前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 干預前后護士理論與技能操作成績比較

干預后護士的理論成績、技能操作成績均顯著高于干預前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 干預前后護士綜合能力得分比較(n=30，分，

表2 干預前后護理不良事件發(fā)生情況比較(n)，〔n(%)〕

表3 干預前后護士理論與技能操作成績比較(分，

3 討論

兒童是有獨特生理特點的群體，在護理與治療過程中突發(fā)事件較多，風險問題具有多樣性和不可預測性特點〔8〕。且幼兒溝通能力與配合度較低，導致兒科護士較普通護士承擔更多的風險與壓力，因此對兒科醫(yī)療護理水平、兒童健康服務等方面提出了更高要求。既往臨床發(fā)現(xiàn)，兒科護士由于護理經驗與操作技術不熟練、心理承受力、應變能力與獨立思考能力不足等因素導致在臨床實踐操作過程中存在諸多困難與問題，不良事件風險較高〔9〕。因此護理人員是否具備職業(yè)化的價值觀、特質、道德、態(tài)度與專業(yè)知識和技能將直接影響到患兒的身心健康與治療結局。隨著醫(yī)學模式的轉變與護理服務需求的提高，高等護理教育的最終目標由傳授知識與技能轉變?yōu)樗茉炀哂信R床護理技能、評判性思維能力、信息處理能力、溝通能力及勝任力高的綜合護理人才〔10〕。臨床管理者不僅要重視兒科護士的安全管理、技能與意識的加強，更要加強對護士品德修養(yǎng)和深層次的人文精神的認知培訓，提升醫(yī)院安全文化氛圍和醫(yī)護人員安全文化認知，使其具備豐富的醫(yī)療知識、嫻熟的操作技能、正確的職業(yè)動機、良好的職業(yè)道德和積極的職業(yè)態(tài)度來保障患者安全〔11〕。

以往對于護理安全的管理主要集中于制度、體系、網(wǎng)絡、流程等，且教育模式重知識、輕人文，課程設置欠佳，缺失對自身素質與人文精神培養(yǎng)的教學目標，護士綜合能力始終有待提高〔12〕。能力素質冰山理論模型是研究個體自身能力素質的理論模型〔13〕，其認為，在護理工作中護理安全與工作效率與護士自身素質方面密切相關，在冰山理論中將個體的能力分為顯性和隱性兩種，顯性的包含個體所掌握的理論知識與技能，隱性的可分為個體自我形象、品質和動機、社會角色與素質等方面〔14〕。面對病情復雜、溝通能力與自我應對能力缺乏的兒童患者，該理論認為護士自身素質決定了其行為表現(xiàn)和應對方式，護士不僅需具備扎實的理論與技能基礎，還需擁有較強的責任心，良好的工作動機與護理成就感，與患兒建立有效溝通、共情交流與相互信任的關系，來增強護患間的配合度，降低護理隱患和風險〔13-16〕。

護理不良事件被定義為護理管理失誤所導致的非疾病性傷害，醫(yī)療流程、遺漏或醫(yī)護措施導致的高風險的醫(yī)療護理情形，可作為臨床服務質量、治療連續(xù)性與護理工作滿意度的預測性指標〔17-18〕。本研究通過角色互換的情景演練，護士更加注重從患兒和家長角度思考問題，使其掌握與患兒及家屬的溝通技巧，理解患兒和家長的感受，用過硬的技術、高度的責任心、豐富的愛心取得家長的信任和支持，提高其對溝通和評估的主動性、有效性，增強患兒治療的依從性，減少護理糾紛的發(fā)生，提高患者滿意度。同時通過對員工進行風險教育、風險管理及溝通技巧培訓來提升其對溝通、評估、管理的認知，要求護士做到工作程序化、標準化、規(guī)范化、科學化，防范不良事件的潛在風險，工作中規(guī)避不安全行為與不規(guī)范的護理操作，切實提高兒科護理人員的自身能力和素質來減少不良事件的發(fā)生。

本研究結果說明基于能力素質冰山理論模型的培訓能有效提高兒科護士的工作態(tài)度、信念和核心能力，增強護士理論與技能操作水平，降低護理不良事件的發(fā)生。

綜上所述，護理人員自身的能力和素質是護理工作的基礎，護理安全管理作為醫(yī)院護理管理的核心內容，通過對護理人員實施更科學的考核與培訓，確保護士具備較強、較全面的專業(yè)素質，掌握更有效的風險管理技能與溝通技巧，有效提高護理人員的綜合能力，降低護理不良隱患，促進臨床護理質量與醫(yī)療水平的提高。

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