王嘉莉，李愛莉*，翟亞楠，葉小鈞，劉 敏，張曉巖，高 倩

（1.中日友好醫(yī)院 心臟科，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 放射診斷科，北京 100029；3.中日友好醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100029）

纖維素性縱隔炎（fibrosing mediastinitis，F(xiàn)M）是一類少見的疾病，其特點是縱隔內(nèi)纖維組織增生，并壓迫縱隔內(nèi)血管（肺動脈、肺靜脈、上腔靜脈及胸主動脈等）、支氣管或食管等重要結(jié)構(gòu)，從而引起相應(yīng)臨床癥狀。長期肺動、靜脈受壓阻塞可繼發(fā)肺動脈高壓及肺源性心臟病，是導(dǎo)致FM 患者死亡的重要原因之一，因此早期診斷并評估其病情嚴(yán)重程度非常重要[1～4]。目前FM 診斷依據(jù)主要依靠影像學(xué)改變，即CT或MRI檢查提示縱隔增寬、肺門和氣管旁區(qū)域的淋巴結(jié)腫大、局限性纖維化伴鈣化，并對縱隔內(nèi)血管和氣道產(chǎn)生壓迫[3]。然而這些檢查雖可評價縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)改變，但對疾病所引起的心臟結(jié)構(gòu)及功能改變關(guān)注不夠，超聲心動圖檢查可通過無創(chuàng)性檢查，準(zhǔn)確測量心腔大小及功能，并對評價心臟血流動力學(xué)改變有重要價值。本研究回顧性分析34例FM 患者的臨床資料及超聲心動圖檢查，總結(jié)本病的臨床特點、引起的右心結(jié)構(gòu)功能改變及相應(yīng)的肺動脈壓力變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年9月～2020年8月于中日友好醫(yī)院經(jīng)支氣管鏡及增強(qiáng)CT或MRI檢查確診，同時行超聲心動圖檢查的34 例FM 患者，其中男5 例（14.7%），女29 例（85.3%）；年齡38～81 歲，平均67.7±8.5 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)資料（增強(qiáng)CT 或MRI）提示縱隔脂肪密度影消失，縱隔及肺門被不規(guī)則軟組織密度影所替代，伴或不伴縱隔淋巴結(jié)腫大及鈣化，軟組織包繞支氣管、肺動脈及肺靜脈起始部，繼發(fā)葉、段支氣管和肺血管不同程度的擴(kuò)張和/或狹窄[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②超聲心動圖采集圖像不標(biāo)準(zhǔn)或數(shù)據(jù)不完善；③支氣管鏡及臨床資料提示急性縱隔炎。

1.2 檢測方法

常規(guī)超聲心動圖檢查采用GE Vivid E9、GE Vivid E95 或Philips IE33 彩色多普勒超聲診斷儀，M5S 或S5-1 探頭，頻率1～5MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位或平臥位，平靜呼吸，同步記錄Ⅱ?qū)?lián)心電圖。分別于胸骨旁左室長軸切面、胸骨旁主動脈瓣短軸切面、心尖四腔切面、聚焦右室的心尖四腔切面等觀察心臟結(jié)構(gòu)及功能。二維超聲心動圖測量左心房前后徑（left atrium diameter，LA-ap）、舒張末期左心室內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、肺動脈主干內(nèi)徑（main pulmonary artery diameter，MPA）、右心房橫徑（right atrium transverse diameter，RA-t）、右心室基底橫徑（the basal parts of right ventricular diameter，RV-b）；M 型測量左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）；組織多普勒TVI 模式測量三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度S'；根據(jù)三尖瓣反流速度估測肺動脈收 縮 壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP），正常為10～30mmHg、輕度增高為31～49mmHg、肺動脈高壓≥50mmHg。心臟結(jié)構(gòu)及功能參數(shù)測量方法參照2016 版中國成年人超聲心動圖檢查測量指南[5]。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

2.1.1 病原學(xué)特征

共25例（73.5%）患者與結(jié)核感染相關(guān)，其中1例母親患有淋巴結(jié)結(jié)核，本人既往有淋巴結(jié)結(jié)核及結(jié)核性心包積液病史，胸部CT 提示肺結(jié)核，結(jié)核菌素γ 干擾素釋放試驗陽性，支氣管鏡檢提示上皮樣肉芽腫性炎，縱隔淋巴結(jié)活檢上皮樣肉芽腫性炎伴壞死及鈣化，見抗酸桿菌，抗酸染色陽性；9例既往有肺結(jié)核或淋巴結(jié)核病史，CT提示陳舊性病灶；10例雖無結(jié)核病史（其中1例子女患有肺結(jié)核），胸部CT 提示肺結(jié)核表現(xiàn)；1 例支氣管鏡可見不典型上皮樣肉芽腫，且結(jié)核菌素γ 干擾素釋放試驗+PPD 陽性；2 例結(jié)核菌素γ 干擾素釋放試驗+PPD 均陽性；1 例僅結(jié)核-SPOT 陽性；1 例父親有肺結(jié)核病史。此外，1 例患者有真菌感染，1例患有自身免疫性疾病。

2.1.2 臨床表現(xiàn)

表1 示，臨床表現(xiàn)主要癥狀依次為咳嗽、咳痰、氣短、喘息、胸悶、呼吸困難、咯血等。平均病程6.51±9.3年，其中29 例患者呈慢性起病，病程持續(xù)1～50年不等，進(jìn)行性加重遷延不愈；5例持續(xù)3～7個月，其中2例以“發(fā)熱”就診。

表1 FM患者的臨床特點 （n=34）

本組資料常見并發(fā)癥包括肺動脈高壓、慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭、心力衰竭；多例患者同時合并支氣管色素沉著纖維化，部分合并感染相關(guān)疾病，包括流感、氣管支氣管炎或肺部感染、阻塞性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、感染繼發(fā)大動脈炎等；部分患者存在肺動脈栓塞、肺梗死、肺不張、中葉綜合征等；少數(shù)患者出現(xiàn)胸腔積液、心包積液；此外，3 例有支氣管哮喘，2 例有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）。

31 例患者接受肺功能檢查，其中18 例（58.1%）出現(xiàn)不同程度阻塞性通氣功能障礙，8 例（25.8%）混合性通氣功能障礙，12 例（38.7%）彌散功能障礙，1 例（3.2%）小氣道功能損傷，3 例（9.7%）肺功能正常。

2.1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

34 例均行胸部增強(qiáng)CT、肺動脈CT 血管造影（CTPA）及MRI 檢查，8 例患者行肺通氣（V）/灌注（Q）SPECT顯像，具體結(jié)果見表2。

2.1.4 氣管鏡及病理檢查結(jié)果（表2）

表2 FM患者的檢查結(jié)果

27 例患者接受支氣管鏡檢查，支氣管黏膜廣泛色素沉著21 例（77.7%），雙側(cè)20 例、單側(cè)1 例；支氣管黏膜出血、慢性炎癥改變、雙側(cè)管腔扭曲狹窄21 例，單側(cè)1 例；8 例（29.6%）完全閉塞，雙側(cè)4例，右肺中葉3例，右肺下葉背段1例。

病理檢查結(jié)果提示支氣管慢性非特異性炎癥，其中8 例出現(xiàn)纖維素性滲出物，纖維結(jié)締組織增生，淋巴細(xì)胞聚集，并可見碳末沉積；1 例不典型上皮樣肉芽腫；此外，1 例間質(zhì)較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，考慮哮喘所致；1 例提示鱗狀上皮化生，1例縱隔淋巴結(jié)小團(tuán)癌細(xì)胞。

2.2 心臟結(jié)構(gòu)及血流變化

2.2.1 超聲心動圖表現(xiàn)（表3）

表3 34例FM患者的超聲心動圖表現(xiàn)

34 例患者均接受經(jīng)胸超聲心動圖檢查，肺動脈主干及/或分支增寬13 例（38.2%），其中合并右肺動脈起始段增寬6例（17.6%），左肺動脈起始段增寬3 例（8.8%），雙側(cè)肺動脈起始段狹窄1 例（2.9%）。1 例（2.9%）患者經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲心動圖（圖1，見封二）均提示肺靜脈左房入口處狹窄，局部血流速度增快，并進(jìn)一步行CTPA 證實雙側(cè)肺靜脈狹窄或閉塞。右房增大3 例（8.8%），右室增大（絕對值和/或右室橫徑與左室比值增大）8例（23.5%），右室流出道增寬2 例（5.9%），右室壁增厚2例（5.9%）。

圖1 纖維素性縱隔炎（FM）患者（男，38歲）超聲心動圖

9 例（26.5%）患者未探及明確三尖瓣反流信號，結(jié)合其他超聲征象綜合評估肺動脈高壓低度可能性。25 例（73.5%）患者存在不同程度三尖瓣反流，其中23例僅表現(xiàn)為輕度反流，2例可見中度反流，本組資料中未發(fā)現(xiàn)重度反流患者。根據(jù)三尖瓣反流頻譜估測肺動脈收縮壓為10～115mmHg，其中14 例（41.2%）正常，9 例（26.5%）輕度增高，11例（32.4%）診斷為肺動脈高壓。

2.2.2 超聲心動圖參數(shù)與右心導(dǎo)管及肺動脈造影檢查的對照分析

表4 示，共10 例行右心導(dǎo)管檢查，其中6 例（60%）測量平均肺動脈壓（mPAP）≥25mmHg，這6例患者超聲心動圖均可見三尖瓣輕度反流，且肺動脈收縮壓≥50mmHg。共有7 例行肺動脈造影，均提示肺動脈不同程度狹窄至閉塞（100%），3 例（42.9%）提示肺靜脈狹窄或不顯影，這些患者中3例超聲心動圖提示肺動脈增寬。

表4 右心導(dǎo)管及肺動脈造影檢查結(jié)果

3 討論

FM是一種罕見的、以縱隔炎癥和“過度”纖維化反應(yīng)為特征的異常狀態(tài)[1～3]。病理生理機(jī)制尚未完全明確，根據(jù)病因通常分為特發(fā)性與繼發(fā)性，特發(fā)性可能與免疫球蛋白G4（IgG4）疾病相關(guān)，繼發(fā)性可能伴隨于感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病和結(jié)節(jié)病，也可能繼發(fā)于縱隔放射性治療或藥物治療后[2，4，6]。

3.1 FM的臨床特點

本組資料顯示老年女性更易患本?。?9 例，85.3%），部分患者（12例，約35.3%）可以追蹤到吸煙史、粉塵、燃料、羊毛、織物等職業(yè)暴露史，或豢養(yǎng)鳥類、犬類寵物史。在國外發(fā)生莢膜組織胞漿菌感染多見，而國內(nèi)結(jié)核感染可能性大，其他少見病因是真菌感染，如曲霉菌感染、毛霉菌感染、芽生菌感染和隱球菌病[1，4，7]。本組研究資料顯示與結(jié)核感染相關(guān)者25例（73.5%），1例為真菌感染。

臨床表現(xiàn)多慢性起病，通常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短、喘息、胸悶、呼吸困難等，少數(shù)以咯血、心悸、肺部陰影等就診?？梢虿《净蚣?xì)菌性肺部感染誘發(fā)或加重癥狀，也可與其他呼吸系統(tǒng)疾病同時存在，如合并肺梗死、肺不張、支氣管哮喘、OSAS等，多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的阻塞性通氣功能障礙，嚴(yán)重者可引起心肺功能衰竭。

本病與支氣管色素沉著纖維化病因相同，常同時存在，本組資料通過氣管鏡下取組織標(biāo)本進(jìn)行病理活檢，最終診斷支氣管色素沉著纖維化共8 例（23.5%），因此推斷兩者可能是同一疾病實體或臨床綜合征的不同部位的病變表現(xiàn)。也有學(xué)者認(rèn)為，支氣管色素沉著纖維化也可能是彌漫性FM的表現(xiàn)之一[8]。

本組資料V/Q 顯像均不同程度顯示血流灌注減低，且絕大部分提示且肺灌注受損多于肺通氣受損，局部呈“不匹配”，類似“肺栓塞”表現(xiàn)，因此需要結(jié)合其他臨床及影像學(xué)資料仔細(xì)甄別。部分學(xué)者認(rèn)為本病的影像學(xué)表現(xiàn)更容易被誤診為肺栓塞或肺癌[9～11]。本組資料提示極少數(shù)FM 患者可同時存在肺動脈原位血栓而導(dǎo)致肺栓塞。另有2例確診FM 的患者病理結(jié)果分別提示支氣管鱗狀上皮化生和淋巴組織的小團(tuán)癌細(xì)胞，因此有理由認(rèn)為本病亦可與支氣管或淋巴組織的癌性病變共存，需要結(jié)合其他臨床資料綜合判斷。

3.2 超聲心動圖對FM的評估價值

由于纖維組織包繞肺靜脈、肺動脈，使其長期受壓變窄或阻塞，可繼發(fā)第五類肺動脈高壓及肺源性心臟病，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一，嚴(yán)重影響預(yù)后。超聲心動圖作為一種簡單、便捷、準(zhǔn)確的檢查方法，可以同時探查到心臟血管結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)的變化，對臨床治療及判斷預(yù)后尤為重要。通過心腔定量測量評價右心形態(tài)學(xué)改變，并通過無創(chuàng)的方法估測肺動脈壓力，這些均優(yōu)于單獨的右心導(dǎo)管檢查、CT 等影像學(xué)檢查及氣管鏡檢查，不但降低了操作風(fēng)險，亦節(jié)省了醫(yī)療成本。本組資料中超聲心動圖檢查顯示部分患者可出現(xiàn)肺動脈及分支增寬（繼發(fā)性）或狹窄，右房和/或右室增大、右室流出道增寬、右室壁增厚等解剖學(xué)改變。多數(shù)患者（23 例，67.6%）三尖瓣收縮期可見以輕度為主的反流信號，超過一半患者（20 例，58.8%）出現(xiàn)不同程度的肺動脈壓力升高。在接受右心導(dǎo)管檢查而確診為肺動脈高壓（肺動脈平均壓≥25mmHg）的患者中，超聲心動圖測定肺動脈收縮壓均提示肺動脈高壓。

此外，本組資料也顯示了對于肺動脈造影提示肺動脈增寬或狹窄的患者，超聲心動圖的敏感性和特異性不如CT。當(dāng)發(fā)現(xiàn)特異性超聲征象，尤其是肺靜脈入口處增寬或狹窄時可提示一些診斷線索（見圖1，封二），并結(jié)合臨床資料高度可疑FM時，建議進(jìn)一步行CTPA等檢查明確。