楊云，張鴻悅，章耀華，劉曉磊，解煥鑫，李強(qiáng)，李佳，楊華清

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨科一康復(fù)中心，北京市 100144

0 引言

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征(femoroacetabular impinge‐ment,FAI)是中青年人常見的髖關(guān)節(jié)疾病[1]，多由于髖臼或股骨頭形態(tài)異常，加之關(guān)節(jié)反復(fù)劇烈運(yùn)動磨損，造成髖臼與股骨持續(xù)性異常接觸和髖關(guān)節(jié)生物力線不良，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟組織發(fā)生不可逆損傷[2-5]。臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、僵硬，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動時出現(xiàn)彈響，尤其是在進(jìn)行屈曲、內(nèi)收及內(nèi)旋時，患者會出現(xiàn)卡住鎖定及疼痛加劇的感覺，查體髖關(guān)節(jié)撞擊實(shí)驗(yàn)陽性[6-9]。FAI 患者髖關(guān)節(jié)周圍肌群肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動存在異常，可能是造成疼痛的原因之一[10-11]。神經(jīng)肌肉訓(xùn)練(neuromuscular training,NMT)是較好的肌肉協(xié)調(diào)性訓(xùn)練[12-13]。本文觀察NMT 對FAI 患者疼痛及功能的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年1 月至2021 年11 月在北京康復(fù)醫(yī)院行保守治療的FAI患者共27例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]：髖關(guān)節(jié)或腹股溝周圍疼痛；髖關(guān)節(jié)撞擊實(shí)驗(yàn)陽性；X 線或CT 提示股骨近端或髖臼解剖形態(tài)異常，包括頭頸交界處出現(xiàn)異常骨性突起、髖臼邊緣輕度增生改變，或髖臼前后壁有異常影像學(xué)表現(xiàn)；MRI提示髖關(guān)節(jié)軟骨損傷，髖臼盂唇損傷等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜65 歲；②符合保守治療標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往髖部外傷史或手術(shù)史；②α 角＞60°；③伴髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、髖臼發(fā)育不良等其他髖關(guān)節(jié)疾病。

隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=13)和觀察組(n=14)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(No.2017bkkyLW002)。所有受試者簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均行常規(guī)康復(fù)治療，包括髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練和物理因子治療。肌肉力量訓(xùn)練采用漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練[15]：患者立位，膝關(guān)節(jié)加沙袋負(fù)重，行髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、后伸等各方向運(yùn)動，每個方向10組，每次5 組，每天3 次，每周3 d，共8 周；每周逐漸增加沙袋重量。物理因子治療采用溫?zé)岽懦滩ㄖ委煛?/p>

觀察組在此基礎(chǔ)上增加NMT[16]。①雙腿下蹲：患者直立，雙腳與肩同寬，彈力帶置于膝關(guān)節(jié)上方10 cm，屈膝30°～45°，膝蓋不超過腳尖，膝關(guān)節(jié)盡量向外抵抗彈力帶，維持30 s，休息10 s，每次5組。②單腿下蹲：患者健側(cè)下肢抬起，患側(cè)腿支撐站立于平衡墊，直立，患側(cè)屈膝15°～30°，膝蓋不超過腳尖，雙臂可展開以保持身體平衡，維持15 s，休息5 s，每次5 組。③弓箭步下蹲：患者直立，雙腳與肩同寬，患側(cè)向前邁步，屈膝90°，軀干與地面垂直，維持30 s，休息10 s。三組動作均每天3次，每周3 d，共8周。

1.3 評估方法

分別于治療前后，評定患者疼痛程度、肌肉力量、平衡功能和髖關(guān)節(jié)功能。

1.3.1 疼痛

采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)進(jìn)行疼痛程度評估。0 分為無痛，10 分為疼痛無法忍受，分值越高疼痛癥狀越重[17]。

1.3.2 肌肉力量

采用Biodex System-4 型等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)(美國BIODEX 公司)測試髖關(guān)節(jié)屈伸峰力矩(peak torque,PT)。等速模式，方向?yàn)榍吧煺?，角速?0°/s。每組測3次，取最大值。PT越大表明肌肉力量越好[18]。

1.3.3 平衡功能

采用Y 平衡測試(Y-balance test,YBT)評估患者動態(tài)平衡功能。根據(jù)患者下肢長度及患者在測試儀上健側(cè)腿能達(dá)到的前、后內(nèi)和后外方最遠(yuǎn)距離計算評分。下肢長度為髂前上棘到同側(cè)足內(nèi)踝中點(diǎn)的距離。3 個方向測試評分為最遠(yuǎn)距離/下肢長×100%，YBT 綜合分為3個方向測試成績的平均值[19]。

1.3.4 髖關(guān)節(jié)功能

采用簡化國際髖關(guān)節(jié)評分(simplified International Hip Outcome Tool,iHOT-12)評估髖關(guān)節(jié)功能，共12項(xiàng)，7項(xiàng)關(guān)于疼痛和功能的自我評價，5項(xiàng)關(guān)于精神和心理的自我評價，各項(xiàng)以百分制計分，平均值為最終評分，分值越高功能越好[20]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組VAS 評分、髖關(guān)節(jié)屈伸PT、YBT評分和iHOT-12 評分均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，觀察組VAS 評分、髖關(guān)節(jié)屈伸PT、YBT 評分和iHOT-12 評分均較治療前改善(P＜0.05)，對照組VAS評分、髖關(guān)節(jié)屈伸PT 較治療前明顯改善(P＜0.01)；觀察組VAS評分、髖關(guān)節(jié)屈伸PT、YBT評分和iHOT-12評分均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1～表5。

表1 兩組治療前后VAS評分比較

表2 兩組治療前后屈髖PT比較 單位：N·m

表3 兩組治療前后伸髖PT比較 單位：N·m

表4 兩組治療前后YBT評分比較

表5 兩組治療前后iHOT-12評分比較

3 討論

FAI 是由于股骨和髖臼解剖異常，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)運(yùn)動時異常接觸和機(jī)械力作用于關(guān)節(jié)，長時間磨損損傷關(guān)節(jié)軟組織引起疼痛等癥狀[21]。診斷FAI 應(yīng)滿足以下要素：股骨和髖臼形態(tài)異常，異常結(jié)構(gòu)加上劇烈運(yùn)動導(dǎo)致不正常的接觸和碰撞，重復(fù)運(yùn)動導(dǎo)致持續(xù)磨損，造成軟組織損傷[22-23]?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為無外傷史的隱匿性和偶發(fā)性輕度慢性疼痛和功能障礙，疼痛主要部位是髖關(guān)節(jié)或腹股溝的特定位置，長時間坐位和站位都會加劇疼痛[24]。此外，由于疼痛，患者關(guān)節(jié)活動度受限，功能水平下降[25]。FAI 患者可能出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)周圍肌群肌力下降，以髖內(nèi)收肌較為顯著，髖外展肌等長收縮力量也會受到影響，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)肌群協(xié)調(diào)性下降，影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，患者動態(tài)平衡能力下降[26]。FAI 患者的神經(jīng)肌肉控制能力也存在一定異常[27]。髖臼盂唇中存在大量本體感受器，反復(fù)磨損導(dǎo)致感覺神經(jīng)末梢損傷，影響髖關(guān)節(jié)本體感覺輸入，造成神經(jīng)肌肉控制能力降低[28]。Lamontagne 等[29]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AI 患者髖部深層肌肉在下蹲時激活模式異常，主要表現(xiàn)為閉孔內(nèi)肌激活，這是一種保護(hù)策略，以穩(wěn)定關(guān)節(jié)，減少髖關(guān)節(jié)撞擊時的疼痛。髖深部肌肉中的縫匠肌更早激活，闊肌膜張肌激活基線值和峰值差異較大，這些肌肉激活模式的改變可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)各方向受力不均，造成髖臼盂唇反復(fù)磨損[30]。

本研究顯示，NMT可有效改善FAI患者的平衡功能和髖關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛。

NMT 改善神經(jīng)肌肉控制能力達(dá)到提高關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性的目的。訓(xùn)練內(nèi)容不局限于單個肌肉的力量訓(xùn)練，而是強(qiáng)調(diào)運(yùn)動過程的整體性，包括本體感覺訓(xùn)練、運(yùn)動控制訓(xùn)練、運(yùn)動模式訓(xùn)練等綜合性訓(xùn)練。

本體感覺的刺激增強(qiáng)以及肌肉協(xié)同作用均能激活大腦皮層[31]。本體感覺訓(xùn)練可以提高本體感受器和中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控能力，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肢體運(yùn)動控制能力，從而增強(qiáng)姿勢控制能力[32]。

運(yùn)動控制訓(xùn)練可以改善深層肌肉協(xié)調(diào)能力和肌肉力量不平衡等情況。對FAI 患者進(jìn)行運(yùn)動控制訓(xùn)練5周，結(jié)果顯示，髂腰肌和臀中肌等髖部肌肉肌力增加50%，功能評分提高，疼痛明顯改善[33]。其他研究也證實(shí)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動控制訓(xùn)練可以有效增加髂腰肌、縫匠肌和臀中肌的橫截面積[34]。這些都是維持髖關(guān)節(jié)和骨盆穩(wěn)定性，在功能性負(fù)重體位下維持髖關(guān)節(jié)正常功能的重要肌肉，髂腰肌的肌腹和肌腱對維持股骨頭在髖臼中的穩(wěn)定性具有重要作用；運(yùn)動控制訓(xùn)練不僅可以增強(qiáng)這些肌肉的力量，還可以通過協(xié)調(diào)肌肉，提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少撞擊帶來的損傷。部分訓(xùn)練還需健側(cè)肢體參與，充分利用雙側(cè)遷移效應(yīng)增強(qiáng)患側(cè)肢體的運(yùn)動控制能力[35]。

運(yùn)動模式訓(xùn)練可以有效調(diào)整肢體生物力線，減輕髖關(guān)節(jié)承受的壓力，緩解髖部疼痛。在訓(xùn)練過程中，需根據(jù)患者的下肢力線特點(diǎn)設(shè)計特定任務(wù)。Wilson等[36]利用三維運(yùn)動分析系統(tǒng)對患者運(yùn)動模式進(jìn)行干預(yù)后，骨盆前傾得到明顯改善，右側(cè)和左側(cè)軀干和骨盆同步百分比分別下降17%和16%，髖關(guān)節(jié)功能評分提高25%。Mottram 等[37]對1 例持續(xù)左側(cè)前髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后4年的FAI患者進(jìn)行NMT 16周后，觀察到臀部和腹股溝結(jié)果評分、被動和主動髖關(guān)節(jié)屈曲活動度均得到很大改善；骨盆運(yùn)動改變，闊筋膜張肌和股直肌激活提前，骨盆前傾改善。

總之，NMT 可以有效緩解FAI 患者的疼痛癥狀，增加髖關(guān)節(jié)肌肉力量及協(xié)調(diào)能力，提高髖關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定性及功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。