張琦，梁媛，張冉，王志為，季長(zhǎng)高

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京市 100020

0 引言

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是目前治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。近20%的TKA 患者對(duì)手術(shù)不滿(mǎn)意[2-3]，很多學(xué)者將其歸因于目前采用的對(duì)線技術(shù)——機(jī)械對(duì)線(mechanical alignment,MA)[4-5]，這種對(duì)線技術(shù)沒(méi)有充分尊重患者膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)個(gè)體差異[6]。在此背景下，一種致力于恢復(fù)患者原生膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)的對(duì)線技術(shù)——運(yùn)動(dòng)學(xué)對(duì)線(kinematics alignment,KA)技術(shù)得以發(fā)展[7-10]。本研究比較MA和KA對(duì)TKA患者術(shù)后各項(xiàng)康復(fù)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年6 月至2021 年10 月，北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科收治的單側(cè)初次TKA 患者200 例，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者膝關(guān)節(jié)疼痛與放射影像學(xué)病變相關(guān)，Kellgren-Lawrence(K-L)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①炎性關(guān)節(jié)炎；②既往膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或韌帶損傷史；③膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形＞30°；④膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(range of motion,ROM)＜90°；⑤膝關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形；⑥膝關(guān)節(jié)單間室置換或初次手術(shù)使用限制性假體；⑦言語(yǔ)表達(dá)或溝通障礙。

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2020-S-173)。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書(shū)。

隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為MA組(n=100)和KA組(n=100)。術(shù)后3 個(gè)月，MA 組4 例失訪，其中3 例失去聯(lián)系，1 例于術(shù)后2 個(gè)月發(fā)作腦血栓形成，外院住院；KA 組2 例失訪，其中1 例失去聯(lián)系，1 例回老家不能來(lái)京。最終MA 組96 例、KA 組98 例進(jìn)入統(tǒng)計(jì)。兩組一般資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 健康宣教

術(shù)前1 d，對(duì)所有擬行TKA 的患者進(jìn)行基于多媒體影片的術(shù)前教育，主要內(nèi)容包括圍手術(shù)期各種康復(fù)訓(xùn)練方法，包括踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)、直腿抬高鍛煉、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲功能訓(xùn)練、被動(dòng)屈曲練習(xí)的配合、術(shù)后下床方法、正確使用助行器、病房活動(dòng)輔助設(shè)施的介紹和使用、如廁注意事項(xiàng)、避免摔倒的措施等。所有患者發(fā)放膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期和術(shù)后康復(fù)鍛煉手冊(cè)，便于患者出院后家庭康復(fù)時(shí)參考。

1.2.2 手術(shù)方法

兩組均采用股骨側(cè)髓內(nèi)定位、脛骨側(cè)髓外定位冠狀面切骨。MA 組股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端垂直于各自機(jī)械軸線切骨；KA 組參照原生股骨和脛骨關(guān)節(jié)線切骨。MA 組采用測(cè)量截骨技術(shù)確定股骨旋轉(zhuǎn)對(duì)線；KA 組平行于股骨后髁0°旋轉(zhuǎn)對(duì)線。MA 組采用后交叉韌帶止點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3確定脛骨旋轉(zhuǎn)對(duì)線；KA 組參考外側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面前后軸確定脛骨旋轉(zhuǎn)對(duì)線[12]。

兩組嚴(yán)格控制干擾因素，包括術(shù)前各項(xiàng)護(hù)理準(zhǔn)備工作、血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防性抗生素使用、止血帶使用、手術(shù)切口和入路、傳統(tǒng)手動(dòng)對(duì)線器械(經(jīng)改良后能同時(shí)用于MA 和KA[13])、術(shù)中單側(cè)隱神經(jīng)阻滯、術(shù)中混合鎮(zhèn)痛液關(guān)節(jié)周?chē)M織注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用氨甲環(huán)酸、不留置引流管、低分子肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞癥、術(shù)后靜脈應(yīng)用非甾體抗炎藥2 d 等，兩組間均無(wú)差別。

手術(shù)由同一名熟練掌握MA 和KA 技術(shù)的高年資醫(yī)生完成，關(guān)節(jié)假體采用Gemini MK-Ⅱ后交叉韌帶保留型假體(德國(guó)LINK公司)。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后當(dāng)天，患者仰臥，患肢抬高10°～15°，小腿下墊軟枕。下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)。踝泵運(yùn)動(dòng)：囑患者最大程度背伸踝關(guān)節(jié)，持續(xù)1 s；最大程度跖屈踝關(guān)節(jié)，持續(xù)1 s，交替10～15 次為1 組，每小時(shí)練習(xí)4～5 組。股四頭肌等長(zhǎng)收縮：將軟枕置于踝關(guān)節(jié)后方或不墊軟枕，囑患者膝關(guān)節(jié)盡可能主動(dòng)伸直，繃緊大腿前側(cè)肌肉并持續(xù)5 s，通過(guò)股前觸診確認(rèn)股四頭肌收縮的有效性，隨后放松5～10 s，交替10～20 次為1 組，每天練習(xí)3～4組。

術(shù)后第1 天，繼續(xù)以上訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練。當(dāng)患者第一次主動(dòng)抗重力直腿抬高達(dá)30°時(shí)，記錄當(dāng)時(shí)距離術(shù)后回到病區(qū)的時(shí)間(h)。對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)不能完全伸直的患者，采用踝關(guān)節(jié)下墊軟枕、主動(dòng)伸直訓(xùn)練的方法，不采用被動(dòng)手法壓迫，避免出現(xiàn)不能耐受的疼痛。鼓勵(lì)患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲1 次，直到最大可耐受程度，足跟在床面滑動(dòng)，不離開(kāi)床面。測(cè)量尺測(cè)量主動(dòng)屈曲角度。鼓勵(lì)患者下地，但需綜合判斷患者的肌力和協(xié)調(diào)能力，床旁指導(dǎo)下地站立和使用輔具，避免摔倒；如果患者能自主下地并站穩(wěn)，記錄距離術(shù)后回到病區(qū)的時(shí)間(h)。

術(shù)后第2 天，繼續(xù)以上訓(xùn)練，對(duì)恢復(fù)較慢的患者繼續(xù)記錄直腿抬高或下地時(shí)間。指導(dǎo)正確使用助行器，患者在體力允許范圍內(nèi)行走。測(cè)量膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度，如主動(dòng)屈曲不能達(dá)到90°，輕柔手法輔助膝關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90°。

術(shù)后第3 天，繼續(xù)以上訓(xùn)練，測(cè)量膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度，如不能超過(guò)90°，手法輔助屈曲超過(guò)90°。對(duì)于術(shù)后3 d 膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度＜90°、主動(dòng)直腿抬高＞30°，輔具下行走＜50 m的患者，預(yù)約門(mén)診康復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步訓(xùn)練。記錄患者出院后的去向：家庭康復(fù)或康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)。

除上述康復(fù)措施以外，每天觀察傷口敷料情況、肢體腫脹、淤血情況、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)是否正常等。所有患者術(shù)后均不使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)。

1.2.4 門(mén)診隨訪

患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年門(mén)診隨訪，內(nèi)容包括傷口愈合情況、膝關(guān)節(jié)腫脹情況、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月記錄患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度，術(shù)后3個(gè)月門(mén)診或電話隨訪KSS和VAS評(píng)分。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月KSS 評(píng)分，術(shù)前行走、術(shù)后3 d 膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲訓(xùn)練和術(shù)后3 個(gè)月VAS，首次下地時(shí)間、首次主動(dòng)直腿抬高＞30°時(shí)間，術(shù)前，術(shù)后1 d、2 d、3 d、1個(gè)月和3個(gè)月患側(cè)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度，如門(mén)診隨診超過(guò)3 個(gè)月，則記錄最大屈曲角度[14]。記錄術(shù)后阿片類(lèi)或類(lèi)阿片類(lèi)藥物使用情況、住院期間手術(shù)并發(fā)癥或內(nèi)科并發(fā)癥，以及患者出院后去向(家庭康復(fù)或醫(yī)聯(lián)體康復(fù)機(jī)構(gòu))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料的比較采用一般線性模型的單變量方差分析；不符合正態(tài)分布，以M(QR)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為術(shù)后1 年，術(shù)后隨訪時(shí)間中位數(shù)8.7(2.1)個(gè)月。

2.1 疼痛

兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

MA 組5 例、KA 組3 例術(shù)后3 d 內(nèi)使用過(guò)阿片類(lèi)(嗎啡或鹽酸哌替啶)或類(lèi)阿片類(lèi)(鹽酸曲馬多)藥物鎮(zhèn)痛，兩組間無(wú)顯著性差異(χ2=0.565,P=0.452)。

2.2 膝關(guān)節(jié)恢復(fù)

兩組首次下地時(shí)間、首次主動(dòng)直腿抬高＞30°時(shí)間和術(shù)后3 個(gè)月KSS 均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。MA 組術(shù)后需要預(yù)約康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步功能康復(fù)的人數(shù)多于KA組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，兩組屈膝角度均顯著提高(P＜0.001)，KA 組主動(dòng)屈膝角度大于MA 組(P＜0.05)，兩組差別隨時(shí)間逐漸減少，交互效應(yīng)不顯著(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度比較 單位：°

2.3 并發(fā)癥

KA 組1 例切口遠(yuǎn)端延遲愈合，經(jīng)更換敷料后延期愈合。MA 組3 例、KA 組1 例發(fā)生下肢深靜脈血栓(包括肌間靜脈血栓)，兩組間無(wú)顯著性差異(Fisher 精確概率法，P=0.366)。KA 組1 例術(shù)后第1 天發(fā)生腦梗死，MA 組1 例發(fā)生心肌梗死，均經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)后出院。未發(fā)現(xiàn)急性假體周?chē)腥?、假體周?chē)钦鄣绕渌诓l(fā)癥。

3 討論

本研究顯示，相比MA，KA 有利于TKA 患者術(shù)后早期主動(dòng)屈膝功能恢復(fù)，同時(shí)降低患者出院后預(yù)約專(zhuān)門(mén)康復(fù)機(jī)構(gòu)的可能性。這對(duì)TKA 患者術(shù)后疼痛管理[15]、提高患者主觀體驗(yàn)[16]、縮短住院時(shí)間[17]、降低住院費(fèi)用等方面都有重要意義。

KA 促進(jìn)術(shù)后主動(dòng)屈膝活動(dòng)度可能的原因如下。①KA 恢復(fù)原生脛股關(guān)節(jié)解剖形態(tài)，降低膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中假體-周?chē)g帶間運(yùn)動(dòng)學(xué)沖突[18]。KA 更少干擾膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織[19]，膝關(guān)節(jié)在活動(dòng)過(guò)程中內(nèi)外側(cè)間室的負(fù)荷分布更均勻[20-21]，行走時(shí)下肢內(nèi)收力矩更小[22]，從而獲得更好的術(shù)后功能恢復(fù)。②KA 不容易導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁過(guò)度填塞。人的股骨側(cè)關(guān)節(jié)線多呈外翻狀態(tài)，MA TKA 術(shù)后股骨假體組件比原生外側(cè)股骨髁的最外側(cè)面、滑車(chē)溝和最遠(yuǎn)端分別平均高出0.6 mm、0.8 mm 和1.25 mm[4]，這種過(guò)度填塞會(huì)影響髕骨正常軌跡，進(jìn)一步影響患者主動(dòng)屈膝功能[23-24]。③KA 能更好恢復(fù)原生股骨滑車(chē)的解剖學(xué)形態(tài)，如滑車(chē)溝的平均內(nèi)-外側(cè)位置、平均徑向位置和滑車(chē)溝角[25]，髕骨滑動(dòng)更少受來(lái)自滑車(chē)的干擾，有利于患者主動(dòng)屈膝功能訓(xùn)練[26-27]。

本研究采用術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度訓(xùn)練都是主動(dòng)訓(xùn)練[28]。主動(dòng)訓(xùn)練能增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周?chē)×?，快速恢?fù)關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，且能促進(jìn)下肢靜脈回流，快速消腫，預(yù)防靜脈血栓形成等[29]，也符合無(wú)痛快速康復(fù)的理念[30-32]。KA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)有利于患者出院后進(jìn)行家庭自助康復(fù)[33]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明[34]，為保證患者自助康復(fù)的長(zhǎng)期效果，需要向患者提供有效的鍛煉計(jì)劃，并需獲得必要的康復(fù)效果反饋。在本研究中，發(fā)放給患者的康復(fù)手冊(cè)為基于家庭的自助康復(fù)提供詳細(xì)計(jì)劃，術(shù)后門(mén)診隨訪可評(píng)估自助康復(fù)的效果。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示[35]，雖然理療師指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)對(duì)于減少術(shù)后運(yùn)動(dòng)性疼痛和改善下肢肌力有一定優(yōu)勢(shì)，但對(duì)術(shù)后靜息痛和行走距離等指標(biāo)而言，家庭自助康復(fù)同樣有效。另一項(xiàng)研究也證實(shí)[36]，基于家庭的自助康復(fù)計(jì)劃可以顯著提高KOA 老年患者的患肢功能和生活質(zhì)量?；诩彝サ淖灾祻?fù)受患者歡迎，還可以節(jié)約醫(yī)保開(kāi)支[37]。

本研究是單中心研究，可能存在一定的選擇性偏倚；只使用單一類(lèi)型人工關(guān)節(jié)假體，是否可能推廣到其他類(lèi)型假體還有待研究；未進(jìn)行中遠(yuǎn)期功能和并發(fā)癥觀察。有待進(jìn)一步研究完善。

綜上所述，KA 能促進(jìn)TKA 術(shù)后患者快速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能，減少術(shù)后接受機(jī)構(gòu)康復(fù)的概率，有助于降低醫(yī)療成本。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。