王宇章，劉曉華，陶莉，李薔，職文倩，黃強，郭險峰，葛宇峰，王金輝，吳新寶

1.北京積水潭醫(yī)院，a.康復醫(yī)學科；b.創(chuàng)傷骨科，北京市 100035

0 引言

髖臼骨折是嚴重的關節(jié)內(nèi)骨折，多由高能量直接暴力所致[1-2]，其發(fā)生率每年約為3/10 萬[3]。與骨盆骨折相比，髖臼骨折雖然總體傷情相對較輕，但由于髖臼形狀不規(guī)則，且有重要神經(jīng)、血管等復雜結構從其周圍經(jīng)過，極易出現(xiàn)并發(fā)癥，骨折后治療難度很大[1-2]。作為負重關節(jié)，手術治療的核心是恢復頭臼的正常關系，在確保螺釘不累及關節(jié)內(nèi)的同時復位關節(jié)面[4]。因此，髖臼骨折學習曲線較長，被稱為創(chuàng)傷骨科最具挑戰(zhàn)的手術之一[5-6]。目前臨床上對于髖臼骨折手術治療的研究眾多，而關于術后康復的研究資料較少，國內(nèi)個別康復資料或是年代久遠[7]，或是將骨盆與髖臼籠統(tǒng)歸類[8]，以至于目前有關髖臼骨折術后的康復計劃大多取決于醫(yī)生的個人經(jīng)驗，尚缺乏一套具有循證醫(yī)學支持的髖臼骨折圍手術期康復方案。

不僅如此，當前國內(nèi)骨科的臨床治療和術后康復之間存在著很大不平衡，目前掌握規(guī)范骨科康復技術的康復醫(yī)生和治療師主要集中在少數(shù)頂尖醫(yī)院，其余大部分醫(yī)療機構還普遍存在重手術、輕康復的狀況，這直接影響患者的功能恢復水平以及骨科手術的最終療效[9-10]。

在歐美等發(fā)達國家，骨科醫(yī)師、康復醫(yī)師和治療師各自為政的醫(yī)療模式早已經(jīng)轉變?yōu)閳F隊工作模式(team approach)，也叫一體化工作模式[11-13]。在這種模式下，康復科醫(yī)生和治療師會與骨科醫(yī)師和護士組成一個治療小組，將骨科的手術治療和康復治療相互結合，從術前到術后的一段時間里，共同負責患者的治療、評定和康復，幫助患者更快、更全面地恢復功能，重返社會[14-15]。這種先進的一體化工作模式理念早在2000 年初就在我國骨科康復界引入[13]，但直到2013年，北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科和康復科作為承擔單位與其他8家北京三甲醫(yī)院共同開展了四肢骨折(肘關節(jié)及膝關節(jié))術后骨科-康復科一體化工作模式下圍手術期康復臨床路徑的多中心前瞻性隊列研究[9]。這是國內(nèi)首次大規(guī)模的臨床研究，充分肯定了該一體化工作模式下四肢骨折圍手術期康復路徑的安全性及有效性[16-17]。

隨著四肢骨折圍手術期康復臨床路徑獲得的初步成功，骨科-康復科緊密結合的一體化工作模式逐漸在北京積水潭醫(yī)院全面展開。借助此前的經(jīng)驗積累，創(chuàng)傷骨科十多名專家聯(lián)合康復科多位從事骨科術后康復的醫(yī)生、治療師以德爾菲法的形式共同制定了一套符合本院髖臼骨折手術特點的圍手術期康復臨床路徑和康復方案。2019 年6 月起，本研究以前瞻性隊列的研究方式探討骨科康復一體化模式下髖臼骨折圍手術期康復臨床路徑的有效性和安全性，為全國范圍內(nèi)推廣髖臼骨折圍手術期康復規(guī)范提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年6 月至2021 年1 月，選擇北京積水潭醫(yī)院經(jīng)急診入院的髖臼骨折患者82例。通過隨機對照表法將患者分為對照組(常規(guī)治療)和試驗組(遵照康復臨床路徑)，各41例。

納入標準：①由急診收入院，第一診斷為髖臼骨折(ICD-11：NB52.13)，年齡＞18歲；②受傷至就診時間＜3 周；③治療方式為采取閉合復位螺釘固定或切開復位鋼板固定；④并發(fā)疾病不需要特殊處理也不影響臨床路徑實施；⑤自愿參加并能夠配合完成本研究。

排除標準：①并發(fā)脊柱損傷；②并發(fā)顱腦外傷；③并發(fā)嚴重周圍神經(jīng)損傷(如坐骨神經(jīng)、股神經(jīng))；④并發(fā)認知障礙；⑤并發(fā)嚴重腹腔臟器損傷需要臥床；⑥開放性骨折。

脫落標準：在研究過程中因不良事件、患者失訪或主動退出等原因無法進行完整隨訪。

本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準(積倫科審字第201709-26 號)，并在中國臨床試驗注冊中心完成注冊(No.ChiCTR1900023750)，所有患者均已知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組依據(jù)本院常規(guī)髖臼骨折康復流程進行治療?？祻徒槿霃男g后開始，首先，康復師對患者進行康復宣教，在出院前教會患者踝泵運動、床上翻身練習、下肢關節(jié)活動度(range of motion,ROM)訓練和等長肌力訓練。患者出院時可仰臥位45°坐起完成正常進食、梳洗等日常生活即可。術后按照要求進行2周、6 周、12 周和24 周規(guī)律隨訪，根據(jù)骨折愈合情況，患者在4～6周需要完成床邊坐位，在6～12周內(nèi)進行離床部分負重訓練。

1.2.2 試驗組

試驗組康復臨床路徑是依據(jù)本院創(chuàng)傷骨科聯(lián)合康復科以德爾菲法的形式共同商討制定的符合本院髖臼骨折手術特點的圍手術期康復臨床路徑，主要內(nèi)容如下。

1.2.2.1 術前

①康復教育：向患者和家屬介紹康復治療的重要性，調(diào)動患者參與配合的積極性，增加患者對于康復醫(yī)囑的依從性。②肌力訓練：在不影響骨折移位的前提下鼓勵患者做踝泵運動和重要肌肉等長收縮，如股四頭肌等長收縮、核心肌群等長收縮。③二便指導：在仰臥位，通過5 點支撐姿勢，在他人輔助下抬起臀部，將便盆塞在身體下方進行。④康復評估：對患者疼痛情況和生活自理能力進行評估。

1.2.2.2 術后

發(fā)放《髖臼骨折康復手冊》，為患者家中康復提供動作指導。術后康復分為4 個階段，應盡量達到相應階段康復目標。

①術后0～2 周：此階段是住院康復和家中康復的混合時期，目標是減輕腫脹、緩解疼痛、改善髖關節(jié)活動度及預防肌肉萎縮?？祻头桨赴▊€性化定制的物理因子治療、等長肌力訓練、關節(jié)ROM 訓練、日常生活活動(activities of daily living,ADL)能力訓練、坐位平衡訓練(注：髖臼后壁骨折患者2周內(nèi)支撐坐起角度應在45°以內(nèi)，不進行坐位平衡訓練)?？祻蛶煾S骨科醫(yī)生進行術后首日查房時即可了解患者術中復位質(zhì)量，可根據(jù)患者主觀狀況隨時調(diào)整康復計劃。

術后1～3 d，逐步指導患者進行踝泵運動、髖膝關節(jié)ROM 運動及下肢肌肉等長收縮。教會患者仰臥位移動和翻身，在患者耐受下可逐漸搖起床頭至半仰臥位。

術后4～7 d，隨著腫脹及疼痛的緩解，可逐漸加大患側下肢屈髖屈膝范圍，直至患側可以自主屈髖屈膝支撐在床上，繼續(xù)增加髖關節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)外旋ROM 訓練，逐漸進行從半仰臥位到長坐位訓練，最終過渡到可以獨立床邊坐起，此時院內(nèi)康復目標基本達成。

在出院當天(通常術后8～10 d)進行疼痛、骨盆功能評分、ADL 評分，據(jù)此為患者制定2 周內(nèi)康復目標，叮囑患者滿2 周后回醫(yī)院進行首次復查和相關評定。

②術后3～6 周：在上述目標基礎上，按康復科要求開始進行站立位腳尖點地負重訓練以及助行器下輔助步行訓練，根據(jù)患者耐受逐步增加負重量。特別注意髖臼后壁骨折或者并發(fā)髖關節(jié)后脫位的粉碎髖臼后壁骨折患者，僅進行健側下肢支撐站立練習，患側4周內(nèi)不負重。

所有患者6 周結束時到醫(yī)院第二次復查，根據(jù)情況進行下一階段康復。

③術后7～12 周：以達到髖關節(jié)全范圍ROM、下肢肌力4 級、可獨立行走、獨立完成日常生活活動為目標，方案包括繼續(xù)增加ROM、站立負重、步行訓練、站立位平衡訓練。所有患者12周結束時第三次到醫(yī)院復查和相關評定。

④術后13～24 周：康復目標是逐漸回歸原有生活水平，訓練包括獨立上下樓、有氧耐力、正常步態(tài)、身體協(xié)調(diào)性訓練。所有患者24周結束時到醫(yī)院進行末次復查和相關評定。

1.3 觀察指標

院內(nèi)觀察指標包括患者入院后的個人資料、損傷原因(高/低能量)、髖臼骨折分型、手術復位質(zhì)量、術后并發(fā)癥(有/無)、平均住院日、患者入院/出院時的疼痛嚴重程度以及日常生活活動能力；院外觀察指標包括疼痛嚴重程度、日常生活活動能力、骨盆術后功能。

髖臼骨折分型采用Judet &Letournel 分型[18]，分為簡單骨折和復雜骨折兩大類，10個類型。簡單骨折包括后壁、后柱、前臂、前柱和橫行骨折；復雜骨折包括后柱加后壁、橫行加后壁、T 型、前柱加后半橫行和雙柱骨折。

手術復位質(zhì)量評估采用Matta 評分[19]，分為優(yōu)、良、差3 級。優(yōu)：解剖復位，骨折端移位＜1 mm；良：滿意復位，骨折端移位1～3 mm；差：復位不滿意，骨折端移位＞3 mm。

疼痛評估采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[20]。劃一條100 mm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛。被測者根據(jù)其感受程度，在直線上相應部位作記號，從無痛端至記號之間的距離即為疼痛評分。1～3分表示輕度疼痛，不影響工作生活；4～6 分表示中度疼痛并影響睡眠，尚可以忍受；7～10分表示強烈疼痛，不可忍受。

ADL 能力評估采用Barthel 指數(shù)(Barthel Index,BI)[21]?？偡?00分，＜20分為生活完全需要依賴；20～40分為生活需要很大幫助；40～60 分為生活需要幫助；＞60分為生活基本自理。

骨盆功能評價采用Majeed骨盆功能評分[22]?？偡?00 分，85～100 分為優(yōu)，70～84 分為良，55～69 分為可，＜55分為差。

術后2 周、6 周、12 周、24 周隨訪提醒由臨床隨訪服務機構通過電話或微信方式進行?；颊唛T診復查時會進行影像學檢查和功能量表評分。影像學檢查由4 位高年資骨科醫(yī)生完成，VAS 評分、BI 評分、Ma‐jeed骨盆功能評分由4名康復師完成。

患者在單獨房間內(nèi)由2 位資深康復師分別進行評定和記錄。所有記錄數(shù)據(jù)由臨床隨訪服務機構統(tǒng)一整理后上傳至髖臼骨折數(shù)據(jù)庫，方便管理和統(tǒng)計。每次隨訪后，根據(jù)試驗組現(xiàn)存問題進行詳細的個性化康復指導；對照組按照對應要求進行康復。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。為了達到80%的檢驗效能(α=0.05,β=0.20)，根據(jù)預實驗結果，以12 周Majeed 骨盆功能評分為主要結局，計算樣本量達20例即可。

計量資料采用Kolmogorov-Smimov 判斷是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布以()表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布以M(QL,QU)表示，組內(nèi)比較采用多個相關樣本Friedman檢驗，組間比較采用秩和檢驗；兩組間計數(shù)資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料

隨訪過程中6 例患者退出研究，其中對照組4 例未完成2 周隨訪；試驗組1 例未完成2 周隨訪，1 例未完成12周隨訪。脫落原因均為患者個人拒絕繼續(xù)參與試驗，無不良事件發(fā)生。

隨訪結束時共獲得患者完整資料76例，平均隨訪時間184 d，其中對照組37 例，男性26 例，女性11例，平均年齡(50.4±11.3)歲；試驗組39 例，男性33例，女性6 例，平均年齡(45.1±14.2)歲。術后各階段隨訪時無骨折移位、內(nèi)固定失效等不良情況發(fā)生。

兩組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度、工作類型、損傷原因、骨折Judet &Letournel 分型、手術復位質(zhì)量、術后并發(fā)癥和平均住院日比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 VAS評分

兩組VAS 評分隨時間顯著下降(P＜0.001)；但兩組間VAS評分均無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組不同時期VAS評分比較

2.3 BI評分

兩組BI 評分隨時間顯著上升(P＜0.001)。出院，術后2 周、6 周和12 周隨訪時，試驗組BI 評分均高于對照組(P＜0.05)。在24 周隨訪時，兩組BI 評分無顯著性差異(P＞0.05)，均已接近滿分。見表3。

表3 兩組不同時期BI評分比較

2.4 Majeed骨盆功能評分

兩組Majeed 骨盆功能評分隨時間顯著上升(P＜0.001)。術后2 周、6 周、12 周和24 周隨訪時，試驗組評分均高于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組不同時期Majeed骨盆功能評分比較

兩組Majeed骨盆功能評分為“優(yōu)”的患者數(shù)隨時間顯著上升(P＜0.001)。術后6 周、12 周、24 周隨訪時，試驗組“優(yōu)”的患者數(shù)高于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組不同時期Majeed骨盆功能評分為“優(yōu)”級別患者數(shù)比較 單位：n

3 討論

髖臼骨折并發(fā)癥較多，治療難度大[2,5]。經(jīng)過幾十年的不斷努力，特別是近年來3D 打印技術的輔助應用[23]，目前本院創(chuàng)傷骨科對于髖臼骨折的手術治療已十分成熟，這為開展骨科康復一體化模式下的圍手術期康復臨床路徑提供了實踐基礎[4]。在最新版髖臼骨折診療規(guī)范專家共識中，雖已提及術后康復的必要性，并推薦在骨折固定穩(wěn)定的前提下盡早進行功能鍛煉，然而并未對如何開展進行詳細說明[4]。

檢索近10年國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，對于髖臼骨折圍手術期康復方案研究較少，尚缺乏大樣本前瞻性臨床對照研究?；诖耍Y合本院以往骨科康復一體化模式開展四肢骨折圍手術期康復的成功經(jīng)驗，本院骨科醫(yī)生和康復科團隊共同合作，以德爾菲法的形式摸索出一套符合現(xiàn)代手術方案的髖臼骨折圍手術期康復路徑及方案。

髖臼骨折屬于高能量損傷，受傷后痛感劇烈。在本方案中，兩組在術前統(tǒng)一予以鎮(zhèn)痛處理[4]。在術后康復介入過程中，兩組VAS評分無統(tǒng)計學差異，說明早期康復訓練并不會加重患者疼痛。出院隨訪過程中，基于一體化的工作模式，我們將疼痛敏感的患者及時反饋給骨科醫(yī)生，并提供止痛藥物，幫助患者更好地進行功能鍛煉。因此，術后6 周隨訪時，兩組絕大部分患者VAS評分已為0分。

以往髖臼骨折術后，患者需長時間臥床，因此平地行走、上下樓梯等ADL功能會受到嚴重影響[25]。本方案中，試驗組術后第2 天開始進行床邊坐下、床椅轉移等ADL 訓練，并不限制髖關節(jié)活動范圍，因此出院時BI 評分已明顯優(yōu)于對照組。當試驗組在術后3～6 周開始進行負重行走訓練后，兩組評分差異更加明顯，并在術后12周評價中差異達到最大，此時試驗組BI評分中位數(shù)為滿分。盡快開展下肢日常動作訓練有助于患者3 個月內(nèi)生活自理能力恢復，提升患者獨立性，減輕家人看護壓力。

目前國內(nèi)外對于髖臼骨折術后負重時間及負重量爭議較大。按照傳統(tǒng)國際內(nèi)固定研究學會(Arbeitsge‐meinschaft für Osteosynthesefragen,AO)原則，下肢關節(jié)內(nèi)骨折應該在術后6～12 周內(nèi)免負重或僅以趾尖觸地，之后以每周25%的體重逐漸遞增[27]。目前絕大多數(shù)骨科醫(yī)生認同這種方案，因為過早負重可能會增加內(nèi)固定失效、關節(jié)面復位丟失的風險[28]。近年來已有少數(shù)研究報道負重方案早于AO 原則的安全性和可行性。Kazemi 等[29]對28 例前柱或前柱伴后半橫行骨折患者行閉合螺釘固定后，即刻行全負重治療，平均隨訪時間39 個月，未發(fā)現(xiàn)1 例復位丟失案例。Bozzio等[30]對經(jīng)皮固定前柱和后柱骨折的研究表明，患者可在拐杖或助行器保護下進行早期負重。一篇綜述報告[31]，經(jīng)皮治療前后柱骨折均可在術后48 h 開始負重50%體重。在一項對27例雙柱骨折行切開復位的研究中，患者術后第2 天開始部分負重，在2 年的隨訪中，未出現(xiàn)復位丟失并獲得良好結果[32]。另一項對后壁骨折的回顧研究發(fā)現(xiàn)[33]，術后即刻負重和晚期負重在并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有差異。

本方案中，試驗組早期部分負重需滿足術后2 周復查時骨折無移位的前提條件。根據(jù)骨折愈合速度及軟組織恢復情況，治療師幫助患者從足尖負重開始，在可耐受范圍內(nèi)逐步增加負重量。這種方法也與近年來一些學者提出的“可耐受原則”相似[34-35]。有研究表明[35-36]，即便規(guī)定部分負重的具體占比，在實踐過程中患者也很難嚴格執(zhí)行，往往負重過量，而臨床實踐中因超載而引起的并發(fā)癥鮮有報道。

髖臼后壁骨折發(fā)生率較高，約占整體髖臼骨折發(fā)生率的30%[37]。以往觀念認為，髖臼骨折術后患者應先嘗試坐起再進行下地行走訓練。然而多項研究表明[38-39]，在進行非限制性日常活動如坐位或從坐位到站起過程中，髖臼內(nèi)部所承受的壓力遠超過正常行走過程中的壓力，特別是在站起到坐下的過程中，壓力峰值出現(xiàn)在髖臼后壁，可達到行走時的2.8 倍[38]。因此，針對后壁骨折，本方案中也對坐起角度和下地時間做了適當限制，但也快于AO 的推薦，最大程度避免因過早負重造成的復位丟失。通過這種康復方案，試驗組在術后各階段Majeed骨盆功能評分均顯著高于對照組。特別是在術后6 周的評價中，試驗組已有6位患者達到“優(yōu)”(＞85 分)，明顯早于對照組(無“優(yōu)”)。進一步表明盡快開展負重練習對于行走功能的重要影響。

綜上所述，此次研究提出的圍手術期康復臨床路徑彌補了國內(nèi)外髖臼骨折術后康復的空白[40]。在缺乏相關康復指南的情況下，此次以德爾菲法制定的康復措施有三大特點：①康復介入從術前開始；②出院時(術后7 d左右)已經(jīng)完成床邊坐位練習；③在術后14 d進行離床部分負重訓練。另外，在圍手術期，通過骨科康復一體化的工作模式，強調(diào)康復醫(yī)師、治療師與骨科手術醫(yī)師共同作為治療小組成員對確?？祻头桨疙樌M行的重要性。隨訪中，康復團隊會根據(jù)骨科復查結果對患者的訓練方案進行個性化調(diào)整。無患者在訓練過程中出現(xiàn)癥狀加重或內(nèi)固定失效等情況，證實該康復臨床路徑的安全性和有效性。此次康復臨床路徑的順利實施，幫助患者更快恢復功能，更早回歸社會。

本研究尚有一定的局限性。①為了突出同等條件下骨科康復一體化模式為患者帶來的益處，此次研究只納入了單純髖臼骨折無并發(fā)癥的患者。臨床上髖臼骨折常伴嚴重并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、多發(fā)骨折等，因此臨床中如遇到此類患者，該康復方案需酌情進行調(diào)整。②可以適當增加經(jīng)濟效益相關指標，評價骨科康復一體化模式為患者及社會帶來的經(jīng)濟效益。③可適當增加評價量表。有文獻報道Majeed骨盆功能評分雖然使用頻率最高，但其有明顯天花板效應[41]。④隨訪時間有限，本研究旨在探索圍手術期康復方案，因此將隨訪時間限定在術后半年。此時，對照組和試驗組均有部分患者未獲得最佳恢復效果，應繼續(xù)保持隨訪至術后1 年、2 年、5 年，以完整觀察患者創(chuàng)傷后髖關節(jié)影像學及功能進展。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。