龔媛媛，周停，張?jiān)疲愇睦?，黃嘉，朱興國(guó)，劉艷麗，徐文靜，李嘉，王紅星

1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b.超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇南京市 210009；2.南京體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)健康學(xué)院，江蘇南京市 210046；3.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽蚌埠市 233030

0 引言

腦卒中具有發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率和病死率均高的特點(diǎn)[1]，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。目前腦卒中后肢體功能、吞咽功能、認(rèn)知功能、呼吸功能等的評(píng)估與康復(fù)均受到臨床廣泛關(guān)注，而盆底功能的早期篩查與檢測(cè)尚未引起足夠重視。腦卒中可引起排尿神經(jīng)通路中斷[2]，進(jìn)而引起尿失禁，極大影響患者的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量，提升死亡率和致殘率[3]。當(dāng)前臨床對(duì)盆底功能的檢查主要有陰道觸診、陰道壓力、肌電生理、超聲、磁共振、尿流動(dòng)力學(xué)等手段。盆底表面肌電圖(surface electromyogram,sEMG)通過(guò)量化的肌電信號(hào)，客觀反映盆底神經(jīng)和肌肉的功能，可作為早期判斷盆底功能異常的電生理指標(biāo)[4]；盆底超聲可直觀實(shí)時(shí)反映盆底收縮時(shí)的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)[5]。本研究聯(lián)合盆底sEMG 和盆底超聲，觀察腦卒中后女性患者的盆底肌結(jié)構(gòu)和功能的變化特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用WINPEPI 軟件計(jì)算，每組至少包含19 個(gè)樣本。

選取2020年6月至12月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中女性患者21例納入卒中組，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組2018版診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床確診為腦梗死或腦出血，均經(jīng)顱腦CT 或MRI 證實(shí)。另從社區(qū)招募同齡健康女性受試者20例，納入對(duì)照組。

卒中組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～75歲；②病程15 d～1 年，病情穩(wěn)定；③能理解和遵循簡(jiǎn)單的口頭指令；④近期未服用影響大小便功能的藥物。

卒中組排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓損傷、周圍神經(jīng)病等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；②卒中前存在盆底功能障礙；③泌尿生殖道感染和/或腫瘤；④盆腔手術(shù)史；⑤嚴(yán)重意識(shí)或認(rèn)知功能障礙；⑥無(wú)法自主收縮盆底?。虎邍?yán)重心肺功能不全。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～75 歲；②無(wú)腦卒中病史及其他影響盆底肌功能相關(guān)疾病史；③能理解和遵循簡(jiǎn)單的口頭指令；④近期未服用影響大小便功能的藥物；⑤自愿參加并簽署知情同意書。

兩組間年齡、身高、體質(zhì)量、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次、順產(chǎn)史均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

記錄研究對(duì)象的一般資料。采用20項(xiàng)盆底功能障礙問(wèn)卷簡(jiǎn)表調(diào)查盆底功能；若出現(xiàn)尿失禁，并符合國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為尿失禁。依據(jù)問(wèn)卷結(jié)果將卒中組進(jìn)一步分為尿失禁組(n=6)和非尿失禁組(n=15)。

本研究已經(jīng)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)(No.2020ZDSYLL092-Y01)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有受試者均行盆底sEMG 和經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查。檢查前接受盆底肌收縮和Valsalva動(dòng)作指導(dǎo)。

1.2.1 盆底sEMG

采用NDI-094型肌電圖誘發(fā)電位儀(上海海神醫(yī)療電子儀器有限公司)，表面肌電評(píng)估程序，陰道電極，安靜室內(nèi)進(jìn)行，室溫25 ℃。參數(shù)：靈敏度0.2 mV，掃描速度0.2 ms/格。受試者排空大小便，側(cè)臥于治療床上，安靜休息10 min。檢查者戴一次性消毒手套，電極涂潤(rùn)滑液，置于陰道口內(nèi)2～3 cm，囑受試者最大程度收縮會(huì)陰；另一只手置于腹部，使腹部肌肉處于放松狀態(tài)，持續(xù)5 s，儀器自動(dòng)生成收縮過(guò)程中的平均肌電值(average amplitude of electromyography,AE‐MG)、積 分肌 電值(integral electromyography,iEMG)、均方根值(root mean square value,RMS)、平均功率頻率(mean power frequency,MPF)和中位頻率(median fre‐quency,MF)。重復(fù)3次，兩次收縮間休息1 min，取平均值。

1.2.2 經(jīng)會(huì)陰盆底超聲

采用Resona 8型彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞醫(yī)療國(guó)際股份有限公司)，3D/4D 容積探頭，頻率4～8 MHz。受試者檢查前排空膀胱和直腸(膀胱殘余尿量＜50 mL)，膀胱截石位，探頭涂耦合劑，外覆安全套，輕輕置于會(huì)陰部尿道外口和陰道外口之間，先進(jìn)行矢狀面二維超聲掃查，調(diào)整探頭角度，顯示盆底標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面，包括恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱、陰道、肛直腸角；以恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣水平線為參考線，分別測(cè)量受試者靜息狀態(tài)和最大Valsalva 動(dòng)作下膀胱頸位置(膀胱頸距參考線的距離)、膀胱后角(近端尿道與膀胱后壁間的夾角)、膀胱頸移動(dòng)度(Valsalva動(dòng)作后膀胱頸相對(duì)于參考線移動(dòng)的距離)、尿道旋轉(zhuǎn)角(Valsalva動(dòng)作后近端尿道相對(duì)于參考線垂直線所旋轉(zhuǎn)的角度)。而后啟動(dòng)盆底四維超聲掃查模式，左右旋轉(zhuǎn)并上下移動(dòng)調(diào)整切面，以獲取最小肛提肌裂孔圖像為測(cè)量切面，囑受試者做最大Valsalva動(dòng)作，測(cè)量Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑(恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣到肛門直腸連接部的距離)、左右徑(兩側(cè)恥骨支最大距離)和面積(由兩側(cè)肛提肌內(nèi)側(cè)緣、恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣和兩側(cè)恥骨支包絡(luò)的面積)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，以M(QL,QU)表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 盆底sEMG

與對(duì)照組相比，卒中組AEMG、RMS、iEMG、MF 和MPF 均降低(P＜0.05)；尿失禁組與非尿失禁組之間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組盆底sEMG參數(shù)比較

2.2 三組間盆底超聲參數(shù)比較

三組間膀胱頸位置、膀胱尿道后角(靜息狀態(tài)與最大Valsalva 動(dòng)作時(shí))均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，肛提肌裂孔前后徑、左右徑和面積均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3、表4。

表3 三組膀胱位置相關(guān)指標(biāo)比較

表4 三組最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔參數(shù)比較

3 討論

女性盆底是由多層肌肉、韌帶、筋膜和神經(jīng)組成的軟組織復(fù)合體，起著支撐膀胱、陰道和直腸的作用；盆底肌是其中最主要的結(jié)構(gòu)，通過(guò)軀體、內(nèi)臟和中樞傳導(dǎo)通路接受神經(jīng)支配[6]。腦卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷可引起盆底肌控制障礙[7]。盆底肌肌力可以反映盆底組織的功能狀態(tài)，與盆底功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)，可用于盆底功能監(jiān)測(cè)[8]。

本研究顯示，腦卒中患者無(wú)論有無(wú)尿失禁，sEMG 時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)均降低。時(shí)域指標(biāo)降低說(shuō)明盆底肌在收縮時(shí)激活的肌纖維數(shù)目減少；頻域指標(biāo)降低提示盆底肌不耐疲勞。Romero 等[9]發(fā)現(xiàn)，卒中后尿失禁女性患者，盆底肌靜態(tài)和動(dòng)態(tài)肌力均不同程度下降。Shin 等[10]發(fā)現(xiàn)，卒中后尿失禁女性患者盆底肌收縮狀態(tài)下RMS 降低，經(jīng)6 周盆底肌康復(fù)訓(xùn)練后，RMS有所提高。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[11]，腦卒中患者均存在不同程度盆底肌功能障礙，盆底肌收縮時(shí)，波幅較正常值下降。這些均與本研究結(jié)果一致。

腦卒中女性患者盆底肌收縮功能障礙，原因可能有以下幾個(gè)方面：卒中后控制排尿的高級(jí)中樞，如前額葉皮質(zhì)、前扣帶回、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)等受損，導(dǎo)致盆底相關(guān)肌群控制障礙以及收縮模式異常[12]；卒中后繼發(fā)盆底神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，引起盆底相關(guān)肌群肌纖維萎縮，導(dǎo)致收縮功能進(jìn)一步下降[13]；腦卒中后肢體功能障礙，長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，致盆底肌廢用[11]。臨床應(yīng)重視腦卒中患者盆底肌收縮功能的早期評(píng)估，減少尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生。

本研究還顯示，腦卒中女性患者尿失禁組，膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角略大于非尿失禁組和對(duì)照組，但無(wú)顯著性差異，說(shuō)明腦卒中女性患者支持結(jié)構(gòu)尚未出現(xiàn)明顯解剖學(xué)異常。肛提肌作為盆底肌中最主要的支持肌，當(dāng)肛提肌收縮功能降低時(shí)，盆膈裂孔有不同程度增大[14]。本研究顯示，腦卒中患者尿失禁組，肛提肌裂孔略大于非尿失禁者和對(duì)照組，但無(wú)顯著性差異，肛提肌形態(tài)尚未出現(xiàn)明顯解剖學(xué)異常。檢索相關(guān)文獻(xiàn)，盆底超聲目前多用于產(chǎn)后女性盆底功能的研究，尚未見(jiàn)到關(guān)于卒中后尿失禁患者盆底超聲結(jié)構(gòu)改變的相關(guān)報(bào)道。

結(jié)合上述結(jié)果，腦卒中主要導(dǎo)致盆底相關(guān)結(jié)構(gòu)神經(jīng)源性損傷，發(fā)病機(jī)制不同于產(chǎn)后壓力性尿失禁[15]，主要表現(xiàn)神經(jīng)通路異常，可能尚未對(duì)盆底結(jié)構(gòu)造成解剖學(xué)損傷。但盆底肌肉組織在經(jīng)歷生化代謝和電生理特性改變后，易感個(gè)體若長(zhǎng)期暴露于高齡、肥胖、吸煙史等危險(xiǎn)因素條件下，最終可能導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)異常[16]。

本研究樣本量較小，受試者可能存在個(gè)體差異，無(wú)法準(zhǔn)確反映腦卒中后女性患者盆底結(jié)構(gòu)和電生理變化的特點(diǎn)。今后將加大樣本量，進(jìn)一步研究。

綜上所述，腦卒中女性患者無(wú)論是否出現(xiàn)尿失禁癥狀，盆底肌的表面肌電值均出現(xiàn)不同程度下降。盆底sEMG 可作為評(píng)估盆底肌功能的敏感指標(biāo)，可為腦卒中患者制定盆底康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和療效判斷提供參考。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。