靳夢蝶，周璇，李欣，岳一鳴，諸小青，袁海燕，杜青

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市 200092；2.上海理工大學(xué)康復(fù)工程與技術(shù)研究所，上海市 200093；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海市 202150

0 引言

脊柱側(cè)彎是脊柱在冠狀面向側(cè)方彎曲，Cobb法測量彎曲角度≥10°可明確診斷，常伴有橫斷面上椎體旋轉(zhuǎn)和矢狀面上生理曲度改變，是一種脊柱三維畸形。特發(fā)性脊柱側(cè)彎(idiopathic scoliosis,IS)原因不明且最常見，患病率2%～5%，進展風(fēng)險達42%～49%[1]，造成軀干外觀畸形，32%患兒出現(xiàn)心理問題和情緒困擾[2]，對身心健康、生活質(zhì)量造成影響。與健康同齡人相比，IS 患兒骨密度低，關(guān)節(jié)松弛發(fā)生率高[3]，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，增加運動損傷風(fēng)險。多數(shù)患兒身體活動不足，多因素影響造成骨密度持續(xù)降低，成人期骨健康狀況遠低于健康同齡人[4-7]，影響全生命周期健康。在治療脊柱畸形的同時，關(guān)注患兒關(guān)節(jié)松弛、骨密度和生活質(zhì)量至關(guān)重要。

運動和支具可改善脊柱畸形角度或延緩畸形進展[8-10]。常規(guī)運動療法多注重核心力量訓(xùn)練，通過運動增強椎旁肌，幫助穩(wěn)定脊柱[11-12]；但長期高強度治療不利于患兒心理健康，可能加重恐懼和焦慮心理，造成課業(yè)缺勤，治療依從性差[13]。2016 年國際脊柱側(cè)彎矯形與康復(fù)治療協(xié)會(International Society on Scolio‐sis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment,SOSORT)發(fā)布《特發(fā)性脊柱側(cè)彎生長發(fā)育期的矯形外科和康復(fù)治療指南》，推薦將脊柱側(cè)彎特定運動療法作為側(cè)彎畸形Cobb 角≤40°患兒治療方案的第一步，也可結(jié)合支具治療用于畸形Cobb角≥20°患兒的治療[14-15]。特定運動療法基于特定主動矯正模式，結(jié)合牽伸治療、力量訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等，將家庭康復(fù)與門診治療相結(jié)合[16]，治療3～4 個月可延緩輕度IS 患兒側(cè)彎畸形進展，提高骨密度，改善肺功能[17-19]，但樣本量較小且治療時間短，對關(guān)節(jié)松弛、生活質(zhì)量關(guān)注不足。本研究比較6 個月特定運動療法與常規(guī)運動療法對IS 患兒畸形角度、關(guān)節(jié)松弛、骨密度和生活質(zhì)量的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

招募2021年4月至10月在新華醫(yī)院脊柱側(cè)彎康復(fù)中心就診的IS 患兒100 例，均測量冠狀面Cobb 角≥10°，原因不明，診斷為IS。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡10～18 歲；②Cobb 角10°～40°；③Risser征分級≤4級；④患兒及監(jiān)護人對本研究知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病或風(fēng)濕性疾?。虎诶斫庹系K，無法完成治療；③運動禁忌證或不耐受運動療法；④治療依從性差或拒絕治療；⑤有康復(fù)治療史或手術(shù)史；⑥頂椎在T7及以上，或骨骼已發(fā)育成熟。

按患兒和家長意愿，將患兒分為對照組(n=50)和試驗組(n=50)，分別進行常規(guī)運動療法和特定運動療法；如Cobb角≥20°，增加支具治療。

本研究經(jīng)過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(No.XHEC-C-2021-009-2)。所有受試者均對研究的目的及內(nèi)容充分知情。

1.2 方法

1.2.1 特定運動療法

門診治療每周1 次，每次60 min。①脊柱牽伸10 min，包括懸吊減重狀態(tài)下三方向步行訓(xùn)練和坐位狀態(tài)下脊柱和椎旁肌牽伸，減重量一般＜40%體重；②筋膜松解10 min，由同一名治療師使用手法和筋膜槍對背部筋膜進行松解；③三維矯正操和力量訓(xùn)練共35 min，根據(jù)側(cè)彎情況于站立位、坐位、仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位分別進行矯正操，共8 個動作，每個動作15 s，重復(fù)10 次；力量訓(xùn)練主要針對核心穩(wěn)定肌群和頸肌進行抗阻訓(xùn)練；④采用平衡功能診斷與訓(xùn)練系統(tǒng)(以色列TETRAX公司)進行靜態(tài)平衡訓(xùn)練5 min。

家庭康復(fù)每次30 min，每天1 次，包括家庭自我矯正體操，結(jié)合日常姿勢管理。在接受過治療師指導(dǎo)的家長監(jiān)督和協(xié)助下，患兒進行站立位、坐位、仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位的脊柱自我矯正練習(xí)，結(jié)合日常坐位、立位姿勢糾正與指導(dǎo)。家庭康復(fù)情況每周由治療師通過現(xiàn)場抽查或回看視頻錄像方式進行督促和質(zhì)量控制。治療強度根據(jù)個人疲勞程度自行設(shè)定。

1.2.2 常規(guī)運動療法

以核心力量訓(xùn)練為主，包括腹式呼吸、臀橋、仰臥抬腿、俯臥交替抬腿、對角支撐、平板支撐，通過減少支撐面積或平衡訓(xùn)練墊增加難度，根據(jù)個人疲勞程度設(shè)定治療強度。每次60 min，每周1 次。推薦患兒每天進行中等強度身體活動30 min，包括慢跑、快走、跳繩、游泳等，通過談話試驗確定強度(運動時呼吸急促、氣喘，可斷斷續(xù)續(xù)說話)[20]。

1.2.3 支具

采用改良色努支具治療。支具在凸側(cè)施壓，并在對側(cè)提供冠狀面、矢狀面、橫斷面的伸展空間[21]。所有支具由同一支具師制作，每天穿戴支具時間≥20 h。

以上治療均持續(xù)6個月。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

1.3.1 最大Cobb角

治療前后分別攝全脊柱站立位X 線正位片，由同一名康復(fù)醫(yī)師通過軟件或手工測量最大Cobb角。

最大Cobb 角變化量=治療后最大Cobb 角-治療前最大Cobb角

1.3.2 關(guān)節(jié)松弛程度

采用Beighton 量表，包括：①第5 掌指關(guān)節(jié)背屈達90°；②腕關(guān)節(jié)前屈時，拇指外展觸及前臂；③肘關(guān)節(jié)過伸＞10°；④膝關(guān)節(jié)過伸＞10°；⑤彎腰站立時，能夠?qū)㈦p手掌平放在地上?？偡?分，如總分＞4分考慮存在關(guān)節(jié)松弛。

1.3.3 骨密度

采用Sunlight Omnisense 7000P 超聲骨密度儀(以色列畢美特公司)測定。受試者端坐位，非優(yōu)勢側(cè)手臂置于檢查臺上，掌心向上，尺骨與檢查臺表面平行，在橈骨末端1/3 處涂抹耦合劑，探頭于此位置測量，重復(fù)3～5次，取平均值。

骨密度指標(biāo)包括聲速、Z 值和百分位。聲速為超聲波在骨骼皮脂層內(nèi)傳導(dǎo)的速度；Z 值為與性別、年齡匹配亞洲人群平均值比較標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)；百分位是以百分位等級表示的差異程度，＜3%為嚴(yán)重不足，3%～＜10%為中度不足，10%～＜25%為輕度不足，25%～＜50%為偏低，≥50%為正常[22]。

1.3.4 生活質(zhì)量

采用中文版脊柱側(cè)凸研究學(xué)會22 項問卷表(Chi‐nese version of Scoliosis Research Society-22 Question‐naire Scores,SRS-22)進行調(diào)查，內(nèi)容涉及功能活動、疼痛、自我形象、心理健康和對治療的滿意度5 個維度?？偡衷礁撸钯|(zhì)量越好[23]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用Excel 2021軟件和SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行收集和分析。最大Cobb 角變化量最小臨床重要差異設(shè)為1°[24]，最大Cobb 角變化量＞最小臨床重要差異定義為改善，改善人數(shù)比較采用χ2檢驗。計量資料如符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布，以M(QL,QU)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本W(wǎng)ilcoxon 秩和檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

治療前，兩組年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、Risser 征分級、握力無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 最大Cobb角

治療后，試驗組最大Cobb 角顯著減小(P＜0.001)，對照組無顯著變化(P＞0.05)；試驗組最大Cobb 角小于對照組(P＜0.05)，試驗組最大Cobb 角減小量高于對照組(P＜0.05)。見表2。試驗組Cobb角改善34例，高于對照組22例(χ2=-2.405,P=0.016)。

表2 兩組治療前后最大Cobb角比較 單位：°

2.3 Beighton量表

兩組治療前后，Beighton 量表評分均無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后Beighton量表評分比較

2.4 骨密度

治療前，試驗組骨密度Z 值和百分位數(shù)高于對照組(P＜0.05)。治療后，試驗組骨密度降低(P＜0.05)，對照組無明顯變化；兩組間骨密度各參數(shù)均無顯著性差異(P＞0.05)。見表4～表6。

表4 兩組治療前后骨密度聲速比較 單位：m·s-1

表5 兩組治療前后骨密度Z值比較

表6 兩組治療前后骨密度百分位數(shù)比較 單位：%

2.5 SRS-22

治療后，兩組SRS-22 總分均改善(P＜0.001)，試驗組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表7。

表7 兩組治療前后SRS-22總分比較

治療后，試驗組功能活動和自我形象維度分改善(P＜0.05)，對照組各維度分均無明顯改善(P＞0.05)，心理健康維度分略有下降(P＜0.05)；試驗組心理健康維度分高于對照組(P＜0.05)。見表8。

表8 兩組治療前后SRS-22各維度分比較

3 討論

本研究顯示，6 個月特定運動療法可顯著改善脊柱畸形Cobb 角，而常規(guī)運動療法效果不明顯。Gámiz-Bermúdez 等[25]的Meta 分析顯示，表明矯正運動療法可顯著減少IS患者脊柱畸形，提高生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒治療后，SRS-22總分均顯著提高，試驗組改善更明顯，主要表現(xiàn)在功能活動和自我形象兩個方面，可能與畸形改善有關(guān)[26]。值得注意的是，對照組心理健康維度分降低，可能由于高強度核心力量訓(xùn)練較為枯燥，加重患兒恐懼和焦慮心理，心理狀態(tài)變差[27]。

治療后，兩組關(guān)節(jié)松弛程度和骨密度均未見顯著性差異。Palmer 等[28]的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，以力量訓(xùn)練為主的運動可改善關(guān)節(jié)松弛患兒疼痛、Beighton 量表評分、最大步行距離、本體感覺、平衡與力量。Sahin等[29]發(fā)現(xiàn)，每周3 次肌力訓(xùn)練有益于改善關(guān)節(jié)松弛。本研究的特定運動療法以矯正三維畸形為主，每周僅1 次門診治療，治療6 個月后Beitghton 量表評分雖略降低，但無顯著性差異，可能與治療時間短、治療針對性和頻次不足有關(guān)。應(yīng)針對存在關(guān)節(jié)松弛的患兒加強力量訓(xùn)練。

約60%女性IS 患兒骨密度偏低，超過30%的患兒Z 值＜-1[30-31]。對未接受治療的IS 女孩進行至少6年縱向隨訪研究直到骨骼成熟，發(fā)現(xiàn)約85%的受試者出現(xiàn)持續(xù)性骨質(zhì)減少[30,32-34]。積極改善發(fā)育期骨密度有益于預(yù)防或減緩成年期側(cè)彎畸形進展、骨質(zhì)疏松癥和相關(guān)并發(fā)癥[35-36]。中高強度身體活動對青少年骨密度有積極影響[37-38]。本研究試驗組治療后骨密度降低，對照組變化不顯著，可能與特定運動療法運動強度不足有關(guān)，而常規(guī)運動療法為中等強度身體活動。后續(xù)應(yīng)對特定運動療法的運動強度進行監(jiān)測與量化，并鼓勵所有IS患兒每日加強中高強度身體活動，以促進骨健康。

綜上所述，特定運動療法有助于改善患兒脊柱畸形和生活質(zhì)量，特別是功能活動和自我形象，對維持心理健康也有一定作用，但對關(guān)節(jié)松弛和骨密度改善作用不明顯，對存在骨質(zhì)下降或關(guān)節(jié)松弛的患兒，應(yīng)加強中高強度身體活動內(nèi)容，以及針對性、多頻次力量訓(xùn)練。未來應(yīng)進一步優(yōu)化特定運動療法，提出適合我國患兒特點的脊柱三維矯正方案，開展隨訪時間更長、樣本量更大的隨機對照研究，以提高臨床療效。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。