杜發(fā)旺， 張 萍， 吳 強(qiáng)， 譚洪文， 張長海， 劉曉橋， 劉興會(huì)， 王紀(jì)人

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是指因血栓在肺血管床中沉積、 纖維化造成肺動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起的肺高血壓（pulmonary hypertension，PH），屬于第4 類PH［1］。 文獻(xiàn)報(bào)道CTEPH 的發(fā)生率為0.57%～9.1%［2-3］。 患者主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、活動(dòng)耐力減低及右心衰相關(guān)癥狀，如不早期干預(yù)，其預(yù)后很差，會(huì)導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡［4］。 經(jīng)皮球囊肺血管成形術(shù)（percutaneous balloon pulmonary angioplasty，BPA）逐漸成為治療無法行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（pulmonary artery endarterectomy，PEA）患者的一種新的替代治療方案，具有較高 的 安 全 性 和 有 效 性［5］。

1 臨床資料

病例1：男，76 歲，因活動(dòng)后胸悶、氣短8 個(gè)月入我院。超聲心動(dòng)圖（UCG）示右房、右室增大（RA 51 mm×58 mm，RV 27 mm），三尖瓣重度返流， 重度肺動(dòng)脈高壓。 血?dú)夥治鍪緋H 7.46、PaCO224 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、PaO272 mmHg。肺血管CTA 示：左肺動(dòng)脈前段、基底段及右肺動(dòng)脈前段、前內(nèi)基底段血栓形成。 雙下肢血管B 超示：雙下肢動(dòng)脈、深靜脈血流通暢。 6 min 步行距離 （6MWD）225 m。 查血清腦 鈉肽（BNP）1 654 pg/mL，心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTNI）0.128 ng/mL。 診斷慢性多發(fā)性肺血栓栓塞癥并CTEPH（中危高風(fēng)險(xiǎn)組）。 予利伐沙班15 mg/次，2 次/d 抗凝治療21 d 后改為20 mg/d，同時(shí)利奧西呱1.0 mg/次，3 次/d 降低肺動(dòng)脈高壓。 6 個(gè)月后患者第2 次入院，復(fù)查肺動(dòng)脈CTA 提示左肺動(dòng)脈血栓基本消失，右肺動(dòng)脈栓塞較前稍減輕， 但仍有較多血栓負(fù)荷。 UCG 提示：右房右室輕度增大（RA 44 mm×52 mm，RV 24 mm）；三尖瓣輕-中度返流； 中～重度肺動(dòng)脈高壓可能；6MWD 240 m；經(jīng)皮超選擇性肺動(dòng)脈造影提示：右肺上動(dòng)脈A2-3 段充盈缺損，右肺下動(dòng)脈A7-8 段充盈缺損；左肺動(dòng)脈A1-2、A8 段充盈缺損（圖1①②）。 右心導(dǎo)管檢查提示，肺動(dòng)脈壓力79/44/28 mmHg， 全肺血管阻力（PVR）9.78 Wood。決定選擇右下肺動(dòng)脈A7 段行BPA，使用Runthrough 導(dǎo)絲、Sion 導(dǎo)絲送至右下肺動(dòng)脈A7 段， 先后將2.0 mm×15 mm、2.5 mm×15 mm、3.5 mm×15 mm、4.5 mm×15 mm 球囊沿導(dǎo)絲送至A7 段最狹窄處，分別以12～14 atm 壓力擴(kuò)張球囊30 s 后復(fù)查造影見右下肺A7～8 段充盈缺損較術(shù)前明顯改善，靜脈回流良好（圖1③）。術(shù)后患者胸悶癥狀改善，日常活動(dòng)耐量提高， 6MWD 420 m，好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)使用利伐沙班20 mg/d，利奧西胍增加至1.5 mg/次，3 次/d。 患者出院后因經(jīng)濟(jì)困難自行停用以上兩藥， 出院后1 個(gè)月因氣促伴尿少加重1 周而第3 次入院，UCG示：右房右室增大（RA 58 mm×57 mm、RV30 mm）；三尖瓣重度返流；重度肺動(dòng)脈高壓；少量心包腔積液。 BNP 1 580 pg/mL，cTNI 0.168 ng/mL，復(fù)查經(jīng)皮超選擇性肺動(dòng)脈造影示：第1 次BPA 處右下肺動(dòng)脈A7 段充盈良好（圖1④）， 右上肺動(dòng)脈A2-3 段充盈缺損（圖1⑤）。 決定選擇右上肺動(dòng)脈A2 段進(jìn)行BPA。 使用Runthrough 導(dǎo)絲送至右上肺動(dòng)脈A2 段，先后使用3.0 mm×15 mm、5.0 mm×15 mm 球囊， 分別以14～20 atm壓力擴(kuò)張球囊30 s 左右后復(fù)查造影見右上肺動(dòng)脈A2～3 段充盈缺損較術(shù)前明顯改善，靜脈回流良好（圖1⑥）。 術(shù)前肺動(dòng)脈壓力：74/39/22 mmHg， 術(shù)后肺動(dòng)脈壓力61/39/28 mmHg，術(shù)后6MWD 425 m，心功能明顯改善、氣促癥狀緩解，出院前復(fù)查BNP 114 pg/mL。

病例2：男，43 歲，活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣促6 年余，7 個(gè)月前診斷為慢性多發(fā)性肺血栓栓塞癥并CTEPH。 第一次入院UCG 示：右房右室增大（RA 58 mm×57 mm、RV 30 mm）；肺動(dòng)脈增寬；三尖瓣重度返流；重度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓82 mmHg）；少量心包腔積液。 6MWD 50 m，cTNI 0.205 ng/mL，BNP 1 870 pg/mL。予抗凝、降肺動(dòng)脈壓（利奧西呱1.0mg/次，3 次/d）、改善循環(huán)等治療。 改善心功能后行肺動(dòng)脈造影提示：左肺下動(dòng)脈A7 段充盈缺損，右肺動(dòng)脈A8～10 段充盈缺損（圖2①～③）。 右心導(dǎo)管檢查提示肺動(dòng)脈壓力79/44/28 mmHg，PVR 17.23 Wood。使用Runthrough 導(dǎo)絲、Sion 導(dǎo)絲送至左下肺動(dòng)脈A7 段， 先后將2.0 mm×15 mm、3.0×12 mm球囊沿導(dǎo)絲送至A7 段最狹窄處，以6～10 atm 壓力擴(kuò)張30 s左右。 復(fù)行左下肺動(dòng)脈造影，見左肺下動(dòng)脈A7 段充盈缺損較術(shù)前明顯改善，靜脈回流增加（圖2④）。 術(shù)后患者自覺胸悶、氣促減輕，帶藥出院。 1 個(gè)月后擬行右下肺動(dòng)脈BPA 術(shù)第二次入院，復(fù)查UCG 示：右房右室增大（RA 66 mm×63 mm、RV33 mm）；肺動(dòng)脈増寬，中度肺動(dòng)脈高壓可能（肺動(dòng)脈收縮壓74 mmHg）；三尖瓣重度返流；少量心包腔積液。 術(shù)前右心導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈測(cè)壓為88/46/26 mmHg， PVR 17.58 Wood，選擇性肺動(dòng)脈造影提示： 右下肺動(dòng)脈A8～10 段充盈缺損（圖2⑤），決定對(duì)右下肺動(dòng)脈A8 段行BPA。 經(jīng)6 F JR4.0 指引導(dǎo)管先后送入Runthrough、Pilot 150 導(dǎo)絲至右下肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，先后送入2.0 mm×20 mm、3.0 mm×15 mm、4.5 mm×15 mm、5.0 mm×8 mm 球囊對(duì)右下肺動(dòng)脈A7 段行球囊擴(kuò)張，球囊擴(kuò)張后肺動(dòng)脈壓力降至61/36/22 mmHg。 術(shù)后選擇性右肺動(dòng)脈造影：右下肺動(dòng)脈A8 段充盈缺損較術(shù)前明顯改善，靜脈回流良好（圖2⑥）。出院前6MWD 276 m，出院前復(fù)查BNP 1 200 pg/mL。

2 討論

CTEPH 病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重威脅患者的生命［6］。有研究顯示：mPAP＞30 mmHg 的CTEPH 患者預(yù)后較差，mPAP＞40 mmHg 患者的5 年生存率為30%，mPAP＞50 mmHg 患者的5 年生存率僅為10%［7-9］。本組2 例患者在明確診斷CTEPH后均使用抗凝治療6 個(gè)月，但復(fù)查肺血管CT 仍存在肺動(dòng)脈狹窄和閉塞， 且患者心臟彩超都提示右心進(jìn)行性擴(kuò)大且肺動(dòng)脈壓力增高，右心衰癥狀明顯。 CTEPH 引起右心衰的病理生理機(jī)制有肺動(dòng)脈持續(xù)存在的機(jī)化血栓，可引起肺動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致肺血流在閉塞肺動(dòng)脈和非閉塞肺動(dòng)脈之間進(jìn)行二次再分配，造成一系列血流動(dòng)力學(xué)的改變［10］。 血管阻力增加進(jìn)一步導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高， 最終導(dǎo)致右心負(fù)荷增加，甚至右心衰竭。 隨著右心室壁張力的增加，室間隔發(fā)生左移， 可進(jìn)一步影響左心室充盈和心輸出量。 此外，肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致進(jìn)入肺供氧的血液減少，造成肺通氣和灌注嚴(yán)重不匹配，從而導(dǎo)致低氧血癥及進(jìn)一步肺動(dòng)脈重塑［11］。

圖1 病例1 肺動(dòng)脈造影

圖2 病例2 肺動(dòng)脈造影

JCS 2017/JPCPHS 2017 肺動(dòng)脈高壓治療指南中提出，BPA 為無法行PEA 治療患者的IC 級(jí)推薦［12］。本組2 例患者因高齡等因素外科評(píng)估后不考慮PEA，故BPA 指征明確。右肺動(dòng)脈供血范圍較廣，與左肺動(dòng)脈相比更容易操作，且往往栓塞病灶也分布更廣［13］。生理情況下，由于重力的作用，肺下葉的血流比肺上葉和中葉大，因此，首先干預(yù)支配肺下葉的肺動(dòng)脈栓塞病變會(huì)使肺血流動(dòng)力學(xué)更容易改善［14］。肺動(dòng)脈慢性次全或閉塞及迂曲病變的干預(yù)難度大且并發(fā)癥發(fā)生率較高，考慮到CTEPH 患者通常肺血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此分次干預(yù)策略應(yīng)該先易后難。 綜上所述，BPA 干預(yù)靶血管先后順序應(yīng)為：右肺、左肺、下葉、上葉或中葉；依據(jù)肺動(dòng)脈血栓的位置及肺動(dòng)脈造影時(shí)肺血管的形態(tài)，靶血管首先選擇狹窄病變，其后依次考慮次全閉塞、慢性全閉塞、迂曲病變［15］。急性肺水腫為BPA 的常見并發(fā)癥之一，為預(yù)防急性肺水腫，對(duì)患者進(jìn)行了分次BPA。 研究表明，PEPSI 指數(shù)的拐點(diǎn)值為35.4， 高于其水平急性肺水腫的發(fā)生率明顯增加［14］。2 例患者在經(jīng)過充分抗凝及靶向藥物降低肺動(dòng)脈高壓治療后，均成功進(jìn)行了2 次BPA，每次BPA 均選取2 個(gè)至4 個(gè)不同直徑的球囊，利用冠脈導(dǎo)絲及微導(dǎo)管按照從小到大依次擴(kuò)張病變肺動(dòng)脈的方式，不僅成功擴(kuò)張病變肺動(dòng)脈，也避免了急性肺水腫及肺血管損傷的發(fā)生，取得滿意的治療效果。

經(jīng)2 次BPA 后2 例患者肺動(dòng)脈血流動(dòng)力明顯改善， 右心功能不全癥狀也明顯改善。CTEPH 患者肺動(dòng)脈往往存在多處狹窄或閉塞病變，造成一次BPA 后癥狀改善不明顯，故需分期多次肺動(dòng)脈血流重建。 有研究從2014 年到2017 年，共納入184 例CTEPH 患者，患者分次接受BPA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論短期運(yùn)動(dòng)能力還是血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均顯著改善［16］。 同時(shí)，右心室功能障礙與CTEPH 不良預(yù)后密切相關(guān)，BPA 還能逆轉(zhuǎn)右心室重構(gòu)和收縮功能障礙，左心室功能也得到一定改善［17］。2 例患者后期隨訪仍在進(jìn)行中。

總之，BPA 可以顯著改善CTEPH 患者血流動(dòng)力學(xué)、心功能和運(yùn)動(dòng)耐受性，并發(fā)癥發(fā)生率較低，其長期預(yù)后好。但目前開展該技術(shù)的醫(yī)院及開展的例數(shù)仍很少，相信隨著介入技術(shù)的不斷提高及BPA 介入器械的研發(fā)，BPA 的效果將越來越理想， 并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)逐步下降， BPA 正逐漸成為CTEPH患者的一種有發(fā)展?jié)摿Φ奶娲委煼桨浮?/p>