葉 健, 席 鑫, 汪 谞, 郜俊清, 劉宗軍
我國(guó)急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。 迅速開通閉塞血管、恢復(fù)缺血區(qū)域血流對(duì)缺血區(qū)域心肌供血能極大降低患者病死率,然而心肌缺血壞死及再灌注引起的心肌損傷會(huì)導(dǎo)致患者心功能下降,進(jìn)而發(fā)生心力衰竭(心衰),影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。AMI 患者規(guī)范治療后,1 年內(nèi)仍有近8% 發(fā)生心衰,而5 年發(fā)生率達(dá)到20%[3]。心衰與多種體液因子密切相關(guān),交感神經(jīng)過度激活起著至關(guān)重要的作用[4]。 腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)術(shù)(renal denervation,RDN)能通過損傷腎交感神經(jīng)起到抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)激活、降低全身交感神經(jīng)活性并抑制心肌重構(gòu)的作用[5]。早期研究主要集中于RDN 治療難治性高血壓,現(xiàn)逐漸應(yīng)用于治療心律失常、心衰等疾?。?]。目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)RDN 能改善AMI 后心功能[7]。 本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法觀察RDN 用于防治AMI 后心衰的效果和安全性,以供臨床參考。
選取2019 年1 月至2020 年12 月在上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院診斷為急性前壁ST 段抬高型心肌梗死患者作為研究對(duì)象。 入選標(biāo)準(zhǔn):①急性前壁ST 段抬高型心肌梗死經(jīng)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)后4 周左心室收縮活動(dòng)異常;②年齡18~85 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn):①有腎動(dòng)脈狹窄病史或影像學(xué)證據(jù)顯示有腎動(dòng)脈狹窄;②腎小球?yàn)V過率<45 mL/(min·1.73 m2);③有心肌梗死病史;④有明確室性心律失常病史;⑤有嚴(yán)重狹窄性心臟瓣膜疾??;⑥懷孕或在研究期計(jì)劃懷孕;⑦計(jì)劃短期內(nèi)再次接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或PCI;⑧住院期間發(fā)生不良心臟事件(再次心肌梗死、心絞痛、心衰)。 采用隨機(jī)數(shù)字法將入選患者分為對(duì)照組(PCI 術(shù)后接受常規(guī)藥物治療)和RDN 組(PCI 術(shù)后4 周內(nèi)在藥物治療基礎(chǔ)上接受RDN)。 本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(ChiCTR1800020362),患者均簽署手術(shù)知情同意書。
所有患者接受標(biāo)準(zhǔn)化心肌梗死藥物治療:雙聯(lián)抗血小板聚集藥,必要時(shí)用抗凝或Ⅱb、Ⅲa 受體阻滯劑、他汀類治療,無(wú)禁忌證情況下用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB) 和β 受體阻滯劑。 RDN 組充分抗血小板聚集,術(shù)中靜脈注射普通肝素50 U/kg;右側(cè)腹股溝處備皮消毒,于股動(dòng)脈處穿刺,置入7 F 血管鞘,送入7 F 指引導(dǎo)管行左右腎動(dòng)脈造影;置入Lima 導(dǎo)管于左右腎動(dòng)脈開口處,5 F 消融導(dǎo)管對(duì)左右腎動(dòng)脈主干及分支以溫控模式43℃進(jìn)行環(huán)形射頻消融,每個(gè)點(diǎn)消融60 s,每個(gè)消融點(diǎn)相距0.5 cm 左右,術(shù)后復(fù)查腎動(dòng)脈造影。
自首次入院開始記錄:①患者基線情況,如年齡、性別、既往史,尿酸、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血紅蛋白水平等;②PCI 術(shù)后4 周(隨機(jī)化時(shí))、6 個(gè)月時(shí)心臟超聲檢查結(jié)果;③PCI 術(shù)后6 個(gè)月心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise test,CPET)結(jié)果;④PCI 術(shù)后即刻、4 周(已RDN 治療)、6 個(gè)月時(shí)兒茶酚胺、腎動(dòng)脈CTA、血肌酐、診室血壓、心率。
采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 方差齊組間比較用方差分析,偏態(tài)分布計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,組間差異用Mann-Whitney U 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
共納入108 例患者,每組各54 例。 兩組患者間基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。 隨訪6 個(gè)月, 心臟超聲檢查顯示RDN 組患者左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室收縮末期內(nèi)徑、縮短分?jǐn)?shù)、左心房?jī)?nèi)徑與對(duì)照組相比明顯改善, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05), 見表2;CPET 檢查顯示RDN 組患者最大攝氧量、代謝當(dāng)量(MET)、最大心率及半分鐘心率與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3,RDN 可改善AMI 患者心肺功能, 提高生活質(zhì)量;兩組患者間循環(huán)兒茶酚胺含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表4;兩組患者間診室血壓、心率及血肌酐差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表5,RDN 組患者均未出現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄。
交感神經(jīng)過度激活是心肌梗死后發(fā)生心衰的關(guān)鍵[4,8]。 AMI 后會(huì)出現(xiàn)自主神經(jīng)失衡,前壁心肌梗死患者再灌注后交感神經(jīng)會(huì)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)興奮[9]。 過度激活的交感神經(jīng)會(huì)產(chǎn)生大量?jī)翰璺影奉愇镔|(zhì),早期去甲腎上腺素可通過收縮外周血管增加回心血量,增強(qiáng)心肌收縮力,從而增加心排量,維持心臟基本功能,但長(zhǎng)時(shí)間刺激會(huì)誘導(dǎo)心臟肥大、心肌纖維化和心肌細(xì)胞凋亡,進(jìn)而引起心肌重構(gòu),導(dǎo)致心臟功能下降[10]。 抑制交感神經(jīng)活性可改善心功能[11]。此外,RAAS 系統(tǒng)也能對(duì)心功能產(chǎn)生影響,病理狀態(tài)下血管緊張素(Ang)Ⅱ會(huì)增加心肌活性氧含量,誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡,最終導(dǎo)致臟纖維化、肥大和功能障礙[12-14];還能通過中樞與外周途徑引起交感神經(jīng)興奮[15-16]。抑制RAAS 系統(tǒng)能改善心衰患者心功能,提高生活質(zhì)量,降低病死率[17-18]。
表1 兩組患者臨床基線資料比較
表2 隨訪4 周和6 個(gè)月兩組心臟超聲檢查結(jié)果比較(x±s)
表3 隨訪6 個(gè)月兩組CPET 結(jié)果比較 (x±s)
表4 隨訪4 周和6 個(gè)月兩組循環(huán)兒茶酚胺含量比較 (x±s)
表5 隨訪4 周和6 個(gè)月兩組血壓、心率、血肌酐比較 (x±s)
臨床時(shí)常通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)及RAAS 系統(tǒng)治療心衰,藥物治療包括ACEI/ARB、β 受體阻滯劑、生長(zhǎng)激素釋放多肽、腦啡肽酶抑制劑等[19]。 隨著科技發(fā)展,介入技術(shù)逐漸應(yīng)用于心衰治療,除左心輔助裝置外,通過導(dǎo)管消融抑制交感神經(jīng)活性已應(yīng)用于臨床[20]。 Malek 等[21]首次報(bào)道采用消融內(nèi)臟大神經(jīng)治療心衰,結(jié)果發(fā)現(xiàn)能改善患者心功能,提高生活質(zhì)量。 盡管介入治療方法能改善心衰患者心功能,但仍存在不足如左心輔助裝置不能抑制交感神經(jīng)活性[20],內(nèi)臟大神經(jīng)消融有導(dǎo)致患者腹瀉、腹絞痛、血壓下降的風(fēng)險(xiǎn)[11]。 RDN 通過導(dǎo)管或化學(xué)消融法損傷腎交感傳出神經(jīng)[22],是治療心衰的另一介入治療手段。 RDN 抑制交感神經(jīng)活性的機(jī)制尚不明確,但可能與增加下丘腦室旁核中γ-氨基丁酸含量有關(guān)[23]。RDN 還能抑制RAAS 系統(tǒng),降低去甲腎上腺素、AngⅡ等表達(dá)[24]。 基于對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)的雙重抑制,RDN 可改善心衰患者心功能,降低腦鈉肽(BNP)水平[25-27]。 本研究結(jié)果顯示RDN 對(duì)于改善AMI 患者心功能具有良好療效。
RDN 治療可提高心衰患者左心室射血分?jǐn)?shù)和縮短分?jǐn)?shù)[28-29]。本研究中RDN 組隨訪6 個(gè)月患者左心室射血分?jǐn)?shù)基本恢復(fù)到正常水平, 對(duì)照組仍偏低;縮短分?jǐn)?shù)雖未恢復(fù)到正常水平,但較對(duì)照組有明顯改善。 AMI 后心肌重構(gòu)是導(dǎo)致心衰的重要誘因, 通常AMI 后6 個(gè)月左心室舒張末期內(nèi)徑增加20%以上,可認(rèn)為發(fā)生了左心室心肌重構(gòu)[30]。有研究發(fā)現(xiàn)RDN 可改善心衰患者左心房?jī)?nèi)徑和左心室舒張末期內(nèi)徑,并改善心電重構(gòu),抑制AMI 后心肌重構(gòu)和心電重構(gòu)有利于心功能改善[28,31-32]。
本研究CPET 評(píng)估顯示,RDN 組隨訪6 個(gè)月最大攝氧量、代謝當(dāng)量、最大心率、半分鐘心率與對(duì)照組相比明顯提高,與既往文獻(xiàn)報(bào)道類似[28,33-34]。 運(yùn)動(dòng)耐量改善可能與心功能的改善相關(guān),另外也得益于迷走神經(jīng)活性的恢復(fù)[35-36]。RDN 通過降低AMI 后兒茶 酚 胺 水 平 恢 復(fù) 迷 走 神 經(jīng) 活 性[37], 是RDN 改 善AMI 后心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量的可能機(jī)制。 本研究中兩組隨訪6 個(gè)月循環(huán)腎上腺素和去甲腎上腺素較4 周時(shí)下降,但組間差異并不明顯,可能與循環(huán)兒茶酚胺水平受較多因素干擾相關(guān)。
本研究中兩組患者血肌酐、心率、血壓對(duì)比沒有明顯差異,說明RDN 對(duì)AMI 患者腎功能、血壓、心率影響不明顯, 可能與患者基線血壓偏低有關(guān)。RDN 早期用于治療難治性高血壓, 但AMI 后需維持患者血壓穩(wěn)定以增加心肌灌注,對(duì)于恢復(fù)心肌功能具有積極意義[38]。 腎動(dòng)脈夾層和狹窄是RDN 常見并發(fā)癥, 本研究中未發(fā)現(xiàn)RDN 組患者腎動(dòng)脈出現(xiàn)夾層或狹窄, 表明AMI 患者PCI 術(shù)后行RDN 具有一定安全性。