■文／王超群

提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，是完善我國醫(yī)保制度的重要任務(wù)。筆者根據(jù)北大法寶數(shù)據(jù)庫檢索，在市級統(tǒng)籌方面，目前已發(fā)布市級統(tǒng)籌相關(guān)地方規(guī)范性文件291 個、地方工作文件127 個，涉及上百個城市。在省級統(tǒng)籌方面，除4 個直轄市外，已有西藏、寧夏、福建和海南發(fā)布了省級統(tǒng)籌相關(guān)文件。有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2019 年，我國基本醫(yī)保有1240 個統(tǒng)籌區(qū)，是地級市數(shù)量的3.7倍。統(tǒng)籌層次過低，導(dǎo)致地區(qū)間籌資和待遇水平差距巨大。

基本醫(yī)保發(fā)展困境要求 盡快提高統(tǒng)籌層次

提高統(tǒng)籌層次不僅有利于增強醫(yī)?？癸L(fēng)險能力，也能解決異地就醫(yī)和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的難題，促進地區(qū)公平競爭和勞動力自由流動等。更關(guān)鍵的是，提高統(tǒng)籌層次要求統(tǒng)一地區(qū)間醫(yī)?；I資與待遇政策，將醫(yī)?；饏R集到了更高層次，提升了醫(yī)保公平性。公平性是醫(yī)保改革的目標和關(guān)鍵評價指標。要建立更加公平的醫(yī)保制度，必須盡可能提高統(tǒng)籌層次。

首先，必須深刻理解醫(yī)保統(tǒng)籌層次的內(nèi)涵。基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次分為兩個層面：一是籌資的統(tǒng)籌層次，即基金匯集的層次，是全國、省級還是地市級?；饏R集的層次越高，越有可能解決地區(qū)間籌資不平衡的問題。二是支出的統(tǒng)籌層次，即基金支出的層次，是全國、省級還是地市級乃至區(qū)縣級。基金支出的層次越高，越有可能縮小地區(qū)間待遇差別，解決保障不充分的問題。人們通常認為，省級或市級統(tǒng)籌即意味著由省級或市級醫(yī)保部門同時負責(zé)基金匯集與基金支出。其實，這只是統(tǒng)籌的一種模式，即垂直管理模式。此外，統(tǒng)籌還有分級管理模式和調(diào)劑金模式。分級管理通常意味著統(tǒng)收分支，即基金統(tǒng)一向上級醫(yī)保部門匯集，基金支出仍由下級醫(yī)保機構(gòu)負責(zé)。調(diào)劑金模式則意味著上級醫(yī)保部門向下級醫(yī)保部門提取調(diào)劑金，并依據(jù)一定條件向下級醫(yī)保部門分配調(diào)劑金。筆者曾對全國28 個省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合文件進行匯總梳理，分析顯示：在現(xiàn)實運作中，分級管理模式和調(diào)劑金模式經(jīng)常聯(lián)合使用，很難區(qū)分開來。

其次，提高統(tǒng)籌層次必須約束下級醫(yī)保機構(gòu)道德風(fēng)險。醫(yī)保統(tǒng)籌層次越高，利益相關(guān)者的道德風(fēng)險越嚴重。一般而言，基金匯集的層次越高，下級經(jīng)辦機構(gòu)征收保費的積極性越差，越可能導(dǎo)致基金籌集不足。同時，基金支出的層次越高，下級經(jīng)辦機構(gòu)控制本地基金支出的積極性越差，基金支出風(fēng)險越高。也就是說，提高統(tǒng)籌層次后，地方政府必然會少收多支，從而加劇基金赤字風(fēng)險。由此可見，統(tǒng)籌層次并非越高越好，必須權(quán)衡提高統(tǒng)籌層次帶來的道德風(fēng)險。

第三，選擇基本醫(yī)保最優(yōu)統(tǒng)籌層次。醫(yī)療領(lǐng)域存在嚴重的信息不對稱問題，最了解也最有能力監(jiān)管、約束供方的通常是貼近一線的低層級醫(yī)保管理機構(gòu)。提高統(tǒng)籌層次后，下級醫(yī)保管理機構(gòu)的監(jiān)管動力可能下降，不論垂直管理還是分級管理均不例外，從而增加醫(yī)保基金支出風(fēng)險。從控制道德風(fēng)險的角度，醫(yī)?；鹬С龅膶哟我M可能低。事實上，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare）、英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）和德國疾病基金（Illness Fund）等體制下，醫(yī)保基金支出的層次都很低。另外，我國社會保險費征繳已交由實行垂直管理的稅務(wù)部門負責(zé)，提高基金匯集統(tǒng)籌層次帶來的道德風(fēng)險相對較弱。因此，我國基本醫(yī)?；饏R集的統(tǒng)籌層次應(yīng)該越高越好，而基金支出的統(tǒng)籌層次則越低越好。

提高統(tǒng)籌層次 繞不開風(fēng)險調(diào)整機制

風(fēng)險調(diào)整機制下的醫(yī)保基金分配

提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，既要盡可能提高基金匯集的層次，以提升制度的公平性；又要盡可能降低基金支出的層次，以防范道德風(fēng)險。這勢必要求建立一套自上而下、公平分配醫(yī)?；鸬囊?guī)則，風(fēng)險調(diào)整機制是其中不可或缺的制度設(shè)計。在下圖中，風(fēng)險調(diào)整先建立一個基金匯集和分配者，把不同地區(qū)的基金匯集起來，提高了基金匯集的層次；再按風(fēng)險調(diào)整的人頭費向各個地區(qū)分配基金，各個地區(qū)基于分配來的基金自負盈虧，降低了基金支出的層次。其中，基金匯集和分配層次可以是全國，也可以是省級、市級；基金支出層次可以是省級、地市級甚至是縣級。

風(fēng)險調(diào)整機制的核心理念是“資金跟著健康需求走”。風(fēng)險調(diào)整的人頭費利用年齡、疾病類型等反映個體健康需求的變量而非收入、教育等社會經(jīng)濟因素（這些因素被稱為“風(fēng)險調(diào)整因子”）進行預(yù)測，因而在分配資金時符合公平性原則。參保人的健康風(fēng)險越高，撥付的基金越多。比如，一個地區(qū)兒童、殘疾人、慢性病人多，他們的健康風(fēng)險高，撥付給當?shù)氐馁Y金也就多。因此，在風(fēng)險調(diào)整機制下，參保人的醫(yī)療保險待遇也實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的統(tǒng)一，解決了待遇不平衡的問題。同時，各地基本醫(yī)?；鹱载撚?，解決了各地經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管基金支出的道德風(fēng)險問題。

風(fēng)險調(diào)整機制適用于基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次各種模式。不論是垂直管理、分級管理還是調(diào)劑金模式，都需要向下級醫(yī)保機構(gòu)分配資金。根據(jù)我們對各地省級統(tǒng)籌和市級統(tǒng)籌資金分配模式的比較，現(xiàn)行各種資金分配方案要么充斥著“討價還價”導(dǎo)致難以保障資金分配的公平性，要么過于粗糙而無法有效激勵下級醫(yī)保機構(gòu)控制基金支出。而風(fēng)險調(diào)整機制遵循“資金跟著健康需求走”的分配原則，可以作為垂直管理模式下向各個地區(qū)分配醫(yī)保資金的方式，也可以作為分級管理模式和調(diào)劑金模式向下重新分配基本醫(yī)保資金的方式。

風(fēng)險調(diào)整機制可以采取雙軌制逐步推進。風(fēng)險調(diào)整機制本質(zhì)上是醫(yī)療資源再配置機制。在提高統(tǒng)籌層次、建立風(fēng)險調(diào)整機制來分配基本醫(yī)保資金后，自然有些地區(qū)（尤其是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)）會受損。為了減少風(fēng)險調(diào)整機制的改革阻力，可以采取雙軌制。風(fēng)險調(diào)整機制引入初期，以原有撥付機制為主，逐步提高風(fēng)險調(diào)整機制撥付資金的比重，最終完全實施風(fēng)險調(diào)整機制，從而減少改革阻力。

風(fēng)險調(diào)整機制是世界各國醫(yī)療保障改革發(fā)展的趨勢，美國、德國、荷蘭、瑞士、比利時、以色列、澳大利亞等國均使用風(fēng)險調(diào)整機制向競爭性健康保險公司或疾病基金分配資金。英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系也使用風(fēng)險調(diào)整機制向各地區(qū)分配資金，以確保地區(qū)間醫(yī)療資源配置的公平性。一些拉美國家，比如智利、烏拉圭、哥倫比亞等國近年來也逐步引入了風(fēng)險調(diào)整機制。我國對風(fēng)險調(diào)整機制的研究總體上還十分薄弱，希望本文能夠起到拋磚引玉的作用，讓更多青年學(xué)者注意到風(fēng)險調(diào)整機制，并加強對這一領(lǐng)域的研究，為解決我國醫(yī)保發(fā)展不平衡不充分的問題提供更多智力支持。