鄒 璇， 井奚月， 周官恩， 劉 倩， 趙文娟

延髓梗死(medullary infarction，MI)為神經(jīng)科最危險的腦梗死類型之一。MI可導(dǎo)致呼吸中樞及心臟中樞活動紊亂，引發(fā)呼吸、心跳驟停。一旦出現(xiàn)上述情況，其病死率極高。目前文獻(xiàn)缺乏針對這類患者的系統(tǒng)性研究，本文擬從影像學(xué)特點及主要臨床表現(xiàn)入手對其進(jìn)行回顧性分析與總結(jié)，為及早識別呼吸、心跳驟停高?；颊咛峁├碚摶A(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 于天津市南開大學(xué)附屬環(huán)湖醫(yī)院醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中檢索并收集2016年-2021年度在神經(jīng)內(nèi)科住院治療過程中出現(xiàn)呼吸、心跳驟停的MI患者。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥18歲；(2)急性腦梗死的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(3)入院時生命體征平穩(wěn)，規(guī)范治療過程中突發(fā)呼吸和/或心跳驟停。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他部位嚴(yán)重梗死的患者；(2)合并腦出血者；(3)腦疝或其他原因?qū)е潞粑?、心跳驟停患者；(4)合并嚴(yán)重并發(fā)癥患者；(5)既往存在嚴(yán)重腦血管病后遺癥的患者。

1.2 影像學(xué)檢查及主要臨床表現(xiàn)

1.2.1 影像學(xué)檢查及分組 所有患者在入院1 d內(nèi)完成磁共振T1、T2、FLAIR、DWI、T2*序列檢查，并由兩名影像科醫(yī)師確認(rèn)存在急性期MI。有條件患者進(jìn)一步完善頭部MRA檢查。根據(jù)頭部MRI-DWI結(jié)果及文獻(xiàn)報道[2]，將入組MI患者分為延髓外側(cè)梗死(lateral medullary infarction,LMI)和延髓內(nèi)側(cè)梗死(medial medullary infarction,MMI)。前者主要包括小腦后下動脈、脊髓后動脈及椎動脈供血的外側(cè)組與后側(cè)組，后者主要包括小腦前下動脈、椎動脈及脊髓前動脈供血的前內(nèi)側(cè)組與前外側(cè)組。將延髓自頭端至尾端分為上、中、下部。上部指腦橋延髓溝到小腦下腳水平，中部指小腦下腳水平到下橄欖核水平，下部指下橄欖核到枕骨大孔水平[3]。軸位層面，LMI分為中側(cè)及背側(cè)，中側(cè)包括疑核、脊髓丘腦束及紅核脊髓束分部區(qū)；背側(cè)包括迷走神經(jīng)背核、孤束核及薄楔束核分布區(qū)。MMI軸位包括腹側(cè)、中側(cè)及背側(cè)，其中腹側(cè)指皮質(zhì)脊髓束走行區(qū)域，中側(cè)指內(nèi)側(cè)丘系走行區(qū)域，背側(cè)指內(nèi)側(cè)縱束走行區(qū)域[4]。根據(jù)頭部MRI-DWI所示MI的面積，分為大面積MI(DWI高信號≥延髓總體面積的1/3)、中等面積MI(延髓總體面積的1/4≤DWI高信號<延髓總體面積的1/3)及小面積MI(DWI高信號<延髓總體面積的1/4)。根據(jù)頭部MRA結(jié)果將責(zé)任血管狹窄程度分為3層：輕度血管狹窄或動脈硬化(血管狹窄程度<50%)、中度血管狹窄(50%≤血管狹窄程度<70%)、重度血管狹窄或閉塞(血管狹窄程度≥70%)。結(jié)合患者臨床資料及影像學(xué)結(jié)果，根據(jù)TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)明確患者病因分型。根據(jù)頭部MRI-DWI明確是否合并延髓以外的其他部位梗死，且其他梗死部位不造成呼吸、心跳驟停。按照是否合并其他梗死部位分為單純MI組與非單純MI組。

1.2.2 主要臨床表現(xiàn)收集 根據(jù)主訴、現(xiàn)病史收集MI后呼吸、心跳驟?；颊咧饕R床癥狀，包括頭暈、構(gòu)音障礙、吞咽困難、肢體無力、感覺異常及共濟(jì)失調(diào)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本研究共納入合并呼吸、心跳驟停MI患者28例，其中男性26例(92.86%)，女性2例(7.14%)，年齡37～86歲，平均年齡(60.71±9.99)歲。呼吸、心跳驟停事件發(fā)生在發(fā)病后第1～9天，平均事件發(fā)生時間為發(fā)病后(4.21±2.33) d。28例患者中3例呼吸驟?；颊呓?jīng)搶救可借助呼吸機輔助呼吸維持生命體征，3例中僅1例成功脫機，2例患者家屬放棄治療自動出院。其余25例為搶救無效死亡患者，死亡率達(dá)到89.29%以上。

2.2 影像學(xué)特點 28例患者中包括LMI患者19例(67.86%)及MMI患者9例(32.14%)。LMI患者中，自頭端至尾端，上部4例(21.05%)，中部11例(57.89%)，下部4例(21.05%)。軸位層面，中側(cè)4例(21.05%)，背側(cè)14例(73.68%)，1例貫穿中背側(cè)(5.26%)。MMI患者中，自頭端至尾端，上部5例(55.56%)，中部4例(44.44%)。軸位層面，腹側(cè)3例(33.33%)，其中2例為雙“兔耳”形(見圖1A、B)，中側(cè)1例(11.11%)，背側(cè)1例(11.11%)，1例貫穿腹側(cè)至中側(cè)(11.11%)，3例貫穿腹側(cè)至背側(cè)(33.33%)，其中2例為半“Y”形(見圖1C、D)。28例患者中，梗死面積占延髓總體面積的1/3及以上者11例(39.29%)，中等面積MI患者3例(10.71%)，梗死面積小于延髓總體面積的1/4者14例(50.00%)。28例患者中有16例完善了頭部MRA檢查。其中輕度血管狹窄或動脈硬化患者2例(12.50%)，中度血管狹窄患者6例(37.50%)，重度血管狹窄或閉塞患者6例(37.50%)，余2例無責(zé)任血管病變(12.50%)。根據(jù)TOAST分型[5]，12例(75.00%)中重度血管狹窄MI患者皆為大動脈粥樣硬化性卒中(large-artery atherosclerosis,LAA)，2例(12.50%)為小動脈閉塞性卒中(small-vessel occlusion,SVO)，2例(12.50%)為不明原因的缺血性卒中(stroke of undetermined etiology,SUE)。28例患者中有12例屬于單純MI組(42.86%)，16例(57.14%)合并延髓以外部位梗死(合并梗死部位不造成呼吸、心跳驟停)。其中合并小腦梗死9例(32.14%)，合并腦橋梗死5例(17.86%)，合并中腦梗死1例(3.57%)，合并丘腦梗死3例(10.71%，其中2例為雙側(cè)丘腦梗死)，合并枕葉梗死8例(28.57%，其中5例累及雙側(cè)枕葉)，合并基底節(jié)梗死3例(10.71%，其中1例為雙側(cè)基底節(jié))，合并半卵圓中心梗死1例(3.57%)，合并額/顳/頂葉梗死6例(21.43%)。單純合并后循環(huán)梗死8例(28.57%)，單純合并前循環(huán)梗死3例(10.71%)，同時合并前后循環(huán)梗死5例(17.86%)。

圖A、B所示為雙“兔耳”形;圖C、D所示為半“Y”形圖1 特殊類型MMI

2.3 主要臨床表現(xiàn) 28例患者中，以頭暈為主訴者22例(78.57%)，構(gòu)音障礙24例(85.71%)，吞咽困難13例(46.43%)，肢體無力14例(50.00%)，感覺異常5例(17.86%)，共濟(jì)失調(diào)2例(7.14%)。12例單純MI患者及16例非單純MI患者中，頭暈、構(gòu)音障礙、吞咽困難、肢體無力、感覺異常、共濟(jì)失調(diào)所占比例(見表1)。兩組癥狀差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。19例LMI患者與9例MMI患者頭暈、構(gòu)音障礙、吞咽困難、肢體無力、感覺異常、共濟(jì)失調(diào)所占比例(見表2)。兩組癥狀差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 單純MI與非單純MI主要癥狀差異[n(%)]

表2 LMI與MMI主要癥狀差異[n(%)]

3 討 論

通過本研究可得出結(jié)論：MI后呼吸、心跳驟?；颊咭訪MI型為主，且以中段延髓偏背側(cè)患者更為常見。這與以往個案報道多為延髓背外側(cè)綜合征相一致[6,7]。出現(xiàn)呼吸、心跳驟停的患者中有50%的患者頭部MRI-DWI顯示的梗死面積占延髓總體面積的1/4或以上，而高達(dá)75%的患者存在責(zé)任血管中重度狹窄，且TOAST分型為LAA。MI后出現(xiàn)呼吸、心跳驟停的患者中，32.14%的患者合并小腦梗死。無論是否合并其他部位梗死，臨床癥狀均以頭暈及構(gòu)音障礙為主要入院癥狀，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。在構(gòu)成比方面，LMI較MMI更容易出現(xiàn)吞咽困難，而MMI更容易累及錐體束而出現(xiàn)肢體無力，但差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.1 LMI患者可能更容易出現(xiàn)呼吸、心跳驟停 延髓包含調(diào)控呼吸、心血管等植物神經(jīng)功能的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)如網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、孤束核、迷走神經(jīng)背核等[8]。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)交織于整個腦干，為原始的神經(jīng)纖維網(wǎng)絡(luò)，其中最為重要的控制呼吸、心跳的神經(jīng)中樞位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)位于延髓中央偏背外側(cè)，其中吸氣中樞位于延髓中上段網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的腹內(nèi)側(cè)，呼氣中樞位于吸氣中樞的背外側(cè)(孤束核附近)，心血管反射中樞位于延髓上段網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)背外側(cè)。孤束核和迷走神經(jīng)背核則位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)背外側(cè)區(qū)域。這些結(jié)構(gòu)缺血損傷均可能造成呼吸、心跳驟停。MI根據(jù)梗死部位通常分為延髓外側(cè)梗死(lateral medullary infarction，LMI)和延髓內(nèi)側(cè)梗死(medial medullary infarction，MMI)[9]，以LMI多見。文獻(xiàn)報道[10,11]，LMI多發(fā)生在中間和背側(cè)，MMI多發(fā)生在頭端和腹側(cè)，這與本研究容易出現(xiàn)呼吸、心跳驟停的MI部位相一致。LMI約占缺血性腦卒中的3%[12]，其中以延髓背外側(cè)綜合征最常見，又稱Wallenberg綜合征。供血動脈為小腦后下動脈、脊髓后動脈及椎動脈。因腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、孤束核、迷走神經(jīng)背核大多位于延髓背外側(cè)區(qū)，故LMI患者可能更容易出現(xiàn)呼吸、心跳驟停[13]，本研究中LMI患者占總數(shù)的67.86%。MMI僅占缺血性腦卒中的0.9%～1.5%[12,14]，而雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死(bilateral medial medullary infarction，BMMI)[15]更為少見，約占MMI的14%[4]。本研究納入的BMMI有2例，均程雙“兔耳”形(見圖1A、B)，臨床癥狀表現(xiàn)為類似脊髓病變的四肢無力，此類患者占入組MMI患者的22.22%。MI按動脈支配區(qū)分為前內(nèi)側(cè)組、前外側(cè)組、外側(cè)組和后側(cè)組，MMI包括前內(nèi)側(cè)組和前外側(cè)組，前內(nèi)側(cè)組由椎動脈和脊髓前動脈供血，前外側(cè)組由小腦前下動脈、椎動脈或脊髓前動脈供血[12,16]。因供血動脈更為豐富，且與呼吸、心跳中樞的解剖學(xué)關(guān)系不如LMI密切，故MMI出現(xiàn)呼吸、心跳驟停的概率低，僅有少量相關(guān)報道[17]。

3.2 梗死面積、責(zé)任血管及其他部位梗死對于MI后呼吸、心跳驟停的影響 延髓部位梗死面積大預(yù)示著神經(jīng)核團(tuán)或神經(jīng)束累及更為廣泛，癥狀更為多樣且更為嚴(yán)重，同時累及腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)內(nèi)呼吸、循環(huán)中樞可能性越大。而責(zé)任血管狹窄程度越重，預(yù)示著梗死面積可能更大，同時低灌注范圍可能越廣，代償能力及側(cè)支循環(huán)建立能力越低，有更大的幾率造成網(wǎng)狀系統(tǒng)內(nèi)呼吸、循環(huán)中樞的損失及缺血性改變。大部分文獻(xiàn)報道[4,12]，動脈粥樣硬化為MI的主要原因，本研究表明，LAA亦為MI后呼吸、心跳驟停的主要病因?qū)W分型。對于TOAST分型為LAA的患者來說，若MI合并延髓以外部位梗死提示椎基底動脈系統(tǒng)主干血管存在嚴(yán)重狹窄，或者存在廣泛動脈硬化或狹窄，又或者存在不穩(wěn)定斑塊栓子形成崩解后動脈-動脈栓塞的可能性。這些均可造成延髓網(wǎng)狀系統(tǒng)更廣泛、嚴(yán)重的缺血性損傷。本研究中28例患者最常合并小腦梗死，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道相符[8,18]。

3.3 臨床癥狀與MI后呼吸、心跳驟停的相關(guān)性 腦梗死患者臨床癥狀與梗死部位、面積等具有千絲萬縷的聯(lián)系。28例入組患者中，以頭暈為主訴者占78.57%，構(gòu)音障礙者占85.71%。構(gòu)成比方面，LMI較MMI更容易出現(xiàn)吞咽困難(52.63% vs 33.33%)，而MMI更容易累及錐體束而出現(xiàn)肢體無力(77.78% vs 36.84%)。Tao等10對375例MI患者分析后亦認(rèn)為，頭暈為LMI及MMI的主要癥狀，但構(gòu)音障礙僅為LMI的主要癥狀。延髓中與頭暈相關(guān)的結(jié)構(gòu)多位于延髓背外側(cè)區(qū)域，如第四腦室底的前庭神經(jīng)核、前庭神經(jīng)核與小腦的聯(lián)絡(luò)纖維(繩狀體旁束、鉤狀束)。MI引發(fā)的構(gòu)音障礙很多時候是由疑核、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)顱內(nèi)段缺血損傷引起的真性球麻痹所致。上述結(jié)構(gòu)與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、孤束核、迷走神經(jīng)背核在解剖學(xué)上位置相近，且發(fā)出傳導(dǎo)束參與構(gòu)成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。故出現(xiàn)呼吸、心跳驟停的LMI患者出現(xiàn)頭暈及構(gòu)音障礙可能性更大。本研究中MMI患者出現(xiàn)頭暈及構(gòu)音障礙的比例也較高，可能與梗死面積或低灌注區(qū)域偏大累及相關(guān)區(qū)域有關(guān)。

本研究納入的MI后呼吸、心跳驟?；颊咧?，LMI較MMI出現(xiàn)吞咽困難的患者比例更高，除了真性球麻痹解剖定位與呼吸、循環(huán)中樞關(guān)系更為密切外，還可能和網(wǎng)狀系統(tǒng)本身包含的吞咽中樞受損有關(guān)。MMI位于腹側(cè)居多，更易累及錐體束造成肢體無力，與網(wǎng)狀系統(tǒng)間隔較遠(yuǎn)，故相對LMI發(fā)生呼吸、心跳驟停可能性小。兩組間臨床癥狀差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與樣本量偏小、入組患者梗死面積偏大累及范圍較廣等因素有關(guān)，后續(xù)仍需增加入組患者進(jìn)行更深入的研究。

綜上所述，MI后呼吸、心跳驟停常見于以中段延髓偏背側(cè)LMI患者。梗死面積大，動脈硬化程度重，合并小腦梗死，且臨床癥狀以頭暈、構(gòu)音障礙及吞咽困難為主的患者可能存在更高的不良事件發(fā)生的風(fēng)險。因MI后出現(xiàn)呼吸、心跳驟?；颊咚劳雎蕵O高，應(yīng)及早識別上述有潛在風(fēng)險的患者，密切給予心肺功能的監(jiān)護(hù)，以免延誤最佳搶救時機。