林廣清，曾 慧，彭 葉

（1.廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科，廣東 廣州 510095 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕關(guān)節(jié)炎為主的自身免疫性疾病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)晨僵、疼痛、腫脹及功能障礙，給患者的生活質(zhì)量帶來了很大的影響，臨床常用非甾類抗炎藥、抗風(fēng)濕藥等藥物治療RA[1]。RA屬中醫(yī)“尪痹”、“痹證”范疇，因素體虧虛，氣血不足，風(fēng)寒濕等邪氣入侵，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，故治療原則為祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛[2]。本研究用川羌除痹湯輔治RA效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共91例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組45例，男24例，女21例；年齡41～68歲，平均（53.74±7.31）歲；病程2～9年，平均（5.42±1.36）年；關(guān)節(jié)功能為Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)19例。觀察組46例，男25例，女21例；年齡42～69歲，平均（54.09±7.24）歲；病程2～9年，平均（5.57±1.27）年；關(guān)節(jié)功能為Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)20例。兩組基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)RA[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，以關(guān)節(jié)晨僵、疼痛、腫脹及功能障礙為臨床表現(xiàn)；②符合中醫(yī)尪痹寒濕痹阻證[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，以關(guān)節(jié)冷痛而腫，遇寒痛增，得熱痛減，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形為主癥，以口淡不渴，惡風(fēng)寒，陰雨天加重，肢體沉重為次癥；③關(guān)節(jié)功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形；②合并其他重大疾??；③對(duì)本研究藥物過敏；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤精神障礙；⑥近1個(gè)月內(nèi)使用過免疫制劑。

2 治療方法

兩組入院后均進(jìn)行常規(guī)治療，包括藥物治療及功能訓(xùn)練。

另予以口服雙氯芬酸鈉緩釋片[國(guó)藥集團(tuán)致君（深圳）坪山制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970209]100mg，日1次。

觀察組加用川羌除痹湯。藥用川烏6g（先煎），細(xì)辛5g，甘草10g，延胡索、獨(dú)活、當(dāng)歸、牛膝、地龍、烏梢蛇、桂枝、蜂房各15g，山茱萸、青風(fēng)藤各20g，羌活30g，白芍50g。水煎，日1劑，分2次飯后服用，服用7劑后，根據(jù)舌苔以及脈象等進(jìn)行加減。

兩組均治療14天。

3 觀察指標(biāo)

免疫功能：治療前及治療14天后，清晨抽取肘部空腹靜脈血5mL，采用免疫熒光法檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群：成熟T淋巴細(xì)胞（CD3+）、誘導(dǎo)性T細(xì)胞/輔助性T細(xì)胞（CD4+）、抑制性T細(xì)胞/細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CD8+）Th1/Th2型細(xì)胞因子水平：治療前及治療14天后，清晨抽取肘部空腹靜脈血5mL，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清白介素-2（IL-2）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-4（IL-4）和白介素-10（IL-10）水平。

用SPSS22.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]

治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失。顯效：臨床癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn)。有效：臨床癥狀、體征均有改善。無效：臨床癥狀，體征無顯著好轉(zhuǎn)，甚或加重。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

+（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 45 61.70±5.63 69.73±5.03* 35.62±5.54 43.26±6.52* 34.62±5.04 30.79±4.46*觀察組 46 62.62±5.47 73.34±4.35* 36.59±5.34 47.57±5.34* 35.42±5.22 26.47±4.01*t 0.673 3.124 0.724 2.945 0.633 4.142 P 0.503 0.003 0.472 0.005 0.529 ＜0.001組別 例 CD3+（%） CD4+（%） CD8

兩組治療前后Th1/Th2型細(xì)胞因子水平比較見表2。

表2 兩組治療前后Th1/Th2型細(xì)胞因子水平比較 （ng/L，±s）

表2 兩組治療前后Th1/Th2型細(xì)胞因子水平比較 （ng/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 IL-2 TNF-α IL-4 IL-10治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 45 42.73±7.62 30.52±5.61* 62.13±11.35 44.39±8.23* 13.45±3.46 21.27±4.43* 11.67±3.30 17.70±3.72*觀察組 46 43.05±8.31 24.67±4.65* 61.72±10.33 38.26±7.83* 14.01±3.68 26.53±5.07* 10.71±2.98 20.85±4.16*t 0.163 4.623 0.154 3.101 0.636 4.477 1.242 3.236 P 0.871 ＜0.001 0.878 0.003 0.527 ＜0.001 0.219 0.002

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

RA是一種以滑膜炎癥為病理基礎(chǔ)的自身免疫系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，功能喪失，影響患者日常生活[6]。目前，臨床常用的藥物有雙氯芬酸鈉、來氟米特，雙氯芬酸鈉屬非甾體抗炎藥，具有抗炎、止痛、解熱的作用，是臨床治療RA的一線藥物。中醫(yī)[7]認(rèn)為尪痹因機(jī)體氣血不足，肝腎虧虛，復(fù)感風(fēng)寒濕等邪氣，以致邪入機(jī)體，注于經(jīng)絡(luò)，留滯關(guān)節(jié)，進(jìn)而出現(xiàn)腫痛，屈伸不利等癥狀，以祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)通絡(luò)為治療原則。

細(xì)胞免疫參與RA的生理病理過程，其中T細(xì)胞與RA發(fā)病密切相關(guān)，T細(xì)胞通過結(jié)合主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ類分子（MHcⅡ）以抗原多肽，激活巨噬細(xì)胞，釋放前炎癥因子，如IL-2、TNF-α等，此類炎癥因子通過激活滑膜軟骨細(xì)胞及成纖維細(xì)胞，使其分泌降解膠原和糖蛋白的酶，從而破壞骨組織。T細(xì)胞具有免疫調(diào)節(jié)和抑制的作用，其中CD3+、CD4+數(shù)量與RA患者病情活動(dòng)程度呈負(fù)相關(guān)，CD8+與RA病情活動(dòng)程度呈正相關(guān)。治療后兩組CD3+、CD4+均升高，且觀察組低于對(duì)照組，治療后兩組CD8+均下降，且觀察組低于對(duì)照組，說明川羌除痹湯輔助治療RA可以改善免疫功能?？赡艿脑蚴谴ㄇ汲詼猩杰镙强傑誟8]通過抑制NF-κB通路信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，抑制淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化、淋巴因子激活，起到免疫抑制劑作用；細(xì)辛[9]通過抑制p38絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）和核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）的激活來免疫抑制作用。諸藥合用，可改善免疫功能，從而緩解癥狀和體征。

IL-2和TNF-α是Th1型細(xì)胞分泌的促炎細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)引起炎性反應(yīng)；IL-4和IL-10是Th2型細(xì)胞分泌的抗炎細(xì)胞因子，具有抵抗炎癥的作用，與IL-2和TNF-α呈拮抗作用。Th1型細(xì)胞和Th2型細(xì)胞在機(jī)體健康狀態(tài)下處于平衡，而在致病情況下，RA患者Th1和Th2型細(xì)胞失衡，Th1型細(xì)胞比例升高，Th2型細(xì)胞比例下降，從而導(dǎo)致IL-2和TNF-α表達(dá)升高，IL-4和IL-10表達(dá)下降。治療后兩組IL-2、TNF-α均下降，且觀察組低于對(duì)照組，兩組IL-4、IL-10均升高，且觀察組高于對(duì)照組。說明川羌除痹湯輔助治療RA通過調(diào)節(jié)Th1/Th2型細(xì)胞因子表達(dá)，以抑制炎性反應(yīng)。可能的原因是雙氯芬酸鈉為非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，通過抑制環(huán)氧合酶合成，降低花生四烯酸代謝，抑制炎癥因子產(chǎn)生，達(dá)到抑制炎癥的目的。川羌除痹湯中川烏[10]可抗炎鎮(zhèn)痛，其總生物堿可參與前列腺素代謝，抑制前列腺素E的合成，介導(dǎo)白細(xì)胞趨化，具有抑制炎癥反應(yīng)發(fā)生的作用；羌活[11]散寒鎮(zhèn)痛、抗炎抗過敏，其根莖中多炔類成分可抑制NO分泌，表現(xiàn)抗炎活性；青風(fēng)藤[12]鎮(zhèn)痛抗炎，通過抑制NF-κB的失活，阻斷炎癥細(xì)胞因子介導(dǎo)免疫反應(yīng)，以減少炎癥。

治療后觀察組總有效率高于對(duì)照組，說明川羌除痹湯輔助治療RA療效更好。川羌除痹湯中川烏祛風(fēng)除濕，散寒止痛，善治周身歷節(jié)疼痛，屈伸不利；羌活散寒祛風(fēng)，勝濕止痛，善治腰以上風(fēng)寒濕痹；青風(fēng)藤祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，利小便；山茱萸酸、補(bǔ)益肝腎；烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò)，定驚止痙；細(xì)辛祛風(fēng)散寒，通竅止痛；蜂房祛風(fēng)止痛止癢。地龍清熱熄風(fēng)，通絡(luò)平喘；延胡胡活血行氣止痛；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，緩急止痛。諸藥合用，共奏散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)，行氣止痛之效。

綜上所述，川羌除痹湯輔治RA可改善免疫功能，調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，提高臨床療效。