李 慧,李 紅

(1.山西中醫(yī)藥大學,山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院,山西 太原 030024)

鈣磷代謝紊亂是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)重要的臨床特征之一,會引起礦物質及骨代謝異常,導致腎性骨病、多系統(tǒng)損害、心血管事件高發(fā)等。目前CKD鈣磷代謝紊亂的主要治療措施為降低血磷、調整血鈣和處理繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥[1],但尚缺乏有力的證據(jù)證明降磷治療和限制飲食中磷的攝入可改善臨床預后,以及磷結合劑在CKD 3～4期患者中使用的安全性和有效性、含磷結合劑的安全劑量范圍、骨化三醇或擬鈣劑的應用能使患者臨床獲益。本課題組前期研究和臨床實踐表明,益腎寧治療CKD早期臨床療效較好,可明顯改善腎間質纖維化,調節(jié)鈣磷代謝紊亂[2]。近年來,成纖維細胞生長因子23(FGF23)/Klotho信號通路已成為CKD早期評估與治療的靶標[3],但其對CKD鈣磷代謝紊亂影響的研究較少。故本研究以FGF23/Klotho信號通路為切入點,探討益腎寧通過調控FGF23/Klotho信號通路改善CKD鈣磷代謝紊亂的作用機制,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月就診于山西中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院腎病科的72例CKD 3期鈣磷代謝紊亂患者,采用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組,每組36例。對照組男19例,女17例；平均年齡(43.94±7.68)歲；平均病程(3.27±0.25)年；原發(fā)病:慢性腎小球腎炎13例,高血壓腎病10例,腎病綜合征13例。治療組男18例,女18例；平均年齡(44.53±5.59)歲；平均病程(3.43±0.12)年；原發(fā)病:慢性腎小球腎炎14例,高血壓腎病9例,腎病綜合征13例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查(倫理審批號:ZXY2022HY009)。

1.2 診斷標準 ①西醫(yī)診斷標準。參考文獻[4]診斷為鈣磷代謝紊亂:血清磷＞1.45 mmol/L,血清鈣≤2.10 mmol/L。參考文獻[4]診斷為CKD 3期:腎小球濾過率(GFR)為30～59 m L/(min·1.73 m2)。②中醫(yī)診斷標準。參考文獻[5]相關標準辨證為腎濁瘀阻證,主癥:倦怠乏力,腹脹納差,腰膝酸軟,夜尿清長；次癥:關節(jié)筋骨疼痛,肢體麻木、抽搐,皮膚瘙癢,肌膚甲錯,水腫,大便不成形或大便干結；舌苔脈象:舌質紫暗或淡紅,苔膩,脈沉細澀。具備以上癥狀中的2項主癥及1項次癥及以上者,即可診斷。

1.3 納入標準 年齡18～60歲；符合上述診斷標準；參與研究期間不接受其他方案治療；患者自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 無法遵守醫(yī)囑,依從性差者；合并肝、腦及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；合并腫瘤、甲狀腺功能亢進癥、嚴重炎癥等消耗性疾病者；在本研究前3個月內參與其他臨床研究者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予糾正水電解質紊亂,調節(jié)血壓,優(yōu)質低蛋白、低磷飲食,口服碳酸鈣片(珠海同源藥業(yè)有限公司,國藥準字H44024255,0.75 g/片)等常規(guī)治療。碳酸鈣片每次0.75 g,每日3次。治療8周。

2.2 治療組 在對照組治療基礎上給予益腎寧顆粒劑(由天江藥業(yè)提供)口服。處方:黃芪、丹參、紅花、積雪草、車前子各30 g,當歸、川芎、何首烏各15 g,杜仲、豬苓、茯苓各12 g,桃仁、枳殼、清半夏、陳皮各10 g,制大黃9 g,甘草片、砂仁(后下)各6 g。每日1劑,早晚用開水沖服,治療8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 ①臨床療效。根據(jù)主癥的無、輕、中、重度分別計0、3、6、9分,根據(jù)次癥的無、輕、中、重度分別計0、2、4、6分,舌苔、脈象不計分。顯效:中醫(yī)證候積分降低＞60%,血肌酐(SCr)降低≥20%,血鈣(Ca)、血磷(P)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)至少有2項在目標范圍之內；有效:中醫(yī)證候積分降低30%～60%,SCr降低≥10%且＜20%,血Ca、血P、iPTH僅有1項在目標范圍之內；無效:中醫(yī)證候積分降低＜30%,SCr升高,血Ca、血P、iPTH均不在目標范圍之內?？傆行剩?顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②FGF23、Klotho蛋白及血Ca、血P、iPTH、SCr水平。比較兩組治療前、治療4周和治療8周的血清FGF23、Klotho蛋白及血Ca、血P、iPTH、SCr水平。血清FGF23、Klotho蛋白運用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定,樣本及試劑于室溫(18～25℃)下解凍至少30 min,加入100μL標準品溶液,再加入50μL酶標記溶液,封板模密封后在37℃下孵育1 h,棄去液體,酶洗5次,吸水紙透徹拍干,加入顯色劑A 50μL和顯色劑B 50μL,在18～25℃下避光反應10 min,加入終止液50μL,終止反應,用酶標儀(波長450 nm)依次測量各孔的吸光度(OD值)。血Ca、血P、SCr水平采用BECKMAN-C800全自動生化分析儀測定,iPTH采用放射免疫法測定。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組內比較采用配對t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料用百分率(%)表示,采用χ2檢驗；相關分析采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果

(1)臨床療效比較 治療組總有效率為80.56%(29/36),對照組總有效率為63.89%(23/36),兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組慢性腎臟病3期鈣磷代謝紊亂患者臨床療效比較(例)

(2)FGF23、Klotho蛋白比較 治療前,兩組患者FGF23、Klotho蛋白水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療4、8周,兩組患者FGF23水平均較治療前下降(P＜0.05),治療組FGF23水平低于同期對照組(P＜0.05)；兩組患者Klotho蛋白水平均較治療前升高(P＜0.05),治療組Klotho蛋白水平高于同期對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組慢性腎臟病3期鈣磷代謝紊亂患者治療前后成纖維細胞生長因子23、Klotho蛋白水平比較(ng/mL,±s)

表2 兩組慢性腎臟病3期鈣磷代謝紊亂患者治療前后成纖維細胞生長因子23、Klotho蛋白水平比較(ng/mL,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 成纖維細胞生長因子23 Klotho蛋白治療組 36 治療前 549.28±162.73 456.94±124.16治療4周 502.84±92.47△▲ 530.84±98.47△▲治療8周 456.82±75.64△▲ 580.82±80.64△▲對照組 36 治療前 551.88±182.83 451.43±121.32治療4周 521.97±104.3△ 491.97±104.32△治療8周 503.54±84.72△ 520.54±84.72△

(3)血Ca、血P比較 治療前,兩組患者血Ca、血P水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療4、8周,兩組患者血Ca水平均較治療前升高(P＜0.05),治療組血Ca水平高于同期對照組(P＜0.05)；兩組患者血P水平均較治療前下降(P＜0.05),治療組血P水平低于同期對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組慢性腎臟病3期鈣磷代謝紊亂患者治療前后血鈣、血磷水平比較(mmol/L,±s)

表3 兩組慢性腎臟病3期鈣磷代謝紊亂患者治療前后血鈣、血磷水平比較(mmol/L,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 血鈣 血磷治療組 36 治療前 1.80±0.19 1.81±0.33治療4周 2.13±0.13△▲ 1.42±0.35△▲治療8周 2.31±0.24△▲ 1.22±0.24△▲對照組 36 治療前 1.82±0.21 1.83±0.38治療4周 1.90±0.16△ 1.67±0.36△治療8周 2.17±0.29△ 1.46±0.39△

(4)iPTH、SCr比較 治療前,兩組患者iPTH、SCr水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療4、8周,兩組患者iPTH、SCr水平均較治療前下降(P＜0.05),治療組iPTH、SCr水平均低于同期對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組慢性腎臟病3期鈣磷代謝紊亂患者治療前后甲狀旁腺激素、血肌酐水平比較(±s,mmol/L)

表4 兩組慢性腎臟病3期鈣磷代謝紊亂患者治療前后甲狀旁腺激素、血肌酐水平比較(±s,mmol/L)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 甲狀旁腺激素 血肌酐治療組 36 治療前 298.88±162.73 131.07±26.23治療4周 213.84±98.47△▲ 103.18±25.78△▲治療8周 176.82±75.64△▲ 90.15±24.93△▲對照組 36 治療前 309.45±153.69 130.19±28.17治療4周 253.97±104.32△ 112.23±26.03△治療8周 210.54±84.72△ 90.15±24.93△

(5)FGF23、Klotho蛋白與SCr、血Ca、血P、iPTH的相關性分析 FGF23與SCr、血P、iPTH呈正相關,與血Ca呈負相關；Klotho蛋白與SCr、血P、iPTH呈負相關,與血Ca呈正相關。見表5。

表5 成纖維細胞生長因子23、Klotho蛋白與血肌酐、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素的相關性分析

4 討論

中醫(yī)認為,CKD鈣磷代謝紊亂屬于“虛勞”“骨痹”等范疇。本病發(fā)病之本在脾腎虧虛,腎為先天之本,藏先天之精氣,主骨生髓,亦主臟腑氣化,調控各臟腑形體官竅的功能；脾為后天之本,運化水谷精微而輸布四傍。先后天相互資生,腎中精氣不足,封藏失司,致骨不堅、髓不養(yǎng)和臟腑氣化失常。腎病及脾,脾虛則運化失司,水谷精微不能滋養(yǎng)腎精,骨髓得不到充養(yǎng),五臟失養(yǎng)致氣血陰陽不足,周身乏力。發(fā)病之標為濕濁、瘀毒阻滯,脾制水,腎主水,脾腎衰憊,則水谷運化失司,輸布不及,聚而成濕,濕邪停聚,困阻三焦,氣機失常,日久化生濕濁、瘀毒等病理產(chǎn)物。濕濁、瘀毒阻滯氣血運行,致不通則痛,表現(xiàn)為骨關節(jié)刺痛、脹痛；形體官竅失于榮養(yǎng),致不榮則痛,表現(xiàn)為骨關節(jié)酸痛、空痛；濁毒流于皮膚,血燥生風,致皮膚瘙癢,總的病機為腎濁瘀阻。

FGF23主要由骨細胞和成骨細胞合成和分泌。有實驗研究發(fā)現(xiàn),FGF23基因缺陷小鼠表現(xiàn)為高鈣血癥、高磷血癥、異位鈣化、骨質疏松[6],FGF23基因過表達小鼠則表現(xiàn)為低磷血癥、佝僂病、骨軟化等[7]。FGF23主要通過其受體的介導及Klotho蛋白的協(xié)同作用以傳達生物學信號[8]。Klotho基因具有抗纖維化、抗氧化、抗細胞凋亡、抗炎等多種效應[9]。Klotho主要表達于腎小管上皮細胞中,有研究發(fā)現(xiàn),CKD患者腎臟Klotho mRNA及Klotho蛋白表達水平均顯著下降,而Klotho蛋白缺乏可延緩腎臟修復,加重腎臟損傷[10]。Klotho基因編碼的膜型α-Klotho蛋白是作為FGF23發(fā)揮生物活性的輔助因子。膜型α-Klotho蛋白通過與成纖維生長因子受體(FGFR)結合成為FGF23的跨膜協(xié)同受體以實現(xiàn)FGF23/Klotho信號傳導[8],調節(jié)機體鈣磷代謝。FGF23/Klotho信號通路作用于腎近曲小管上皮細胞,抑制近端腎小管鈉-磷共向轉運體的表達,抑制對磷的重吸收；通過抑制維生素D合成并促進其分解,使活性維生素D水平下降[11],以降低腸道對鈣、磷的重吸收；也可直接抑制甲狀旁腺激素(PTH)的表達與分泌,然而CKD患者的低鈣高磷的內環(huán)境狀態(tài)持續(xù)刺激PTH的分泌,iPTH水平仍升高[12]。隨著CKD的進展,GFR持續(xù)下降,腎臟適應機制不足以維持磷攝取和排泄平衡,血P升高,FGF23持續(xù)上升,Klotho蛋白不能滿足逐步上升的FGF23所需要的結合位點,導致FGF23抵抗發(fā)生[13],使FGF23/Klotho信號通路失去對鈣磷代謝的有效調節(jié)。

益腎寧為山西中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院腎病科常用方劑。方中黃芪有補氣升陽、利尿消腫、生津養(yǎng)血之功。藥理研究顯示,黃芪能抑制CKD大鼠FGF23過高表達,上調Klotho蛋白表達,改善鈣磷代謝,延緩CKD大鼠腎功能損傷進展[14]。首烏、杜仲補益肝腎,益精填髓。陳皮、清半夏、茯苓、甘草有燥濕化痰、理氣和中之功,加砂仁、枳殼可增其行滯寬中之力。大黃通腑泄?jié)嶂痧?豬苓、車前子利水滲濕泄?jié)?使邪有出路。桃仁、紅花、川芎、當歸為桃紅四物湯加減,可滋補營血,補中寓行。丹參涼血活血,使瘀而不熱。積雪草清熱利濕,解毒消腫,研究證實其能抑制系膜細胞增殖及腎小球硬化,發(fā)揮抗炎、抗氧化、改善微循環(huán)、保護腎功能等多重作用[15]。諸藥合用,共奏補腎健脾、利濕排濁、解毒活血之功。

本研究結果顯示,益腎寧可提高臨床療效,升高Klotho蛋白、血Ca水平,降低FGF23、血P、iPTH、SCr水平,FGF23與血Ca呈負相關,與血P呈正相關,Klotho蛋白與血Ca呈正相關,與血P、PTH呈負相關,FGF23與Klotho呈負相關,表明益腎寧能改善CKD患者的臨床癥狀及腎功能,并通過調控FGF23/Klotho信號通路以改善鈣磷代謝紊亂,為臨床治療本病提供了新的思路與方法。