易治國，李琳，鄧建冬，戴長宗

（長沙市第一醫(yī)院 麻醉科，湖南 長沙 410005）

早期肺癌多發(fā)生于局部，通過外科手術(shù)聯(lián)合放化療可徹底清除病灶，其中胸腔鏡（videoassisted thoracic surgery, VATS）肺葉切除術(shù)憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢已成為早期肺癌外科手術(shù)治療的首選方案[1-2]。近年來有學(xué)者提出快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的理念，通過有效的措施控制運動痛、減少并發(fā)癥，進而加速術(shù)后康復(fù)進程[3]。隨著該理念的不斷發(fā)展，現(xiàn)已逐漸延伸至胸外科，麻醉是ERAS 的重要環(huán)節(jié)之一，優(yōu)化麻醉管理可在一定程度上減少麻醉藥物對患者生理機能的負(fù)面影響[4]。有學(xué)者指出，胸椎旁阻滯（thoracic paravertebral block, TPVB）鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相似，但術(shù)后并發(fā)癥較少[5]。因此，為優(yōu)化VATS 肺葉切除術(shù)中麻醉管理環(huán)節(jié)，本研究基于ERAS 理念探討超聲引導(dǎo)下TPVB 在VATS 肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2021年10月于長沙市第一醫(yī)院接受VATS 肺葉切除術(shù)的早期肺癌患者106 例納入研究。將患者分為TPVB 組和EA 組，各53 例。TPVB組患者中男性29例，女性24例；年齡44～70 歲，平均（58.26±5.17）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）20～25 kg/m2，平均（22.98±1.23）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級15 例，Ⅱ級30 例，Ⅲ級8 例。EA 組患者中男性28 例，女性25 例；年齡45～70 歲，平均（57.93±5.05）歲；BMI 20～25 kg/m2，平均（23.08±1.19）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級14 例，Ⅱ級32 例，Ⅲ級7 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為非小細(xì)胞肺癌，接受擇期VATS肺葉切除術(shù)者；②年齡＜70歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；④心功能美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association,NYHA）分級Ⅰ、Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；②合并慢性阻塞性肺疾病或慢性支氣管炎者；③對阿片類藥物過敏者；④合并精神疾病者；⑤合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者。

本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬自愿簽署知情同意書。兩組患者性別比例、年齡、BMI 和ASA 分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者常規(guī)接心電監(jiān)護設(shè)備，監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）等生命體征。

1.2.1 TPVB組患者采用超聲引導(dǎo)胸椎旁阻滯+全麻，方法：患者側(cè)臥位，術(shù)側(cè)向上，弓背屈曲，將經(jīng)無菌薄膜包裹后的超聲探頭置于脊中線旁手術(shù)切口（2.5 cm）的肋間隙平行位置，向術(shù)側(cè)方向移動探頭，依次檢測橫突、肋橫突韌帶、壁層胸膜；定位后將探頭固定于橫突間，從兩橫突中點進穿刺針，超聲平面外穿刺，緩緩進針至橫突韌帶刺破，注入0.5%鹽酸羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153781）10 mL。麻醉平面穩(wěn)定后進行麻醉誘導(dǎo)：選用0.4 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20054171）、0.01 mg/kg 鹽酸戊乙奎醚（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20020606）、2 mg/kg 丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282）、0.15 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨注射液（杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213438），先面罩供氧2 min 后采用雙腔氣管內(nèi)插管，接麻醉呼吸機行機械通氣，全程吸入七氟烷，持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197），間斷推注0.03 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨注射液。術(shù)后采用自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物選用舒芬太尼200 μg，10 mg 地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329），將自控泵背景劑量設(shè)置為2 mL/h，單次劑量1 mL，鎖定10 min。

1.2.2 EA 組患者采用硬膜外阻滯+全麻，體位同TPVB 組，于T6～T7間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入導(dǎo)管，間斷推注0.5%鹽酸羅哌卡因15 mL，后續(xù)操作同TPVB 組。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h采用視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）評估患者靜息時疼痛情況。VAS 分值0～10 分，0 分無痛，10 分最痛，分值與疼痛程度呈正相關(guān)。

1.3.2 血流動力學(xué)比較兩組患者入室后、切皮時、拔管前MAP、HR、SpO2的變化。

1.3.3 肺功能采用CHEST-肺功能測試儀（南京奧邦醫(yī)療科技有限公司）測定患者拔管后、術(shù)后48 h 肺功能，包括第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second,FEV1）、肺活量（vital capacity,VC）、每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation,MVV）。

1.3.4 術(shù)后恢復(fù)情況比較兩組患者術(shù)后拔管時間、首次排氣時間、排便時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥收集患者術(shù)后并發(fā)癥的臨床資料，包括肺不張、肺部感染、尿潴留、惡心嘔吐、呼吸衰竭，對兩組患者的總發(fā)生率進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以頻數(shù)表示，比較用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時間點靜息狀態(tài)下VAS評分比較

兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 的靜息狀態(tài)下VAS 評分比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的靜息狀態(tài)下VAS 評分比較有差異（F=25.842，P=0.000）。②兩組患者靜息狀態(tài)下VAS 評分比較有差異（F=101.268，P=0.000），TPVB 組比EA 組低，相對鎮(zhèn)痛效果好。③兩組患者靜息狀態(tài)下VAS 評分變化趨勢比較有差異（F=42.638，P=0.000）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點靜息狀態(tài)下VAS評分比較 （n=53，分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點靜息狀態(tài)下VAS評分比較 （n=53，分，±s）

注：?與EA組比較，P ＜0.05。

組別TPVB組EA組術(shù)后48 h 2.88±0.75?3.33±0.82術(shù)后6 h 2.52±0.66?3.04±0.72術(shù)后12 h 3.03±0.81?3.56±0.93術(shù)后24 h 3.41±1.02?3.92±1.09

2.2 兩組患者不同時間點的MAP、HR、SpO2比較

兩組患者不同時間點的MAP、HR、SpO2比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的MAP、HR、SpO2比較有差異（F=19.635、27.415 和40.362，均P=0.000）。②兩組患者MAP、HR、SpO2比較有差異（F=12.845、24.632 和31.486，均P=0.000），TPVB 組切皮時MAP、SpO2高于EA 組，HR 快于EA組。③兩組患者MAP、HR、SpO2變化趨勢比較有差異（F=89.563、102.542 和117.635，均P=0.000）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點的MAP、HR、SpO2比較 （n=53，±s）

表3 兩組患者不同時間點的MAP、HR、SpO2比較 （n=53，±s）

組別MAP/mmHg HR/（次/min）SpO2/%入室后89.58±8.43 90.08±8.51切皮時83.16±7.95 80.05±7.86拔管前88.84±8.18 88.67±8.23入室后74.11±6.93 74.35±6.85切皮時71.02±6.80 68.45±6.38 TPVB組EA組拔管前74.94±7.04 73.66±6.69入室后98.81±1.59 98.77±1.63切皮時95.21±1.23 93.51±1.12拔管前97.92±1.30 97.78±1.25

2.3 兩組患者不同時間點FEV1、VC、MVV比較

兩組患者拔管后FEV1、VC、MVV 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后48 h 的FEV1、VC、MVV 及拔管后與術(shù)后48 h 的差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），TPVB 組大于EA 組。見表4。

表4 兩組患者不同時間點FEV1、VC、MVV水平比較 （n=53，±s）

表4 兩組患者不同時間點FEV1、VC、MVV水平比較 （n=53，±s）

組別FEV1/L VC/L MVV/L拔管后2.80±0.59 2.85±0.63 0.422 0.674術(shù)后48 h 2.67±0.49 2.15±0.42 5.866 0.000差值-0.13±0.10-0.70±0.21 17.841 0.000拔管后1.63±0.32 1.60±0.43 0.407 0.685術(shù)后48 h 2.88±0.55 2.41±0.47 4.730 0.000 TPVB組EA組t 值P 值差值1.25±0.23 0.81±0.21 10.285 0.000拔管后75.84±11.26 76.08±11.63 0.108 0.914術(shù)后4 8h 68.14±10.54 62.15±9.86 3.021 0.003差值-7.70±0.72-13.93±1.77 23.736 0.000

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)后拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者首次排氣時間、排便時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）， TPVB 組短于EA 組。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （n=53，±s）

表5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （n=53，±s）

組別TPVB組EA組t 值P 值術(shù)后拔管時間/min 140.91±35.14 143.15±36.81 0.320 0.750首次排氣時間/d 2.89±0.37 3.16±0.58 2.857 0.005排便時間/d 3.51±0.59 3.94±0.64 3.596 0.000下床活動時間/d 5.76±0.87 6.55±1.02 4.290 0.000術(shù)后住院時間/d 10.29±1.27 11.06±1.41 2.954 0.004

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.711，P=0.030），TPVB 組低于EA組。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

ERAS 理念以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過麻醉、外科、營養(yǎng)、護理等多科室協(xié)作，采取多種措施優(yōu)化路徑，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥風(fēng)險，加速康復(fù)[6]。目前此理念已發(fā)展延伸至胸外科，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)已基本被胸腔鏡手術(shù)取代，且由多孔腔鏡手術(shù)發(fā)展到單孔腔鏡，極大減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了住院時間。以往VATS 肺葉切除術(shù)的麻醉多采用硬膜外麻醉聯(lián)合全麻，雖可有效鎮(zhèn)痛，但對心交感神經(jīng)有一定的抑制作用，患者易出現(xiàn)心動過緩、低血壓等癥狀，而術(shù)中低血壓可進一步引發(fā)低灌注，對重要器官造成一定損傷，增加了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，延長了患者康復(fù)時間[7]。隨著ERAS 理念的興起，優(yōu)化麻醉環(huán)節(jié)成為胸外科研究熱點問題。

TPVB 是指將局麻藥物注射至位于胸段椎間孔的脊神經(jīng)周圍，使注射部位附近多個節(jié)段與同側(cè)軀體獲得感覺、運動及交感阻滯效果[8]。該方法對患者自身循環(huán)的干擾較小，對機體的損傷也較小，并可減少全身麻醉藥物使用量，有助于術(shù)后快速康復(fù)，符合ERAS 理念，在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛[9]。疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一，不僅可引發(fā)患者嚴(yán)重的生理反應(yīng)，還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、恐懼等消極情緒，不利于術(shù)后康復(fù)。因此，疼痛管理是ERAS 手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一，根據(jù)多模式鎮(zhèn)痛理論，臨床ERAS 手術(shù)多采用全身麻醉聯(lián)合復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉。本研究結(jié)果提示TPVB 相較硬膜外阻滯在VATS 肺葉切除術(shù)中具有較好的鎮(zhèn)痛效果。究其原因在于，臨床TPVB 多在超聲引導(dǎo)下完成，借助超聲技術(shù)可較清楚地觀察到穿刺針路徑和局部麻醉藥物的擴散情況，有效提高導(dǎo)管置入椎旁間隙內(nèi)的精準(zhǔn)性，提高穿刺成功率，不僅可避免對周圍血管組織、神經(jīng)組織不必要的損傷，還可保證局麻藥物充分?jǐn)U散，延長神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的有效時間，提高鎮(zhèn)痛效果；不僅可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，降低麻醉鎮(zhèn)痛藥物引發(fā)的不良反應(yīng)風(fēng)險，有助于術(shù)后快速康復(fù)，還可緩解患者焦慮、緊張等負(fù)面情緒，提高治療依從性，有助于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的實施，進而加速康復(fù)進程[10-11]。

以往實踐發(fā)現(xiàn)，VATS 肺葉切除術(shù)中常規(guī)全身麻醉并不能完全控制機體的應(yīng)激反應(yīng)，患者常出現(xiàn)血流波動情況[12]。EA 組切皮時MAP、SpO2明顯降低，HR 變慢，是全麻藥物與神經(jīng)阻滯藥物集中作用的結(jié)果，會造成心肌收縮力減弱，血壓呈一定程度的降低[13]。TPVB 組對血流動力學(xué)的改變較小，則是由于實施單側(cè)TPVB 僅對單側(cè)胸脊神經(jīng)產(chǎn)生阻滯，藥物作用范圍有限，且對同側(cè)交感神經(jīng)鏈產(chǎn)生阻滯作用，阻斷疼痛等傷害性刺激傳導(dǎo)通路，進而降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，而ERAS 的核心理念就是通過減少應(yīng)激反應(yīng)達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的，避免嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)對術(shù)后恢復(fù)造成影響，因此TPVB 較為符合ERAS 理念[14]。

本研究結(jié)果顯示，TPVB 組首次排氣時間、排便時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間均短于EA 組，提示TPVB 應(yīng)用于VATS 肺葉切除術(shù)可加速術(shù)后康復(fù)進程。究其原因在于，TPVB 鎮(zhèn)痛效果較好，可有效縮短術(shù)后急性疼痛的持續(xù)時間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量，降低惡心嘔吐、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率[15]?；颊咝g(shù)后長期臥床，肺順應(yīng)性降低，呼吸道纖毛運動減弱，不利于痰液排出，易繼發(fā)呼吸道感染，對肺功能造成損傷[16]。本研究結(jié)果提示超聲引導(dǎo)下TPVB 應(yīng)用于VATS 肺葉切除術(shù)可在一定程度上起到保護肺功能的作用，與何彩云等[17]研究結(jié)果相似。究其原因在于，TPVB 僅作用于肺部單側(cè)，采用單次注藥，神經(jīng)阻滯效果一般僅局限于3～5 個胸肋節(jié)段，對肺功能的影響較??；且TPVB 可縮短VATS 肺葉切除患者臥床時間，在一定程度上可改善肺功能[18-19]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TPVB 應(yīng)用于VATS 肺葉切除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果確切，有助于穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，保護肺功能，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，符合ERAS理念。