吳迪，李俊青，袁浩，陸姚

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院 麻醉科，安徽 阜陽 236000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，安徽 合肥 230032）

老年患者因肺彈性回縮力減弱、胸壁硬化、功能余氣量增加，常伴有呼吸系統(tǒng)功能減退現(xiàn)象[1]。當(dāng)老年肺部手術(shù)患者處于麻醉、應(yīng)激狀態(tài)下，易出現(xiàn)血流動力學(xué)波動、耐受性及調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能降低，誘發(fā)炎癥應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者免疫功能降低、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。譫妄（postoperative delirium, POD）是老年肺部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，目前關(guān)于POD 的發(fā)生機(jī)制尚未明確，多認(rèn)為與麻醉藥物、神經(jīng)遞質(zhì)異常、中樞膽堿能系統(tǒng)功能衰弱、腦退行性改變等有關(guān)[4-5]。另有研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期腦氧代謝異?？赡茉黾踊颊呱窠?jīng)系統(tǒng)損傷，從而誘發(fā)POD[6]。因此，積極探討一種合理安全的麻醉方式及麻醉藥物對減少腦氧代謝、降低術(shù)后POD 并發(fā)癥發(fā)生率尤為重要。右美托咪定屬于一種高選擇性α2 受體激動藥物，通過降低患者體內(nèi)中樞腎上腺素及去甲腎上腺素水平、抑制交感神經(jīng)活性、調(diào)節(jié)腦氧代謝、降低外周血管阻力、減少腦氧攝取率等諸多機(jī)制發(fā)揮預(yù)防麻醉并發(fā)癥、保護(hù)神經(jīng)功能的作用[7]。本研究就右美托咪定對老年肺部手術(shù)患者術(shù)后POD 發(fā)生率、腦氧代謝的影響做以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2022年3月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院接受肺部手術(shù)的120 例老年患者，將患者分為研究組和對照組，每組60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～86 歲；②擇期全麻下胸腔鏡手術(shù)；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級為Ⅱ、Ⅲ級；④體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）為20～25 kg/m2；⑤認(rèn)知功能正常、意識清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重腦血管疾病、感染性疾??；②重要臟器（如心、肝、腎等）功能不全；③近期接受免疫抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、激素類及抗生素等藥物治療；④合并胸腺疾病、縱隔腫瘤等胸廓疾病、胸腔疾?。虎輰Ρ狙芯坑盟幱薪勺C或過敏史；⑥凝血功能異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬自愿簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=60）

1.2 方法

術(shù)前禁食12 h、禁飲4 h，入室后建立靜脈通道，連接多功能監(jiān)測儀（荷蘭飛利浦公司）監(jiān)測各項(xiàng)生命體征。麻醉誘導(dǎo)前，研究組經(jīng)靜脈輸液泵注0.5 μg/kg右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：2 mL∶0.2 g，國藥準(zhǔn)字H20213921）15 min。對照組經(jīng)靜脈輸液泵注等劑量的0.9% 氯化鈉注射液15 min。若患者注射完畢后5 min 未見明顯不良反應(yīng)，則進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：依次注射0.05～0.20 mg/kg 咪唑安定、0.3 mg/kg 依托咪酯、0.5 μg/kg 芬太尼、0.2 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫銨，成功完成氣管插管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，控制呼吸頻率為10～12 次/min，呼吸比為1∶2，潮氣量為8～10 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg。麻醉維持：術(shù)中靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度設(shè)置為1.5～2.0 μg/mL，維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）為40～60；靜脈泵注0.1～0.4 μg/（kg·h）瑞芬太尼，術(shù)中間斷靜脈輸注5～10 μg 舒芬太尼及0.05 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫銨，以維持患者心率、血壓平穩(wěn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉相關(guān)藥物用量及蘇醒質(zhì)量記錄兩組丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量和拔管時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間。

1.3.2 血流動力學(xué)指標(biāo)通過Solar 8000M 多功能監(jiān)測儀（美國GE 公司）連續(xù)測定患者入室后5 min（T0）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束即刻（T2）、術(shù)后12 h（T3）時(shí)平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate, HR）、血氧飽和度（arterial oxygen saturation,SaO2）。

1.3.3 局部腦氧代謝飽和度通過腦氧飽和度監(jiān)測儀（美國CAS Medical Systems 公司）測定T0～T3時(shí)患者左、 右局部腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation,rScO2）。

1.3.4 POD 及麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率檢測患者術(shù)后24 h 內(nèi)的POD，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《老年患者術(shù)后譫妄防治中國專家共識》[8]；麻醉不良反應(yīng)包括低血壓、心動過速、胃腸道反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉相關(guān)藥物用量及蘇醒質(zhì)量比較

兩組舒芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、拔管時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量比對照組少，拔管時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間比對照組短。見表2。

表2 兩組麻醉相關(guān)藥物用量及蘇醒質(zhì)量比較 （n=60，±s）

表2 兩組麻醉相關(guān)藥物用量及蘇醒質(zhì)量比較 （n=60，±s）

組別丙泊酚/mg 瑞芬太尼/mg 舒芬太尼/μg對照組研究組t 值P 值421.02±33.84 345.68±29.74 12.954 0.000 2.15±0.84 0.98±0.38 9.830 0.000 43.65±4.28 44.95±3.95 1.729 0.086拔管時(shí)間/min 20.84±3.37 17.19±2.95 6.313 0.000恢復(fù)自主呼吸時(shí)間/min 15.96±2.98 12.08±3.35 6.703 0.000睜眼時(shí)間/min 18.96±3.85 14.51±2.05 7.903 0.000定向力恢復(fù)時(shí)間/min 24.69±4.15 18.65±3.35 8.772 0.000

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、SaO2、HR 比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR 比較有差異（F=43.624、39.652，均P=0.000），SaO2比較無差異（F=2.653，P=0.124）；②兩組MAP、HR 比較有差異（F=85.694、93.624，均P=0.000），SaO2比較無差異（F=4.623，P=0.098）；③兩組MAP、HR 變化趨勢比較有差異（F=113.622、82.154，均P=0.000），SaO2變化趨勢比較無差異（F=3.654，P=0.103）。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的SaO2均＞99%。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （n=60，±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （n=60，±s）

注：①與同組T0時(shí)比較，P ＜0.05；②與同時(shí)間對照組比較，P ＜0.05。

MAP/mmHg組別SaO2/%T1 T2 T3 T1 T2 T3對照組研究組T0 85.45±10.15 86.84±9.68 78.96±6.02①81.78±8.45①②80.32±5.15①83.38±7.84①②84.48±8.84 85.06±10.48 T0 99.36±0.84 99.68±0.75 99.65±0.74 99.26±0.86 99.16±0.84 99.34±0.69 99.63±0.72 99.86±0.78 HR/（次/min）組別T0 86.84±9.68 87.32±4.18 T1 T2 T3對照組研究組81.78±8.45①78.58±4.48①②83.38±7.84①81.82±4.95①②85.06±10.48 87.03±4.38

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)左、右rScO2比較

兩組不同時(shí)間點(diǎn)的左、右rScO2比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的左、右rScO2比較有差異（F=54.626 和53.958，均P=0.000）；②兩組左、右rScO2比較有差異（F=69.874 和101.698，均P=0.000）；③兩組左、右rScO2變化趨勢比較有差異（F=103.652 和124.698，均P=0.000）。見表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腦氧代謝指標(biāo)比較 （n=60，%，±s）

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腦氧代謝指標(biāo)比較 （n=60，%，±s）

注：①與同組T0時(shí)比較，P ＜0.05；②與同時(shí)間對照組比較，P ＜0.05。

組別左rScO2右rScO2 T0 73.98±5.87 73.45±6.25 T1 T2 T3 T1 T2 T3對照組研究組65.12±6.96①69.14±5.85①②68.68±5.78①71.68±6.64①②67.98±5.11 69.84±4.97 72.36±8.02 73.11±7.48 T0 70.36±6.15 71.15±5.98 61.05±2.52①65.46±3.69①②60.98±4.78①64.95±5.58①②

2.4 兩組POD及麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組POD 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.904，P=0.027），研究組比對照組低。兩組麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.436，P=0.509）。見表5。

表5 兩組POD及麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n=60，例（%）]

3 討論

右美托咪定作為一種α2 腎上腺素能受體選擇性激動劑，具有神經(jīng)保護(hù)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮及抑制交感神經(jīng)等諸多功效，廣泛用于外科手術(shù)的麻醉中[9]。移小峰等[10]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定有助于穩(wěn)定胃癌根治術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)，降低瑞芬太尼、丙泊酚等麻醉藥物用量。YE 等[11]在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中報(bào)道，右美托咪定用于外科手術(shù)中可降低患者術(shù)后疼痛，減少圍手術(shù)期血流動力學(xué)波動。

POD 患者多以注意力不集中、意識改變、情感功能異常等為主要表現(xiàn)，常損傷患者認(rèn)知功能，延長術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后24 h內(nèi)POD 發(fā)生率比對照組低，表明右美托咪定可有效預(yù)防老年肺部手術(shù)患者術(shù)后POD 的發(fā)生，究其原因可能為：①右美托咪定可促進(jìn)抗炎因子釋放、抑制炎癥因子分泌，降低炎癥反應(yīng)，減少因神經(jīng)元鈣離子超載所致的腦水腫，減輕腦水腫對腦組織壓迫，保護(hù)腦組織功能[13]；右美托咪定可高選擇性激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)及位于外周ɑ2 腎上腺素能受體，減弱交感神經(jīng)活性，減少皮質(zhì)醇的合成及釋放，保持良好的腦組織灌注，穩(wěn)定血流動力學(xué)，預(yù)防術(shù)后POD發(fā)生[14]；③此外，右美托咪定可抑制炎癥因子表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)對海馬區(qū)神經(jīng)元的抑制作用，減輕因大量炎癥因子造成的繼發(fā)性腦損傷，發(fā)揮腦保護(hù)效應(yīng)[15-16]。從安全角度而言，兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率未見明顯差異，可見右美托咪定麻醉安全性高，未明顯增加不良反應(yīng)。

腦組織具有缺氧耐受性差、高代謝等特點(diǎn)，腦組織氧需求狀態(tài)可反映腦損傷程度及腦代謝狀態(tài)，故術(shù)中監(jiān)測、維持腦氧供需平衡在保護(hù)腦功能中尤為關(guān)鍵[17-18]。在腦氧代謝監(jiān)測中，rSc02可反映局部腦組織氧供需平衡[19]。本研究中兩組患者T1、T2時(shí)的左、右rSc02均較低，說明患者可能存在腦氧供需失衡及腦血流低灌注現(xiàn)象，分析原因可能為：由于肺部手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，患者機(jī)體處于持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，可導(dǎo)致腦耗氧量增加及腦血流加速，造成rSc02降低；老年合并基礎(chǔ)疾病較多，加之腦細(xì)胞對缺氧耐受力低，腦功能代償水平減弱，血管舒縮功能下降，術(shù)中腦氧平衡易被破壞，在缺氧刺激下可造成rSc02降低；此外，外周炎性刺激可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放大量炎癥因子，造成腦細(xì)胞水腫及缺氧，引起大腦能量供應(yīng)不足，損傷腦細(xì)胞間信息交換能力，進(jìn)一步降低rSc02[20-21]。本研究中研究組T1、T2時(shí)的左、右rSc02均比對照組高，可見右美托咪定可降低圍手術(shù)期腦氧代謝程度及大腦氧耗，增加相對氧供，促進(jìn)神經(jīng)元對氧的攝取，增強(qiáng)組織及腦細(xì)胞的耐受性，進(jìn)而預(yù)防低灌注，保護(hù)大腦。右美托咪定有助于抑制血漿兒茶酚胺釋放，促進(jìn)腦氧飽和度上升，降低圍手術(shù)期腦氧代謝率，從而改善腦氧合；此外，右美托咪定可抑制交感神經(jīng)，反射性地興奮迷走神經(jīng)，降低腦灌注壓，舒張血管，進(jìn)而降低腦氧代謝，減少腦血流量，改善腦氧代謝。

綜上所述，右美托咪定用于老年肺部手術(shù)可降低麻醉藥物用量，提升蘇醒質(zhì)量，改善腦氧代謝，穩(wěn)定血流動力學(xué)，減少術(shù)后POD 發(fā)生。但本研究仍存在一定不足，如樣本量低、圍手術(shù)期時(shí)間點(diǎn)少，且未對比不同劑量的右美托咪定效果，故后期仍需深入探討。