馬云鵬，齊胤尊，劉瑞生

（天水市第一人民醫(yī)院 心血管外科，甘肅 天水 741000）

退行性心臟瓣膜病的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，退行性心臟瓣膜病通常是二尖瓣環(huán)鈣化的晚期體現[1]。隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展，目前臨床針對退行性心臟瓣膜病多采取胸腔鏡微創(chuàng)手術治療，大部分歐美國家已常規(guī)開展該手術并取得良好效果[2-3]。胸腔鏡輔助下右胸小切口手術治療心臟瓣膜病是微創(chuàng)心臟瓣膜手術之一，通過內鏡將手術區(qū)域情況傳送至高清顯示屏上，便于放置瓣膜及成形環(huán)，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢[4-5]。

臨床中發(fā)現退行性心臟瓣膜病患者不僅出現二尖瓣輕度狹窄、中度或重度關閉不全，且多伴有功能性三尖瓣反流，臨床針對中、重度功能性三尖瓣反流的退行性心臟瓣膜病患者，可在行常規(guī)正中開胸二尖瓣成形術（mitral valvuloplasty, MVP）同期行三尖瓣成形術（tricuspid valvuloplasty, TVP）。目前國內外研究顯示，在心臟瓣膜病患者中開展MVP、TVP 可獲得滿意近期療效[6-9]。微創(chuàng)治療作為外科手術的重要發(fā)展方向，退行性心臟瓣膜病患者行胸腔鏡輔助下右胸小切口MVP 及同期TVP 是否可獲得滿意手術效果及預后尚缺乏報道。鑒于此，本研究特針對上述問題開展前瞻性研究，以便為退行性心臟瓣膜病的微創(chuàng)治療提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年5月天水市第一人民醫(yī)院收治的82 例退行性心臟瓣膜病患者作為研究對象。將患者分為對照組和研究組，各41 例。納入標準：①年齡51～80 歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③心臟彩色多普勒超聲檢查顯示二尖瓣輕度狹窄、伴中度（或重度）關閉不全；④伴繼發(fā)性右心室擴張；⑤心臟彩色多普勒超聲檢查顯示三尖瓣中度（或重度）功能性返流，舒張期三尖瓣瓣環(huán)徑/體表面積≥21 mm/m2；⑥患者或家屬對本研究知情同意。排除標準：①伴有嚴重外周神經疾病、精神疾病或存在認知或溝通障礙；②肝、腎等重要臟器功能嚴重障礙或伴有凝血功能障礙、免疫缺陷；③無法耐受手術及麻醉風險；④伴有先天性心臟病、嚴重心肌缺血、心律失常、心肌炎等心臟疾??；⑤需同期行其他手術治療；⑥伴有嚴重內科合并癥、生命體征不穩(wěn)定；⑦病情突然惡化或治療過程中并發(fā)其他急性疾病；⑧參與其他研究；⑨依從性差。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表1）。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n=41）

1.2 方法

研究組患者行胸腔鏡輔助下右胸小切口MVP及同期TVP?；颊呷砺樽?，右側墊高，取平臥位，雙切口法進入胸腔鏡（于患者右側胸骨旁第4 肋間至右鎖骨中線作一長4～5 cm 切口作為主操作口，右腋中線第5 肋間作一長1～2 cm 切口作為腔鏡孔），探查胸腔組織結構，采用電刀斜行切開前側心包，懸吊處理，進行股動脈、靜脈插管建立體外循環(huán)，中心靜脈引流、主動脈插管，灌注4℃左右心臟停搏液，打開右心房，切開房間隔，暴露左心房及二尖瓣；術者探查二尖瓣情況，參照瓣葉脫垂部位、鍵索延長情況，使用人工鍵索1～3 根，完成注水試驗后，采用測瓣環(huán)器測定瓣環(huán)大小，根據個體情況選擇適合的C 形環(huán)（或O 形環(huán)），通過主操作孔進入成形環(huán)，間斷縫合固定于二尖瓣瓣損處，完成MVP。術者探查三尖瓣情況，行人工瓣環(huán)成形術完成TVP?？p合房間隔切口，膨肺左心房排氣，按壓心臟排氣，開放升主動脈，縫合右心房切口，開放上、下腔靜脈，復溫，止血，關停體外循環(huán)，縫合右心耳、心包切口，胸腔閉式引流，關胸。

對照組患者行常規(guī)正中開胸手術?；颊呷砺樽?，胸部正中切口，電鋸打開胸骨，打開心包，于主動脈、上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。阻斷升主動脈，順行灌注4℃左右心肌保護液，心臟停搏后打開右心房、房間隔，暴露二尖瓣，瓣膜成形技術同研究組。

兩組患者術后用生理鹽水將3 μg/kg 舒芬太尼（國藥準字H20054172，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）+2.5 μg/kg 右美托咪定（國藥準字H20163388，辰欣藥業(yè)股份有限公司）稀釋至150 mL，背景輸注速度為2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛單次追加劑量為0.5 mL，鎖時15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況統(tǒng)計兩組患者主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、手術時間。

1.3.2 術后恢復相關指標統(tǒng)計兩組患者術后重癥監(jiān)護病房（intensive care unit, ICU）停留時間、胸腔引流量、術后呼吸機使用時間。

1.3.3 術后疼痛分別在術后6 h、12 h、24 h、48 h靜息時對患者主觀疼痛感受進行視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS），總分為10 分，評分越高表示疼痛越劇烈[10]。

1.3.4 心功能患者術前、術后2 周分別進行彩色多普勒超聲心動圖檢查（Acuson Sequoia 512 型，德國SIEMENS 公司），統(tǒng)計其左室射血分數（left ventricular ejection fraction, LVEF）、左室舒張末期內徑（Left ventricular end diastolic diameter,LVEDD）。

1.3.5 術后二尖瓣及三尖瓣殘余反流兩組患者術后2 周行彩色多普勒超聲心動圖檢查，統(tǒng)計其二尖瓣、三尖瓣殘余反流量。

1.3.6 近期并發(fā)癥統(tǒng)計患者住院期間繼發(fā)房顫、肝腎衰竭、血栓形成、胸腔積液、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.7 預后自治療首日起隨訪18 個月，統(tǒng)計患者心臟不良事件，包括心源性死亡、心力衰竭加重、惡性心律失常、瓣周漏、心源性腦卒中等。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況

兩組患者主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、手術時間比較，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組長于對照組。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較 （n=41，min，±s）

表2 兩組患者手術相關指標比較 （n=41，min，±s）

組別對照組研究組t 值P 值主動脈阻斷時間82.47±16.51 114.26±22.67 7.258 0.000體外循環(huán)時間121.37±18.56 152.09±20.71 7.073 0.000手術時間157.36±28.62 221.65±40.51 8.300 0.000

2.2 兩組患者術后恢復情況

兩組患者ICU 停留時間、胸腔引流量、術后呼吸機使用時間比較，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組ICU 停留時間、術后呼吸機使用時間短于對照組，胸腔引流量少于對照組。見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況比較 （n=41，±s）

表3 兩組患者術后恢復情況比較 （n=41，±s）

組別對照組研究組t 值P 值ICU停留時間/h 89.52±13.49 70.98±10.65 5.789 0.000胸腔引流量/mL 410.03±53.87 279.47±41.65 12.277 0.000術后呼吸機使用時間/h 10.46±1.78 8.94±1.61 4.055 0.000

2.3 兩組患者術后不同時間點疼痛情況

兩組患者術后6 h、12 h、24 h、48 h 的靜息狀態(tài)下VAS 評分比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的VAS 評分有差異（F=7.873，P=0.000）；②兩組患者靜息狀態(tài)下VAS 評分有差異（F=8.947，P=0.000），研究組在靜息狀態(tài)下VAS評分較對照組低，相對鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組患者VAS 評分變化趨勢有差異（F=7.759，P=0.000）。見表4 和圖1。

圖1 兩組患者靜息狀態(tài)下不同時間點VAS評分變化趨勢

表4 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較（n=41，分，±s）

表4 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較（n=41，分，±s）

組別對照組研究組術后6 h 3.99±0.59 3.71±0.51術后12 h 6.79±1.21 6.28±1.16術后24 h 5.37±1.03 5.01±0.96術后48 h 3.63±0.72 3.28±0.58

2.4 兩組患者手術前后心功能情況

兩組患者手術前后LVEF、LVEDD 的差值比較，經t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術前后心功能指標的差值比較（n=41，±s）

表5 兩組患者手術前后心功能指標的差值比較（n=41，±s）

組別對照組研究組t 值P 值LVEF/%7.04±1.03 6.81±0.97 1.041 0.301 LVEDD/mm 7.12±1.01 7.34±0.95 1.016 0.313

2.5 兩組患者術后2 周二尖瓣及三尖瓣殘余反流情況

兩組患者術后2 周的二尖瓣及三尖瓣殘余反流量比較，經t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者術后2周二尖瓣及三尖瓣殘余反流量比較（n=41，mL，±s）

表6 兩組患者術后2周二尖瓣及三尖瓣殘余反流量比較（n=41，mL，±s）

組別對照組研究組t 值P 值二尖瓣5.28±1.03 5.47±0.98 0.856 0.395三尖瓣6.74±1.12 6.68±1.18 0.236 0.814

2.6 兩組術后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.100，P=0.043），研究組低于對照組。見表7。

表7 兩組術后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=41，例（%）]

2.7 近期預后

截止隨訪結束，研究組、對照組分別有1 例患者失訪。對照組有心源性死亡1 例、因心力衰竭加重入院2 例、瓣周漏2 例、心源性腦卒中1 例，總心臟不良事件發(fā)生率為15.00%（6/40）；研究組因心力衰竭加重入院2 例、瓣周漏1 例、心源性腦卒中1 例，總心臟不良事件發(fā)生率為10.00%（4/40）。兩組總心臟不良事件發(fā)生率比較，經χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.457，P=0.499）。

3 討論

隨著我國人口老齡化，退行性心臟瓣膜病發(fā)病率的占比越來越高[11]。二尖瓣關閉不全、三尖瓣反流是退行性心臟瓣膜病的常見類型，二尖瓣關閉不全可使退行性心臟瓣膜病患者左心房壓力異常升高，造成肺動脈壓力增高，增加右心室負荷，隨著右心室負荷不斷增大，右心室及三尖瓣瓣環(huán)不斷擴大，導致三尖瓣功能異常[12]。手術治療退行性心臟瓣膜病仍是目前臨床重要醫(yī)療措施，MVP可對退行性瓣膜病患者的瓣環(huán)、瓣葉、腱索成形，與二尖瓣置換術相比，MVP 矯正瓣膜形態(tài)，功能更穩(wěn)定，且不需要抗凝。TVP 是臨床針對中重度三尖瓣反流的常用治療方法，TVP 方法頗多，目前常用的有二瓣化（Kay）瓣膜、人工瓣環(huán)及DeVega 瓣膜成形術。DeVega 法操作較為簡單，主要將前后瓣環(huán)荷包縫合進行環(huán)縮，但使前瓣活動范圍受限，遠期效果低于人工瓣環(huán)成形[13]。Kay 瓣膜成形術主要將三尖瓣后瓣的瓣環(huán)部分折疊，但發(fā)生三尖瓣瓣口狹窄風險高[14]。人工瓣環(huán)成形術操作簡捷、療效確切，多種人工瓣環(huán)類型供患者選擇[15]。微創(chuàng)心臟瓣膜手術因創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢成為外科醫(yī)師關注的焦點，腹腔鏡技術作為微創(chuàng)心臟瓣膜治療的重要方案之一，胸腔鏡輔助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 是否可取得滿意治療效果及安全性尚缺乏報道。

本研究發(fā)現，研究組主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、手術時間長于對照組，研究組ICU 停留時間、術后呼吸機使用時間短于對照組，胸腔引流量少于對照組，提示與常規(guī)正中開胸手術比較，胸腔鏡輔助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 治療退行性心臟瓣膜病手術時間延長，但患者術后恢復更快，在臨床中筆者發(fā)現隨著操作的熟練度增加，手術操作時間將進一步縮短。疼痛不僅可抑制患者生理呼吸功能、抑制咳嗽反射，不利于術后患者早期排痰及肺功能訓練，甚至可誘發(fā)房顫、感染等嚴重并發(fā)癥，研究組術后6 h、12 h、24 h、48 h 的VAS 評分均低于對照組，說明與常規(guī)正中開胸手術比較，胸腔鏡輔助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 治療退行性心臟瓣膜病患者胸壁創(chuàng)傷小、疼痛輕，筆者推測研究組患者術后恢復更快也與其創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、利于咳嗽排痰，同時患者可早期下地活動等有關。趙曙光等[16]研究指出，22 例胸腔鏡輔助右側單孔行MVP 與20 例常規(guī)正中胸切口手術效果相當，但胸腔鏡創(chuàng)傷小，出血少，術后康復快；華琨等[17]研究顯示，56 例二尖瓣脫垂患者行胸腔鏡輔助MVP 療效可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快；與本研究結果類似。

與常規(guī)正中開胸手術比較，胸腔鏡輔助下右胸小切口手術操作相對簡單，對患者創(chuàng)傷小，術后恢復快且經濟，同時術者學習周期相對也短，但該術式并非適用于所有人群，胸腔鏡輔助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 不適用于急診手術、胸廓畸形、伴有嚴重冠心病等人群。本研究發(fā)現，兩組患者手術前后的LVEF、LVEDD 差值比較無差異，兩組患者術后2 周的二尖瓣及三尖瓣殘余反流比較無差異，說明常規(guī)正中開胸、胸腔鏡輔助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 在退行性心臟瓣膜病患者中的近期療效類似，兩種手術方式均可有效改善患者心功能。研究組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示胸腔鏡輔助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 創(chuàng)傷小，患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險低，也與研究組術后疼痛輕、術后恢復快相互印證。HUANG 等[18]研究顯示225 例胸腔鏡輔助MVP 患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于282 例常規(guī)正中胸切開MVP 患者（4.4% VS 21.6%）。兩組隨訪期間總心臟不良事件發(fā)生率比較無差異，提示常規(guī)正中開胸、胸腔鏡輔助下右胸小切口行MVP 及同期TVP 在退行性心臟瓣膜病的近期預后相似，但后期仍需擴大樣本量進一步證實。

綜上所述，胸腔鏡輔助下右胸小切口行MVP及同期TVP 與常規(guī)正中開胸在退行性心臟瓣膜病中的效果相近，該方案雖手術時間延長，但可加快患者術后恢復，疼痛輕，安全性更高。受時間、精力、經濟等多方面限制，本研究仍存在不足之處，本研究納入對象有限，為單中心研究，隨訪時間短，后期仍需開展多中心、大樣本研究，并進一步延長隨訪時間來佐證結論。