蔣會(huì)東，謝強(qiáng)，李軍，孟慶濤，葉曉旭

（滁州市第一人民醫(yī)院1.影像科，2.檢驗(yàn)科，安徽 滁州 239057）

肺癌是心胸外科常見惡性腫瘤之一，根治術(shù)或聯(lián)合放化療、分子靶向治療是主要治療方案，而明確的組織學(xué)類型及腫瘤分期是選擇治療方案及保障療效的前提[1-3]。CT 空間及密度分辨率均較高，可顯示病灶位置、大小、數(shù)目及周圍器官侵犯情況，明確病變范圍[4]。雖然CT 在肺癌的早期診斷中有較高的價(jià)值，但在區(qū)分臨床分期及診斷準(zhǔn)確率時(shí)仍有一定不足。血清腫瘤標(biāo)志物具有重復(fù)性好、取材方便及與腫瘤進(jìn)展程度相關(guān)性高等特點(diǎn)，其中神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）、促胃秘素釋放肽前體（ProGRP）等逐漸進(jìn)入臨床視野[5]。目前已有研究證實(shí)，血清NSE、ProGRP 水平與肺癌分期、分化程度等病理特征密切相關(guān)[6-7]。基于此，本研究以病理組織學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評估64排螺旋CT 聯(lián)合血清NSE、ProGRP 水平在肺癌鑒別診斷及TNM 分期中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2021年10月于滁州市第一人民醫(yī)院影像科檢查的130 例高度疑似肺癌患者。其中男性92 例，女性38 例；年齡28～83 歲，平均（66.15±4.76） 歲；病程1～10年，平均（6.95±1.48）年；身體質(zhì)量指數(shù)21.2～27.6 kg/m2，平 均（23.64±1.46）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初診；②影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)腫塊；③既往無其他腫瘤病史；④有吸煙史；⑤檢查前未接受活檢、抗腫瘤治療；⑥病情穩(wěn)定，可配合長時(shí)間的屏氣；⑦患者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移等；②心、肝、腎等重要臟器功能不全；③碘類對比劑過敏；④未得到病理證實(shí)；⑤存在血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；⑥妊娠期或哺乳期。本研究為前瞻性研究，且已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 CT 檢查儀器設(shè)備及對比劑：64 排螺旋CT 機(jī)（Definition AS+型，德國西門子公司），碘海醇（純度≥99%，江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司）。CT 檢查前準(zhǔn)備：檢查前4 h 禁食，去除胸部金屬物品，確定體重，訓(xùn)練呼吸及屏氣。CT 平掃、增強(qiáng)掃描：患者仰臥位，掃描時(shí)屏住呼吸，范圍為胸廓入口至肺底。掃描參數(shù)：管電流345 mA，管電壓130 kV；探測器寬度64.000 mm×0.625 mm，螺距1.50，層厚3.0 mm，重建層厚3 mm，1 s/周，掃描視野250 mm，矩陣512×512，掃描總時(shí)間為30 s。灌注掃描后進(jìn)行CT 增強(qiáng)掃描，采用靜脈期（60 s）、動(dòng)脈期（30 s）雙期掃描，范圍為胸廓入口至肺底，經(jīng)肘前靜脈注入90 mL 碘海醇，注射速率為3.0 mL/s，掃描參數(shù)與平掃一致。CT 灌注成像：在平掃確定病灶位置基礎(chǔ)上，選擇病灶最大徑的上下8 個(gè)平面實(shí)施CT 灌注掃描，經(jīng)肘正中靜脈注入劑量為0.5 mL/kg 體重的碘海醇，注射速率為3.0 mL/s，并以相同速率注入20 mL 生理鹽水。掃描方式為同層動(dòng)態(tài)CT掃描，掃描間隔0.8 s，層厚5 mm，延遲5 s 后起掃，1 s/周，4 層/s，管電流60 mA，管電壓為120 kV。圖像處理：將灌注成像的數(shù)據(jù)傳輸至工作站，利用Perfusion 3.0 軟件包的灌注分析軟件處理數(shù)據(jù)，手動(dòng)描繪感興趣病灶區(qū)，自動(dòng)分析得到CT 灌注偽彩圖，獲得表面通透性（PS）、平均通過時(shí)間（MTT）、血容量（BV）及血流量（BF）。

1.2.2 血清指標(biāo)檢測采集患者治療前3 mL 空腹靜脈血，于離心機(jī)上（BY-320C 型，北京白洋醫(yī)療器材有限公司）以3 000 r/min離心5 min，離心半徑6 cm，分裝血清，置于-7℃冰箱（DW-86L100J 型，青島海爾有限公司）中保存待測。通過全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀（Unicely DxI800 型，美國貝克曼公司）測定血清ProGRP 水平，用電化學(xué)發(fā)光儀（Cobas e601 型，德國羅氏公司）測定血清NSE 水平，所有試劑為設(shè)備配套試劑。正常參考值：血清ProGRP 為0～62.9 pg/mL，血清NSE 為0～16.3 mg/mL。

1.3 觀察指標(biāo)

以病理組織學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對比肺癌、良性肺部疾病患者CT 灌注參數(shù)、血清NSE、ProGRP 水平，ROC 曲線分析CT 灌注參數(shù)聯(lián)合血清NSE、ProGRP 水平對肺癌的診斷效能；對比肺癌不同TNM 分期患者的CT 灌注參數(shù)、血清NSE、ProGRP 水平，計(jì)算CT、血清NSE、ProGRP 水平單一及聯(lián)合對肺癌TNM 分期的負(fù)符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用單因素方差分析或t檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

患者病理結(jié)果示肺癌共120例。其中腺癌71 例，鱗癌30 例，小細(xì)胞癌14 例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌5 例；TNM分期：Ⅰ期48例，Ⅱ期27例，Ⅲ期24例，Ⅳ期21 例。肺部良性病變10 例，其中肺部陰影1 例，肺炎2 例，肺結(jié)核瘤1 例，肺結(jié)核2 例，肺部感染、陳舊性結(jié)核1 例，右上肺感染性病變1 例，左上肺炎性假瘤1 例，肺部感染1 例。120 例肺癌患者作為肺癌組，其余10 例患者作為良性組。根據(jù)TNM分期的不同，分為Ⅰ期組、Ⅱ期組、Ⅲ期組和Ⅳ期組，分別有48 例、27 例、24 例、21 例。

2.2 肺癌組與良性組CT灌注參數(shù)比較

肺癌組與良性組BF 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），肺癌組與良性組BV、PS、MTT 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），肺癌組較良性組參數(shù)值大。見表1。

表1 肺癌組與良性組CT灌注參數(shù)值比較 （±s）

表1 肺癌組與良性組CT灌注參數(shù)值比較 （±s）

組別肺癌組良性組t 值P 值n 120 10 BV/（mL/100 mg）8.58±1.89 5.75±1.59 4.597 0.000 BF/（mL/100 mg·min）32.16±5.84 30.96±4.76 0.632 0.529 PS/（mL/100 mg·min）40.55±7.58 25.98±5.80 5.927 0.000 MTT/s 16.29±2.52 13.57±2.73 3.260 0.001

2.3 肺癌組與良性組術(shù)前血清NSE、ProGRP 水平比較

肺癌組與良性組術(shù)前血清NSE、ProGRP 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），肺癌組較良性組高。見表2。

表2 肺癌組與良性組術(shù)前血清NSE、ProGRP水平比較（±s）

表2 肺癌組與良性組術(shù)前血清NSE、ProGRP水平比較（±s）

組別肺癌組良性組t 值P 值n 120 10 NSE/（ng/mL）35.27±8.73 19.10±3.65 5.798 0.000 ProGRP/（pg/mL）324.44±78.62 79.43±14.63 9.807 0.000

2.4 各指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合診斷對肺癌的診斷價(jià)值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，BV、PS、MTT、NSE、ProGRP 及各指標(biāo)聯(lián)合診斷肺癌發(fā)生的AUC 分別為0.865（95% CI：0.775，0.955）、0.861（95% CI：0.766，0.956）、0.770（95% CI：0.602，0.937）、0.875（95% CI：0.737，0.962）、0.901（95% CI：0.843，0.982）、0.958（95%CI：0.916，0.999）。見表3 和圖1。

圖1 C各指標(biāo)單獨(dú)獲聯(lián)合診斷肺癌的ROC曲線圖

表3 各指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合診斷肺癌的診斷效能分析參數(shù)

2.5 不同TNM組CT灌注參數(shù)比較

不同TNM 組BF 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不同TNM 組BV、PS、MTT 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅳ期組高于其他組。見表4。

表4 不同TNM組CT灌注參數(shù)比較 （±s）

表4 不同TNM組CT灌注參數(shù)比較 （±s）

注：①與Ⅰ期組比較，P ＜0.05；②與Ⅱ期組比較，P ＜0.05；③與Ⅲ期組比較，P ＜0.05。

組別Ⅰ期組Ⅱ期組Ⅲ期組Ⅳ期組F 值P 值MTT/s 13.02±2.34 16.85±3.32①18.63±2.75①②20.74±2.38①②③49.708 0.000 n 48 27 24 21 BV/（mL/100 mg）3.22±0.99 5.02±1.21①6.95±0.87①②8.59±2.14①②③100.588 0.000 BF/（mL/100 mg·min）31.26±6.02 30.74±5.72 32.59±6.32 32.94±5.88 0.794 0.500 PS/（mL/100 mg·min）32.62±6.68 37.49±7.52①43.54±6.02①②48.95±8.25①②③30.747 0.000

2.6 不同TNM組血清NSE、ProGRP水平比較

不同TNM 組血清NSE、ProGRP 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅳ期組高于其他組（P＜0.05）。見表5。

表5 不同TNM組血清NSE、ProGRP水平比較 （±s）

表5 不同TNM組血清NSE、ProGRP水平比較 （±s）

注：①與Ⅰ期組比較，P ＜0.05；②與Ⅱ期組比較，P ＜0.05；③與Ⅲ期組比較，P ＜0.05。

ProGRP/（pg/mL）189.69±20.16 243.74±26.89①386.94±62.15①②483.62±60.48①②③300.333 0.000組別Ⅰ期組Ⅱ期組Ⅲ期組Ⅳ期組F 值P 值n 48 27 24 21 NSE/（ng/mL）19.36±4.85 28.74±6.67①34.16±7.25①②59.68±6.74①②③212.997 0.000

2.7 各指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合診斷對肺癌患者術(shù)前TNM分期的診斷符合率比較

各聯(lián)合診斷肺癌的符合率最高，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分別為91.67%、88.89%、100.00% 和100.00%。見表6。

表6 CT聯(lián)合血清NSE、ProGRP水平對肺癌患者術(shù)前分期的診斷符合率 例（%）

3 討論

CT 是檢查胸部病變的主要手段，通過增強(qiáng)掃描、薄層掃描及三維重建等技術(shù)可提高肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的檢出率[8]。64 排螺旋CT 機(jī)在掃描過程中利用多排探測器，球管一次曝光后即可獲得更多清晰切面圖像，呈現(xiàn)病灶大小、形態(tài)、位置、數(shù)量及與周圍組織毗鄰關(guān)系等影像學(xué)信息[9-10]。同時(shí)，增強(qiáng)掃描可分辨有無血供組織、血管結(jié)構(gòu)變化等，有利于掌握周圍血管、病灶血供間關(guān)系。此外，CT 灌注成像的病理基礎(chǔ)在于肺部良性、惡性病灶微循環(huán)狀態(tài)和血管生成的差異，故CT 灌注參數(shù)可一定程度上反映肺部血流狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)功能及血管生成情況[11]。韓朋飛等[12]研究發(fā)現(xiàn)，胸部CT 灌注成像參數(shù)可間接鑒定肺癌組織學(xué)類型、腫瘤分期及腫瘤壞死情況。本研究中肺癌組BV、PS、MTT 較良性組高，3 項(xiàng)參數(shù)診斷肺癌發(fā)生的AUC 為0.865、0.861 和0.770，表明肺癌患者的CT 灌注成像參數(shù)存在異常，原因可能在于肺部良性病變患者的結(jié)節(jié)生長緩慢，而惡性病灶在血管生成因子的誘導(dǎo)下可導(dǎo)致大量新生血管形成，破壞新生血管內(nèi)皮完整性，增大微血管通透性，故造影劑更易彌散至組織間質(zhì)中，導(dǎo)致惡性病灶的BV、PS、MTT 值升高[13-14]。郭瓊等[15]研究報(bào)道，螺旋CT 診斷肺癌術(shù)前Ⅱ期、ⅢA 期、ⅢB 期+ Ⅳ期的符合率分別為76.47%、88.89%和83.33%。本研究發(fā)現(xiàn)，64排螺旋CT 對肺癌的Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期診斷符合率分別為77.08%、74.07%、70.83%、71.43%，與上述研究基本相似，再次證實(shí)CT 有助于鑒別肺癌術(shù)前TNM 分期，但仍存在一定漏診誤診率，故需聯(lián)合微創(chuàng)或無創(chuàng)、結(jié)果可靠的檢測手段，以提升診斷效能。

血清腫瘤標(biāo)志物具有快捷、簡便等特點(diǎn)，是影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)的有力補(bǔ)充。《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2019 版）》[16]中推薦NSE、ProGRP 等作為肺癌鑒別診斷、化療效果評估及早期復(fù)發(fā)監(jiān)測的常用標(biāo)志物。NSE 屬于一種神經(jīng)源性相關(guān)蛋白，廣泛存在于神經(jīng)內(nèi)分泌組織、神經(jīng)元中，正常生理狀態(tài)下含量低，而當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)惡性細(xì)胞時(shí)會(huì)加快新陳代謝，增加細(xì)胞表面糖原表達(dá)，導(dǎo)致NSE 含量上升。有研究發(fā)現(xiàn)，NSE 不僅可影響腫瘤細(xì)胞間生物信號通路的傳遞，且會(huì)間接激活細(xì)胞內(nèi)PI3K 信號通路，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的調(diào)控、增殖等生物學(xué)行為異常[17]。朱莉莉等[18]發(fā)現(xiàn)，周圍型肺癌患者血清NSE 水平呈高表達(dá)狀態(tài)，單獨(dú)診斷的準(zhǔn)確率為65.00%，特異性為89.47%。本研究發(fā)現(xiàn)，肺癌組血清NSE 水平較良性組高，Ⅳ期組高于其他組，表明血清NSE 水平與肺癌的發(fā)生、嚴(yán)重程度密切相關(guān)，考慮原因在于腫瘤細(xì)胞持續(xù)自我增殖過程中，肺泡上皮細(xì)胞過度增殖，使部分腫瘤細(xì)胞凋亡并影響線粒體功能，線粒體功能提升可促進(jìn)囊泡釋放NSE，而NSE 水平上升可加快腫瘤細(xì)胞的侵襲、浸潤進(jìn)程[19]。

胃泌素釋放肽（GRP）作為胃腸激素之一，主要參與平滑肌細(xì)胞收縮、刺激胃G 細(xì)胞分泌胃泌素等過程，在上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)移、增殖及細(xì)胞擴(kuò)散中具有重要意義，但GRP 的穩(wěn)定性差、半衰期僅2 min，故臨床檢測難度大。而ProGRP 是GRP 穩(wěn)定的前體，肺癌細(xì)胞可合成并釋放ProGRP，進(jìn)而在腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、侵襲等過程中發(fā)揮調(diào)控作用[20]。DONG 等[21]研究報(bào)道，在小細(xì)胞肺癌的鑒別診斷及分期診斷中，ProGRP敏感性、特異性均比NSE高。BARCHIESI等[22]研究發(fā)現(xiàn)，小細(xì)胞肺癌患者平均血清ProGRP水平為45 pg/mL，高于健康者的36.1 pg/mL。本研究結(jié)果顯示，肺癌組血清ProGRP 水平比良性組高，Ⅳ期組血清ProGRP 水平高于其他組，且ProGRP 診斷肺癌的AUC 為0.901，表明密切監(jiān)測血清ProGRP水平變化，有助于輔助診斷肺癌及判斷TNM 分期。在腫瘤細(xì)胞碎裂、凋亡過程中，ProGRP 釋放入血后可激活轉(zhuǎn)化生長因子-β1信號通路及提升蛋白激酶B 含量，促進(jìn)肺癌病情進(jìn)展。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，各指標(biāo)聯(lián)合診斷肺癌的AUC 為0.958，且Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期符合率均較高，可見CT 檢查與NSE、ProGRP 能夠?yàn)榕R床診斷肺癌提供影像學(xué)、生化指標(biāo)雙重依據(jù)，彌補(bǔ)單項(xiàng)診斷不足，使診斷證據(jù)更充分，從而指導(dǎo)臨床合理診斷。

綜上所述，64 排CT 聯(lián)合血清NSE、ProGRP 水平可有效鑒別診斷肺癌，提高TNM 分期診斷符合率。但本研究仍存在一定局限性，如：缺少健康人群作為對照；樣本量較少且來源單一，可能影響結(jié)果外推；未分析CT 灌注參數(shù)與血清NSE、ProGRP 水平之間的相關(guān)性，故未來尚需進(jìn)一步開展大樣本、多中心、前瞻性的研究。