李泓鈺，陳 靜，李 娟，熊 婷，朱 寧

肩手綜合征(SHS)又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，是腦卒中常見并發(fā)癥之一，臨床發(fā)病率為1.5%～61%[1]。SHS嚴(yán)重影響患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能、康復(fù)預(yù)后及生活質(zhì)量，但其發(fā)病機(jī)制尚未明確。深層肌肉刺激(DMS)能夠松解痙攣組織、降低肌肉張力、加速肌肉周圍血液循環(huán)、控制局部炎癥反應(yīng)緩解疼痛[2]。肌內(nèi)效貼(KT)經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展已延伸到神經(jīng)康復(fù)等領(lǐng)域，可緩解疼痛、減輕水腫、改善循環(huán)、增強(qiáng)或抑制肌肉功能，支持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)以及提供本體感受反饋等[3]。本研究采用DMS聯(lián)合KT的治療方法，旨在觀察對(duì)腦卒中后SHS患者上肢局部腫脹、疼痛及運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2019年1月至2019年12月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院及門診治療的腦卒中后SHS偏癱患者40例作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表將符合條件的受試者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各20例。實(shí)驗(yàn)組平均年齡(60.95±8.46)歲，平均病程(42.85±17.16)d；對(duì)照組平均年齡(57.90±8.47)歲，平均病程(40.10±20.18)d，2組患者治療前的一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的缺血性及出血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)CT或MRI確定為腦卒中；③年齡45～75歲；④首次發(fā)??；⑤病程≤3個(gè)月；⑥偏癱上肢確診為SHS；⑦臨床狀況穩(wěn)定，能夠耐受康復(fù)治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有認(rèn)知障礙或合并感覺性失語(yǔ)，不能配合檢查及治療；②有癲癇病史或病情不穩(wěn)定的心腦血管疾??；③存在其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如多發(fā)性硬化、帕金森病等；④其他原因引起的肩痛，如肩關(guān)節(jié)半脫位或軟組織拉傷；⑤患側(cè)肩部有皮膚相關(guān)性疾??；⑥既往進(jìn)行過(guò)KT治療及對(duì)KT有過(guò)敏反應(yīng)者。

1.2 治療方法：2組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，主要包括物理治療、作業(yè)治療及傳統(tǒng)康復(fù)治療等，如良肢位擺放、神經(jīng)發(fā)育療法、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、痙攣肌肉牽伸訓(xùn)練、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法、物理因子治療、氣泵治療、平衡訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練和針灸等。均為每天1次，每周5 d，共4周。試驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行KT聯(lián)合DMS的治療。

1.2.1 DMS治療：DMS振動(dòng)頭敲擊頻率為60 Hz，伸縮距離為6 mm。治療時(shí)讓患者仰臥于治療床上，上肢取伸展位，肌肉放松，在其肩部墊2～3層厚毛巾，治療師站在患側(cè)，分別對(duì)肩袖肌群4組肌肉進(jìn)行治療;將DMS振動(dòng)頭至于每塊肌肉起點(diǎn)處，沿著肌肉走行方向緩慢移動(dòng)至肌肉止點(diǎn)處，移動(dòng)速度不宜過(guò)快，治療總時(shí)間為15分鐘[5]。每次貼扎前及貼扎結(jié)束后進(jìn)行治療，共持續(xù)4周。

1.2.2 KT治療：使用5 cm寬的肌內(nèi)效貼，治療前先對(duì)患者進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)，測(cè)試不過(guò)敏者方能進(jìn)行治療。減輕肩部疼痛的貼法[6-7]：用X形(自然拉力)貼扎方法，患者坐位，肩自然下垂，屈肘90°，前臂旋前；中部“錨”位于肩部痛點(diǎn)，尾部向兩端延展。促進(jìn)肩部肌肉收縮使用I形(15%～25%拉力)貼扎方法，患者坐位，肩關(guān)節(jié)外展45°，屈肘90°，“錨”位于肩胛上角內(nèi)側(cè)，“尾”經(jīng)肱骨大結(jié)節(jié)，延展于三角肌粗隆。減輕手部水腫使用爪形(自然拉力)貼扎方法，患者坐位，手臂旋前放于治療桌上，取屈腕屈指位，“錨”位于尺橈骨遠(yuǎn)端，“尾”以自然拉力沿手指遠(yuǎn)端漂流延展貼扎。以上貼扎1次持續(xù)2 d，2次之間休息1 d，共持續(xù)4周[8]。

1.3 評(píng)估方法：在入組時(shí)和治療4周后對(duì)2組患者進(jìn)行單盲評(píng)定。采用肩手綜合征評(píng)估量表(SHSS)對(duì)患側(cè)上肢進(jìn)行綜合評(píng)估，視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)定患者上肢疼痛，F(xiàn)ug1-Meyer量表上肢部分(FMA-UE)評(píng)定患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能，改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表(MBI)評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后感覺、水腫、肩部外展等比較：2組患者治療前感覺、水腫、肩部外展和肩部外旋評(píng)分組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。干預(yù)4周后，試驗(yàn)組感覺、水腫及肩部外展評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)；對(duì)照組僅水腫評(píng)分較治療前降低(P<0.05)；試驗(yàn)組水腫評(píng)分較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后感覺、水腫等的比較[M(QL，QH)]

組別n治療前4周后肩部外旋 對(duì)照組202.00(1.00,2.00)1.00(1.00,2.00) 試驗(yàn)組201.50(1.00,2.00)1.50(1.00,2.00) Z值-0.03-0.03 P值>0.05>0.05

2.2 2組患者治療前后VAS、FMA-UE和MBI評(píng)分比較：試驗(yàn)組干預(yù)4周后與對(duì)照組VAS評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，2組治療后FMA-UE及MBI評(píng)分均較治療前升高(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前后VAS、FMA-UE和MBI評(píng)分比較(分，

3 討論

SHS是影響卒中患者上肢功能恢復(fù)的主要因素之一，患者會(huì)出現(xiàn)患手驟然腫脹，伴有皮溫及皮色變化，腕關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，若不及時(shí)干預(yù)，其疼痛加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，手部皮膚和肌肉明顯萎縮，產(chǎn)生永久性畸形[9]。本研究結(jié)果顯示，DMS聯(lián)合KT治療后，試驗(yàn)組患者感覺及肩部外展評(píng)分均較治療前降低，F(xiàn)MA-UE及MBI評(píng)分均較治療前升高，上肢功能整體有所提高，這可能與DMS通過(guò)機(jī)械振動(dòng)擊打深部肌肉組織，對(duì)局部的韌帶、肌腹、肌腱和關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生持續(xù)的感覺輸入有關(guān)。

SHS的發(fā)生還可能與反射性交感神經(jīng)受損，產(chǎn)生一系列炎癥和自身免疫反應(yīng)，區(qū)域性組織營(yíng)養(yǎng)障礙等有關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)DMS聯(lián)合KT治療后，患者水腫評(píng)分及上肢疼痛評(píng)分VAS均降低，與常規(guī)康復(fù)治療相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。KT可通過(guò)其黏著性和延展后的回縮力來(lái)擴(kuò)大皮膚和肌肉的間隙，并通過(guò)“錨”和“尾”的確定，形成通路，引導(dǎo)組織液及淋巴液的流動(dòng)方向，從而將組織液及淋巴液引流到最近的淋巴結(jié)，增強(qiáng)淋巴及血液循環(huán)，從而減輕水腫。KT緩解疼痛的機(jī)制可能為增加Aβ類觸覺傳入神經(jīng)纖維，抑制Aδ和C痛覺傳入神經(jīng)纖維，關(guān)閉疼痛閘門[11]，并通過(guò)其本身的張力減小疼痛感受器的壓力，活化內(nèi)在的止痛系統(tǒng)，提高痛閾，從而緩解疼痛[12]。KT目前已廣泛應(yīng)用于康復(fù)治療領(lǐng)域中，多項(xiàng)研究顯示KT聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療可有效緩解腦卒中后SHS患者患肢疼痛并減輕水腫癥狀[13-14]。KT還具有穩(wěn)定關(guān)節(jié)，通過(guò)減少異常肌張力，進(jìn)而重新調(diào)整關(guān)節(jié)，促進(jìn)筋膜和肌肉功能正?；?，預(yù)防肌肉疲勞及痙攣的作用。本研究在DMS治療之后對(duì)患側(cè)上肢進(jìn)行貼扎，對(duì)DMS緩解疼痛的作用進(jìn)行維持與增強(qiáng)。

綜上所述，DMS聯(lián)合KT對(duì)于患者上肢水腫、疼痛改善顯著，可作為常規(guī)康復(fù)治療的輔助干預(yù)方法。但在改善肌肉功能及患者日常生活活動(dòng)能力方面并沒有優(yōu)勢(shì)，個(gè)體療效也有差異[15-16]。 本研究時(shí)間為4周，在結(jié)束后未進(jìn)行跟蹤隨訪，DMS聯(lián)合KT對(duì)患者的長(zhǎng)期療效以及后續(xù)效應(yīng)尚不明確。今后應(yīng)設(shè)計(jì)更加規(guī)范合理的大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步探討DMS聯(lián)合KT對(duì)SHS患者的療效，為臨床治療提供依據(jù)。