許佳昕，熊威斌

腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線常指初學(xué)者手術(shù)技術(shù)達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定所需要的手術(shù)例數(shù)[1]，通常由技能上升的學(xué)習(xí)期和表現(xiàn)趨于穩(wěn)定的平臺(tái)期構(gòu)成。目前評(píng)價(jià)腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的常用指標(biāo)主要有手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等[2]。其中手術(shù)時(shí)間是學(xué)習(xí)曲線最常用的指標(biāo)，因?yàn)槠錅y(cè)量簡(jiǎn)單，且能最直觀地反映術(shù)者的熟練程度。為更好地了解胃癌微創(chuàng)手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，為后續(xù)開(kāi)展該類(lèi)技術(shù)教學(xué)培訓(xùn)提供參考，本文擬按傳統(tǒng)腹腔鏡、單孔腹腔鏡、3D腹腔鏡及機(jī)器人輔助等不同微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行分類(lèi)討論，重點(diǎn)探討各個(gè)研究中學(xué)習(xí)曲線的關(guān)鍵要素及影響因素。

1 腹腔鏡胃癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線

隨著手術(shù)的不斷改進(jìn)，治療胃癌的方法從傳統(tǒng)大切口的根治性手術(shù)向微創(chuàng)化轉(zhuǎn)變。 自1994年Kitano等首次報(bào)道腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(LADG)治療早期胃癌以來(lái)[3]，腹腔鏡如今已廣泛應(yīng)用于胃癌手術(shù)的治療。有許多研究對(duì)腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的安全性進(jìn)行了比較，在術(shù)前診斷為早期或局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的患者中，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的安全性和有效性已經(jīng)得到證實(shí)[4]。近期一項(xiàng)多中心的前瞻性研究結(jié)果也表明腹腔鏡全胃切除術(shù)治療臨床I期胃癌的安全性與開(kāi)放性與全胃切除術(shù)相當(dāng)[5]。盡管安全性已確定，但與開(kāi)腹胃切除術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可降低充分清掃D2淋巴結(jié)的能力[4]。因此對(duì)于胃癌的腹腔鏡手術(shù)治療，依然要謹(jǐn)慎把握其適應(yīng)證，并要保證醫(yī)生對(duì)腹腔鏡技能已經(jīng)能熟練掌握。

據(jù)估計(jì)，外科醫(yī)生需要60～90例手術(shù)可以達(dá)到胃癌腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的平臺(tái)期。Kunisaki等[6]對(duì)167例早期胃癌患者進(jìn)行分析，其中67例行傳統(tǒng)遠(yuǎn)端開(kāi)腹胃切除術(shù)(ODG)，100例行LADG，結(jié)果顯示隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，61例之后LADG組手術(shù)時(shí)間與ODG組相當(dāng)，故經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行至少60例LADG手術(shù)后才能熟練掌握腹腔鏡技能。Hu等[7]回顧性分析了124例行LADG淋巴結(jié)清掃患者的臨床資料，研究表明在40例手術(shù)之后，手術(shù)時(shí)間明顯減少，淋巴結(jié)清掃數(shù)目增多。Jung等[8]觀察了256例腹腔鏡全胃切除術(shù)(LTG)，按照手術(shù)的先后順序平均分為十組，并分成了前2組、中間2組和后6組三個(gè)階段，發(fā)現(xiàn)在100例LTG病例后平均手術(shù)時(shí)間和出血量明顯減少，達(dá)到了學(xué)習(xí)曲線的平臺(tái)期。不同文獻(xiàn)報(bào)道的腹腔鏡胃切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)入平臺(tái)期所需手術(shù)例數(shù)差異較大，這主要與各個(gè)研究中存在的異質(zhì)性有關(guān)。此外，研究的時(shí)間跨度可以從一定程度上反映醫(yī)生的手術(shù)頻率，而手術(shù)頻率則是影響學(xué)習(xí)曲線的重要因素之一[9]，這也會(huì)導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線結(jié)果的差異。

2 單孔腹腔鏡胃癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線

與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡具有更小的創(chuàng)傷和更好的美觀效果，并且已有回顧性研究證實(shí)單孔腹腔鏡治療胃癌的近期療效優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡[10]，遠(yuǎn)期療效也與傳統(tǒng)腹腔鏡無(wú)差異[11]。但由于單孔腹腔鏡存在活動(dòng)范圍有限、容易發(fā)生器械碰撞、視野不穩(wěn)定[12]的問(wèn)題，對(duì)技術(shù)上有著很高的要求，因此它尚未廣泛運(yùn)用，應(yīng)用于胃癌手術(shù)的時(shí)間還不長(zhǎng)。

2011年Omori等[13]進(jìn)行了首例單孔腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，但在此之后關(guān)于胃癌的單孔腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線的研究數(shù)量并不多。2018年Lee等[14]首次報(bào)道了單孔腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(SPDG)治療早期胃癌的學(xué)習(xí)曲線，研究者納入了共125例SPDG，A、B兩位醫(yī)生分別完成68例和57例，在分別確定兩位醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生A的手術(shù)時(shí)間由于術(shù)中示教等因素并未減少，但醫(yī)生B在30例手術(shù)之后達(dá)到了學(xué)習(xí)曲線的平臺(tái)期。Kang等[12]前瞻性地收集了100例行單孔胃遠(yuǎn)端切除術(shù)的胃癌患者資料并評(píng)估其學(xué)習(xí)曲線，不同的是該醫(yī)生進(jìn)行的是單人單孔腹腔鏡，且在此之前已經(jīng)有106例扶鏡手配合的單孔腹腔鏡的經(jīng)驗(yàn)，最終計(jì)算的學(xué)習(xí)曲線表明大約需要20例手術(shù)來(lái)適應(yīng)這一新的操作方式。

33D腹腔鏡胃癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線

傳統(tǒng)腹腔鏡的一個(gè)主要問(wèn)題是手術(shù)視野為平面，讓外科醫(yī)生在術(shù)中很難判斷組織之間的距離[15]，而3D腹腔鏡則有效解決了這一限制，讓腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)了立體視覺(jué)和深度感知，這有助于開(kāi)展腹腔鏡的手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練，對(duì)新培訓(xùn)的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)可以有效緩解腹腔鏡手術(shù)陡峭的學(xué)習(xí)曲線[16]。不過(guò)由于3D腹腔鏡需佩戴3D眼鏡，術(shù)者初期可能會(huì)有視覺(jué)疲勞、頭痛等不適，但后期大多會(huì)自行緩解[17]。

Li等[18]對(duì)408位接受機(jī)器人胃切除術(shù)的患者和109位行3D腹腔鏡胃切除術(shù)的患者進(jìn)行了學(xué)習(xí)曲線的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過(guò)大約21次機(jī)器人胃切除術(shù)和19次3D腹腔鏡胃切除術(shù)后手術(shù)時(shí)間趨于穩(wěn)定，兩者手術(shù)效果相似，但3D腹腔鏡的經(jīng)濟(jì)成本更有優(yōu)勢(shì)，因此研究者建議在機(jī)器人手術(shù)普及之前可將3D腹腔鏡作為治療胃癌的微創(chuàng)手術(shù)方法。Ji等[19]比較了3D和2D腹腔鏡胃癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，發(fā)現(xiàn)3D手術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯短于2D手術(shù)，2D和3D手術(shù)學(xué)習(xí)曲線達(dá)到平臺(tái)期所需例數(shù)分別為30例和15例。相較于傳統(tǒng)的腹腔鏡胃癌手術(shù)，3D腹腔鏡的固有優(yōu)勢(shì)使學(xué)習(xí)者能夠用更少的例數(shù)達(dá)到學(xué)習(xí)曲線的平臺(tái)期，這也為腹腔鏡技能的培訓(xùn)提供了一個(gè)新的思路。

4 機(jī)器人胃癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線

美國(guó)胃腸和內(nèi)窺鏡外科學(xué)會(huì)將機(jī)器人手術(shù)定義為“在外科手術(shù)過(guò)程中為外科醫(yī)生和病人之間的互動(dòng)增加計(jì)算機(jī)技術(shù)增強(qiáng)設(shè)備的外科程序或技術(shù)”[20]。2000年，美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)了手術(shù)機(jī)器人的使用[21]。機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)包括高清的三維成像、精確與靈活的機(jī)械臂操作、符合人體工學(xué)的手術(shù)環(huán)境等[22]，這對(duì)于操作精細(xì)度高的手術(shù)來(lái)說(shuō)具有極大的優(yōu)越性。但手術(shù)模式的變化也不可避免地讓醫(yī)生需對(duì)新設(shè)備進(jìn)行學(xué)習(xí)適應(yīng)，而建立相應(yīng)機(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線可用于指導(dǎo)這一新技術(shù)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。有證據(jù)表明，在醫(yī)生經(jīng)歷了相關(guān)的學(xué)習(xí)曲線后，機(jī)器人胃切除術(shù)的短期和長(zhǎng)期結(jié)果都可以與腹腔鏡手術(shù)相媲美[23]。

雖然機(jī)器人胃癌手術(shù)遠(yuǎn)期的腫瘤學(xué)療效還有待證實(shí)，但就近期臨床結(jié)局而言，達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、減少術(shù)中出血量、降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率等方面較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)有一定優(yōu)勢(shì)[24]。且已有研究表明，與腹腔鏡相比，機(jī)器人手術(shù)有更短的學(xué)習(xí)曲線[25]，這可能是因?yàn)闄C(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能夠精確靈活地操作并具備舒適的人體工學(xué)設(shè)計(jì)。此外，醫(yī)生此前腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)也對(duì)機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線有顯著影響。一些研究者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)中獲得的技能和操作經(jīng)驗(yàn)有助于縮短機(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線[26]，但也有人得出了相反的結(jié)論[27]。通常認(rèn)為，機(jī)器人胃癌手術(shù)的平均時(shí)長(zhǎng)要大于腹腔鏡，這與機(jī)器人的準(zhǔn)備、設(shè)備對(duì)接等因素有關(guān)[28]。

5 胃癌微創(chuàng)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的影響因素

5.1 患者的選擇：患者的基礎(chǔ)情況很大程度地決定了手術(shù)的難易程度。例如年齡大和有基礎(chǔ)疾病的患者很難耐受長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，且在術(shù)中會(huì)有各種突發(fā)情況；有腹部手術(shù)史的患者往往會(huì)有腹部粘連的問(wèn)題，術(shù)中解剖困難[29]。此外，患者的體型、腫瘤的大小部位分期等均會(huì)影響手術(shù)的效果與預(yù)后。

5.2 醫(yī)生的個(gè)人因素與團(tuán)隊(duì)因素：每個(gè)人的學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟能力有著先天的差異，因此達(dá)到學(xué)習(xí)曲線平臺(tái)期的速度也會(huì)有所不同。此外，醫(yī)生的心理素質(zhì)、對(duì)自己的信心程度等隱性因素也會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大個(gè)體間學(xué)習(xí)曲線的差異。團(tuán)隊(duì)合作是外科手術(shù)中不可缺少的一環(huán)，團(tuán)隊(duì)的默契程度和成員各自的熟練程度將很大程度地影響手術(shù)的質(zhì)量，從而影響學(xué)習(xí)曲線。

5.3 相關(guān)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：胃癌微創(chuàng)手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線與常規(guī)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，擁有豐富開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)相關(guān)的解剖病理理解也更深刻，此前積累的經(jīng)驗(yàn)可以有效地應(yīng)用在新技術(shù)的學(xué)習(xí)中，學(xué)習(xí)速度會(huì)比沒(méi)有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生更快。

5.4 手術(shù)頻率：重復(fù)的訓(xùn)練是熟練掌握技能的關(guān)鍵，但與此同時(shí)也要注意手術(shù)頻率對(duì)學(xué)習(xí)曲線的影響。適當(dāng)?shù)脑黾邮中g(shù)頻率可以減少達(dá)到學(xué)習(xí)曲線平臺(tái)期的時(shí)間，同時(shí)提高手術(shù)的效果；而較少的手術(shù)頻率則會(huì)延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間。因此，在根據(jù)例數(shù)繪制學(xué)習(xí)曲線的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該說(shuō)明完成這些手術(shù)的時(shí)間跨度，以衡量手術(shù)頻率帶來(lái)的影響。

5.5 培訓(xùn)方式：外科醫(yī)生在正式進(jìn)行手術(shù)實(shí)踐之前必然要經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)和模擬訓(xùn)練的階段，而培訓(xùn)方式的不同將從很大程度上影響醫(yī)生達(dá)到學(xué)習(xí)曲線平臺(tái)期的速度。有報(bào)道[27]對(duì)5名醫(yī)生進(jìn)行機(jī)器人胃切除手術(shù)之前接受的培訓(xùn)進(jìn)行了調(diào)查，并分別評(píng)估了他們各自的學(xué)習(xí)曲線，結(jié)果表明接受輔導(dǎo)培訓(xùn)的醫(yī)生與接受督導(dǎo)培訓(xùn)的醫(yī)生相比，前者可以更快地達(dá)到學(xué)習(xí)曲線平臺(tái)期。