康卉嫻，王莉莉，張 燕，姚海蓉，石冬梅，杜 娟，郝苗苗，包俊華

隨著輔助生殖技術(shù)及誘導(dǎo)排卵藥物的廣泛應(yīng)用，多胎妊娠發(fā)生率在近幾十年中有所上升[1]。與單胎妊娠相比，多胎妊娠與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，而且對婦女及其家庭可能產(chǎn)生心理壓力和社會影響[2]。因此，改善多胎妊娠母嬰圍產(chǎn)期結(jié)局，是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。多胎妊娠減胎術(shù)(MPR)是指減少多胎妊娠時(shí)胚胎或胎兒數(shù)目，以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。來自世界各地的數(shù)據(jù)表明，減少多胎妊娠的胎兒數(shù)量可以改善妊娠結(jié)局，也可緩解患者家庭和社會的壓力。因此，本文就我中心128例不孕癥患者行多胎妊娠減胎術(shù)后妊娠期并發(fā)癥、妊娠結(jié)局、新生兒出生結(jié)局做以分析，為臨床工作提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2008年9月至2020年2月于寧夏銀川市婦幼保健院生殖中心因多胎妊娠在孕10周內(nèi)行陰道穿刺胚芽抽吸或氯化鉀胎心注射減胎的128例患者的臨床資料作為實(shí)驗(yàn)組，按照減胎后保留胎兒數(shù)，分為保留單胎組84例和保留雙胎組44例；選取同期因不孕癥于中心助孕的單胎和雙胎患者共128例作為對照組，分為對照單胎組84例和對照雙胎組44例，分析4組患者產(chǎn)科并發(fā)癥、妊娠結(jié)局及新生兒出生結(jié)局。納入標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎及以上的多胎妊娠、社會因素需要減胎者；②無手術(shù)禁忌證；③雙胎妊娠早期產(chǎn)前診斷確定一個(gè)胚胎異常者；④孕婦合并內(nèi)科疾病，為減輕母親負(fù)擔(dān)或防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前告知手術(shù)的必要性、可行性及風(fēng)險(xiǎn)性等，簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1周發(fā)熱、生殖道炎癥或全身感染、陰道出血；②明確或可疑為單羊膜囊的雙胎妊娠；③雙胎或三胎妊娠，妊娠囊、胎芽的大小發(fā)育極不平衡，懷疑其中的胚胎有停止發(fā)育可能，可先不減胎，適當(dāng)延長妊娠孕周觀察胚胎發(fā)育情況再作決定；④失訪或臨床資料不全者。本研究經(jīng)銀川市婦幼保健院倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：收集符合研究的128患者臨床資料，詳細(xì)記錄患者的基本信息,包括年齡、身高、體重、不孕年限、基礎(chǔ)性激素、妊娠方式、著床胚胎數(shù)、減胎時(shí)機(jī)、減胎數(shù)目等。采集妊娠期并發(fā)癥，包括胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等。記錄新生兒出生孕周、身長、體重、畸形等信息。分析患者產(chǎn)科并發(fā)癥、妊娠結(jié)局及新生兒出生結(jié)局等資料。

1.2.2 減胎方法：①術(shù)前準(zhǔn)備。常規(guī)做術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。②手術(shù)方法及術(shù)后檢查。患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)外陰、陰道消毒；經(jīng)陰道超聲檢查再次監(jiān)測宮內(nèi)孕囊個(gè)數(shù)、確認(rèn)胚胎及心管搏動，綜合各種情況全面地選擇擬減滅的胚胎。選擇17G雙腔穿刺針，在陰道超聲引導(dǎo)下，對準(zhǔn)擬減滅胚胎的原始心管搏動處進(jìn)針，確認(rèn)針尖進(jìn)入胎體內(nèi)后旋轉(zhuǎn)穿刺針給予機(jī)械破壞后，逐漸增加負(fù)壓抽吸直至心管搏動消失。對于9周以上妊娠，估計(jì)抽吸胎芽困難者可用氯化鉀注入法。③隨訪。減胎術(shù)后1、3、7、30 d 行B超復(fù)查孕囊、胚芽數(shù)和心管搏動。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般臨床資料比較：2組患者平均體重指數(shù)(BMI)、年齡、不孕年限、FSH、LH、受孕方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組首次超聲檢查提示雙胎數(shù)目高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組一般臨床資料比較

2.2 4組患者妊娠并發(fā)癥、妊娠結(jié)局比較:保留雙胎組、對照雙胎組的妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破發(fā)生率均高于保留單胎組、對照單胎組，而平均分娩孕周低于保留單胎組、對照單胎組(P<0.05)。保留雙胎組流產(chǎn)率高于其他3組，活產(chǎn)率低于其他3組(P<0.05)。而保留單胎組與對照單胎組，保留雙胎組與對照雙胎組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 4組患者妊娠并發(fā)癥、妊娠結(jié)局比較

2.3 4組患者新生兒結(jié)局比較：保留雙胎組及對照雙胎組早產(chǎn)率、低出生體重、平均出生體重、新生兒畸形及死亡發(fā)生率均高于保留單胎組、對照單胎組，而平均出生體重低于保留單胎組、對照單胎組(P<0.05)。而保留單胎組與對照單胎組，保留雙胎組與對照雙胎組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3 。

表3 4組患者新生兒結(jié)局比較

3 討論

輔助生殖技術(shù)的出現(xiàn)給不孕癥患者及其家庭帶來福音的同時(shí)，也使得多胎妊娠發(fā)生率增加。據(jù)美國數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，自1980至2009年，多胎妊娠活產(chǎn)率從18.9‰上升至33.2‰，且從2009至2012年，該率穩(wěn)定至33.1‰。20%的多胎妊娠為自然妊娠，13%～44%來源于輔助生殖技術(shù)助孕，39%～67%與促排卵相關(guān)，其中25%～30%的多胎妊娠也與母親年齡的增加有關(guān)[3]。本研究結(jié)果顯示，體外受精-胚胎移植助孕后多胎妊娠占82.81%，高于對照組；門診促排卵聯(lián)合人工授精術(shù)后多胎妊娠占17.19%，實(shí)驗(yàn)組妊娠平均年齡分別為(29.77±4.38)歲 、對照組為(30.45±3.87)歲。多胎妊娠增加母體妊娠期并發(fā)癥及新生兒發(fā)病率與死亡率。20世紀(jì)80年代中期隨著多胎減胎術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)作為多胎妊娠后的補(bǔ)救措施，在幫助母體減少多胎妊娠胎兒數(shù)目的同時(shí)，可改善母嬰圍產(chǎn)期結(jié)局[4-5]。

研究顯示，與單胎妊娠相比，多胎妊娠時(shí)的胎兒初始數(shù)和減胎后保留的胎兒數(shù)均影響妊娠結(jié)局[6]。有學(xué)者分析了體外受精-胚胎移植助孕后單胎及雙胎妊娠孕婦的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠組子癇前期、妊娠期糖尿病發(fā)病率較高[7]。李艷分析了行體外受精-胚胎移植助孕的530例雙胎妊娠和860例單胎妊娠患者的妊娠期并發(fā)癥，認(rèn)為雙胎組妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、羊水過多、羊水過少、胎盤早剝等發(fā)病率明顯高于單胎組，且雙胎組易發(fā)生早產(chǎn)[8]。鄒薇薇等[9]通過比較多胎減胎術(shù)后保留雙胎組、保留單胎組與未行多胎減胎術(shù)的普通雙胎組、單胎組的妊娠期并發(fā)癥，認(rèn)為普通雙胎組與保留雙胎組孕婦的胎膜早破、妊娠期高血壓發(fā)生率高于普通單胎組、保留單胎組。本研究數(shù)據(jù)顯示，保留雙胎組、對照雙胎組的妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破發(fā)生率均高于保留單胎組、對照單胎組，而平均分娩孕周<37周，低于保留單胎組、對照單胎組，早產(chǎn)率較高，這與上述國內(nèi)外研究結(jié)論一致。保留雙胎組流產(chǎn)率高于其他3組，可能與減胎術(shù)后引起的出血、感染及患者圍手術(shù)期身體、心理應(yīng)激等綜合因素導(dǎo)致妊娠丟失有關(guān)，且保留胎兒的健康狀況未知，不排除染色體異?？赡苄?，在后期胚胎發(fā)育過程中，異常胚胎可能發(fā)生自然減滅。此外，國外研究表明，孕早期將3胎減為雙胎的自然減胎率、分娩周數(shù)、新生兒體重、新生兒生長受限、孕期糖尿病及高血壓的并發(fā)癥發(fā)生率等與未行減胎術(shù)的雙胎妊娠差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]，保留單胎組與對照單胎組差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究與現(xiàn)有研究結(jié)果相符合。

多胎妊娠不僅給孕婦帶來多種妊娠期并發(fā)癥，而且對新生兒出生結(jié)局也會造成不良影響。有研究表明，多胎減胎術(shù)后保留雙胎的多胎妊娠其新生兒圍生期并發(fā)癥顯著高于減為單胎的多胎妊娠患者，新生兒出生體重也顯著低于減為單胎組[11-12]。本研究結(jié)果顯示，保留雙胎組、對照雙胎組低出生體重發(fā)生率、新生兒死亡率均高于保留單胎組、對照單胎組，而平均出生體重低于保留單胎組、對照單胎組，這與上述研究結(jié)論一致，分析可能與雙胎組早產(chǎn)率增高有關(guān)。而保留單胎組與對照單胎組、保留雙胎組與對照雙胎組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與現(xiàn)有研究結(jié)果亦相符合[10],故認(rèn)為多胎減胎術(shù)后保留胎兒數(shù)是影響母嬰結(jié)局的重要因素。此外，多胎減胎術(shù)與新生兒畸形，有文獻(xiàn)報(bào)道輔助生殖助孕的新生兒出生缺陷發(fā)生率約為0.9%[13]，而本研究中保留雙胎組新生兒畸形率為4.54%，高于前者，這與雙胎組樣本量較小、分析存在一定的偏倚有關(guān)，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證該結(jié)論。

綜上所述，多胎減胎術(shù)后保留雙胎組妊娠期并發(fā)癥較保留單胎組發(fā)生率高、早產(chǎn)率與流產(chǎn)率高、新生兒出生結(jié)局較差。因此，保留胎兒數(shù)是影響妊娠期并發(fā)癥和母嬰結(jié)局的重要因素，多胎減胎術(shù)可改善多胎妊娠的母嬰結(jié)局。目前臨床上推薦單胚胎移植策略，降低醫(yī)源性多胎妊娠，從而降低新生兒發(fā)病率及死亡率[14]。而對于無法避免的雙胎妊娠，臨床醫(yī)師應(yīng)充分考慮患者病情、妊娠狀況及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、社會因素等，決定是否行多胎減胎術(shù)，并做好孕期產(chǎn)前診斷和隨訪，以提高母嬰圍產(chǎn)期有良好結(jié)局。