周東俠

（棗莊市臺兒莊區(qū)中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東棗莊 277400）

腦梗死是由于大腦供血障礙，使局部腦組織因缺血缺氧而壞死，從而使神經(jīng)功能受損，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體功能障礙、運動平衡能力降低等運動障礙和失語、認知障礙等神經(jīng)功能障礙[1]，對其身體健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。腦梗死好發(fā)于老年群體，我國為該病的高發(fā)國家，現(xiàn)有腦梗死患者超過600萬，其中超過80%的康復(fù)期患者存在不同程度的神經(jīng)功能障礙或（和）運動功能障礙[2]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）可通過調(diào)節(jié)大腦運動皮質(zhì)間興奮性平衡和新陳代謝，對受損神經(jīng)細胞進行修復(fù)，從而重塑神經(jīng)元，促進神經(jīng)功能和肢體運動功能恢復(fù)[3]。有研究表明[4]：針灸的刺激可經(jīng)周圍感覺神經(jīng)傳至中樞神經(jīng)，對神經(jīng)通路中神經(jīng)元的興奮性進行調(diào)整，增強了中樞神經(jīng)元的可塑性，使神經(jīng)功能損傷減輕甚至修復(fù)，從而使肢體運動功能得到恢復(fù)。有文獻顯示[5-6]：針灸聯(lián)合rTMS用于腦梗死的康復(fù)治療中，可顯著改善肢體功能障礙和睡眠呼吸暫停癥狀。本次研究選取2020年9月—2021年9月我院收治的老年腦梗死患者109例，探討針灸聯(lián)合低頻rTMS對其肢體功能、神經(jīng)功能及炎性因子的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的老年腦梗死患者109例為研究對象。納入標準：均符合《神經(jīng)病學(xué)》第6版中腦梗死恢復(fù)期的相關(guān)診斷標準，經(jīng)CT、MRI確診，且年齡≥55歲；均存在肢體運動功能障礙或（和）失語、口歪、吞咽障礙等非運動功能障礙，且均為首次發(fā)??；均簽署知情同意書。排除標準：因腦出血或腦外傷導(dǎo)致的神經(jīng)功能、肢體功能障礙者；心、肝、肺、腎等器官嚴重功能障礙者；凝血功能障礙者或精神病者。隨機將入選患者分為觀察組（n=55）和對照組（n=54），觀察組中，男29例，女26例；年齡58～75歲，平均（64.91±7.35）歲；梗死部位基底節(jié)15例，腦干13例，丘腦16例，顳葉11例。對照組中，男29例，女25例；年齡56～78歲，平均（65.38±7.43）歲；梗死部位基底節(jié)14例，腦干12例，丘腦16例，顳葉12例。兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用低頻rTMS治療：使用YRD-CCYⅡ型磁場刺激儀[武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司，鄂食藥監(jiān)械（準）字2009第2211249號]和直徑12 cm的“8”字形線圈進行低頻rTMS，刺激點為患者健側(cè)大腦半球M1區(qū)（第一軀體運動區(qū)），線圈平面與刺激點相切。刺激參數(shù)：頻率1 Hz，強度為運動閾值的80%，20個脈沖/序列，序列間間歇5 s，50個序列/次，1次/d，連續(xù)刺激5 d/周。持續(xù)治療8周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用針灸治療：取患者百會、肩髃、三陰交、手三里、外關(guān)、合谷、曲池、伏兔、陽陵泉、足三里、太沖等穴，語言功能障礙者加廉泉、風(fēng)池，吞咽障礙者加天柱、治嗆、啞門，口歪眼斜者加頰車、迎香、地倉。使用一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準20162270970，規(guī)格：0.30 mm×40 mm×100支）進行針刺，先健側(cè)、再患側(cè)，平補平瀉，得氣后留針30 min，1次/d，5 d/周，持續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標

（1）治療前后，采用Fugl-Meyer運動量表（FMA）評估兩組患者的肢體功能，上肢滿分66分，下肢滿分34分，得分越高表示肢體運動功能越好。（2）治療前后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估兩組患者的神經(jīng)功能，滿分42分，得分越低說明神經(jīng)功能恢復(fù)越好；采用Barthel指數(shù)（BI）評估兩組患者的日常生活活動能力，滿分100分，得分越高生活自理能力越好。（3）治療前后，比較兩組患者的血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平和血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、髓鞘堿性蛋白(MBP)水平。采用酶聯(lián)吸附法（ELISA）檢測，ELISA試劑盒購自美國Gibico公司。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。FMA評分等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；性別等計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組FMA評分比較

治療前，兩組的FMA上肢、下肢評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的上述評分均較治療前明顯升高，且觀察組各項評分均顯著高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組FMA評分比較[（±s），分]

表1 治療前后兩組FMA評分比較[（±s），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別上肢治療前 治療后下肢治療前 治療后觀察組（n=55）對照組（n=54）t值P值26.85±3.92 27.03±3.96 0.751 0.825 47.65±5.18*39.48±4.73*6.933 0.024 13.63±2.45 13.81±2.50 0.736 0.649 24.52±3.19*18.96±2.84*10.226 0.004

2.2 治療前后兩組NIHSS評分、BI評分比較

治療前，兩組的NIHSS評分、BI評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的NIHSS評分均較治療前明顯下降、BI評分均較治療前顯著上升，且觀察組的NIHSS評分明顯低于對照組，BI評分明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組NIHSS評分、BI評分比較[（±s），分]

表2 治療前后兩組NIHSS評分、BI評分比較[（±s），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別NIHSS治療前 治療后BI治療前 治療后觀察組（n=55）對照組（n=54）t值P值21.37±3.85 21.44±3.76 0.852 0.938 12.49±2.73*16.87±2.98*9.436 0.013 38.41±5.65 39.06±5.71 0.927 0.562 75.68±8.34*64.35±7.67*12.005 0.001

2.3 治療前后兩組患者血清炎性因子水平比較

治療前，兩組的血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的上述各項指標均較治療前明顯下降，且觀察組各項指標水平均明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組患者血清炎性因子水平比較（±s）

表3 治療前后兩組患者血清炎性因子水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別CRP（mg/L）治療前 治療后TNF-α（ng/L）治療前 治療后觀察組（n=55）對照組（n=54）t值P值15.76±3.52 16.18±3.45 0.746 0.822 7.32±1.59*11.93±2.60*6.584 0.023 173.27±38.91 171.85±38.64 0.948 0.775 28.37±5.12*64.69±8.55*13.274 0.000 IL-6（ng/L）治療前 治療后18.93±2.65 19.14±2.73 0.893 0.736 6.75±1.24*12.08±1.99*8.524 0.017

2.4 治療前后兩組患者血清NSE、MBP水平比較

治療前，兩組的血清NSE、MBP水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的上述各項指標水平均較治療前明顯下降，且觀察組各項指標水平均明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組患者血清NSE、MBP水平比較[（±s），μg/L]

表4 治療前后兩組患者血清NSE、MBP水平比較[（±s），μg/L]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別NSE治療前 治療后MBP治療前 治療后觀察組（n=55）對照組（n=54）t值P值18.90±4.85 18.12±4.97 0.849 0.663 4.18±1.25*8.35±2.05*13.907 0.000 12.78±3.41 12.84±3.46 0.958 0.793 6.29±2.06*9.57±2.74*10.145 0.003

3 討 論

低頻rTMS可通過抑制健側(cè)M1區(qū)的興奮性對大腦半球間的平衡起到改善作用，促進患者肢體運動功能恢復(fù)，高頻rTMS則可通過增強患側(cè)半球運動皮質(zhì)的興奮性來改善大腦半球間的平衡，對肢體運動功能恢復(fù)起到促進作用。但是高頻rTMS治療中，會有少數(shù)患者出現(xiàn)癲癇，安全性較低頻rTMS差。在腦卒中[5]、帕金森[6]、阿爾茨海默病[7]等疾病的治療中，低頻rTMS均有顯著療效，且能明顯改善患者的神經(jīng)功能。王玉琴等[8]的研究顯示：低頻rTMS刺激健側(cè)M1區(qū)對腦梗死后患者的肢體運動功能和生活能力有明顯的改善作用。本次研究中，對照組患者采用低頻rTMS治療，治療后患者FMA上肢、下肢評分和BI評分均明顯高于治療前，NIHSS評分明顯低于治療前，結(jié)果與文獻[5-8]大體一致，說明低頻rTMS能夠促進腦梗死患者的神經(jīng)功能修復(fù)，從而使其肢體運動功能恢復(fù)，生活能力提高。另外，孫瑞等[9]認為：低頻rTMS可通過抑制腦卒中患者腦內(nèi)炎性反應(yīng)促進神經(jīng)功能恢復(fù)。本次研究結(jié)果也顯示：觀察組治療后的血清炎性因子CRP、TNF-α、IL-6水平明顯低于治療前，說明低頻rTMS具有抑制炎性反應(yīng)的作用。MBP是髓鞘的主要蛋白質(zhì)，主要作用是保持髓鞘結(jié)構(gòu)穩(wěn)定；當(dāng)神經(jīng)功能受損時，血腦屏障通透性被改變，血清MBP水平升高。NSE是一種神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞所特有的酸性蛋白酶，主要存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，大量釋放并通過受損的血腦屏障進入血液，使血液中NSE水平上升。本次研究中，對照組經(jīng)低頻rTMS治療后，血清MBP、NSE水平均明顯下降，說明低頻rTMS可能通過調(diào)節(jié)MBP、NSE水平來修復(fù)神經(jīng)功能。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，腦梗死屬中風(fēng)范疇，多因氣血運行受阻致氣滯血瘀、脈絡(luò)不通而發(fā)病，治療應(yīng)以活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)為原則。針灸有疏通氣血、舒筋活絡(luò)、滋補肝腎、醒腦開竅之功，有促進神經(jīng)功能和肢體運動功能恢復(fù)的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為：針灸可通過刺激患者腦部運動中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進神經(jīng)功能重建，從而促進神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)；針灸還能促進腦內(nèi)血液循環(huán)、抑制神經(jīng)細胞凋亡和炎性反應(yīng)，促進神經(jīng)元修復(fù)。

本次研究中，針刺百會穴可連貫周身經(jīng)氣、舒經(jīng)通絡(luò)、開竅醒腦；針刺肩髃、手三里、曲池等穴位可疏經(jīng)活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)，改善上肢運動功能；針刺伏兔、陽陵泉、足三里等穴位配合三陰交、太沖針灸，可益氣補肝腎、通絡(luò)除痹，促進下肢運動功能恢復(fù)；針刺內(nèi)關(guān)可理氣安神，合谷可通經(jīng)活絡(luò)。諸穴合用，具有補虛瀉實、舒經(jīng)活絡(luò)、醒腦開竅之功。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的FMA評分、BI評分和NIHSS評分均明顯優(yōu)于對照組，與戈蕾[10]結(jié)論大體一致，說明針灸、低頻rTMS二者聯(lián)合使用，可使治療作用疊加，促進患者精神功能修復(fù)，從而提升肢體運動功能恢復(fù)和生活能力。柯紅[11]的研究顯示：針灸能通過抑制炎性反應(yīng)，降低炎性因子CRP、TNF-α、IL-6水平，來促進受損神經(jīng)修復(fù)，從而促進神經(jīng)功能恢復(fù)；丁亞琴等[12]的研究表明：針灸能通過降低血清中MBP、NSE水平來促進神經(jīng)功能修復(fù)。本研究結(jié)果還顯示：觀察組血清中的CRP、TNF-α、IL-6、MBP、NSE水平均明顯低于對照組，說明針灸具有抑制炎性反應(yīng)和調(diào)節(jié)MBP、NSE水平的作用，與文獻[11-12]研究結(jié)論一致。同時也說明：針灸聯(lián)合低頻rTMS治療可更好地抑制炎性反應(yīng)和調(diào)節(jié)MBP、NSE水平，更有利于促進神經(jīng)功能恢復(fù)，進而促進肢體運動功能恢復(fù)。

綜上所述，針灸聯(lián)合低頻rTMS能夠明顯改善老年腦梗死患者的肢體功能和神經(jīng)功能，值得臨床推廣使用。