王洽印

鹿邑縣人民醫(yī)院，河南 周口 477200

急性膽源性胰腺炎屬于常見急腹癥，膽結(jié)石為本病發(fā)生的主要原因，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［1］。急性膽源性胰腺炎未得及時(shí)干預(yù)，病情進(jìn)展后局部炎癥反應(yīng)可累及周邊臟器，引發(fā)多臟器功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命安全［2］。目前針對(duì)急性膽源性胰腺炎的主要治療方案為手術(shù)治療，包括腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)等，開腹手術(shù)應(yīng)用時(shí)間早，臨床普及度高，但術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多。有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡用于此類患者的治療中可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，彌補(bǔ)開腹手術(shù)的不足［3］。本研究為驗(yàn)證腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的臨床應(yīng)用效果，收集60例患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月—2020 年1 月鹿邑縣人民醫(yī)院收治的60例急性膽源性胰腺炎伴膽囊結(jié)石患者作為研究對(duì)象，所有病例符合《急性膽囊炎診治指南》［4］內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無相關(guān)手術(shù)禁忌；（2）未伴肝硬化、肝癌等肝臟疾??；（3）知情研究自愿簽訂協(xié)議加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）合并心力衰竭、腎功功能損傷/衰竭；（3）基礎(chǔ)資料不全。60 例患者經(jīng)隨機(jī)數(shù)表法分組，雙鏡組、開腹組各30 例，兩組患者年齡、性別、戶籍等基礎(chǔ)資料具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)支持。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 方法

1.2.1 開腹組 于右側(cè)腹直肌作手術(shù)切口，長(zhǎng)約13～18 cm，充分暴露手術(shù)視野后進(jìn)行膽囊切除，若伴有膽總管結(jié)石再進(jìn)行膽總管切開，借助取石鉗取石，后續(xù)留置T形管，縫合手術(shù)切口，進(jìn)行術(shù)后抗感染治療。

1.2.2 雙鏡組 患者全麻后取平臥位，建立氣腹并進(jìn)行探查，檢查腹腔內(nèi)黏連、滲液等情況，針對(duì)膽總管結(jié)石者進(jìn)行膽總管探查，確定膽總管情況后置入生物夾完成膽囊管夾閉，使用電鉤將膽囊管前臂切開，充分洗凈膽汁，觀察結(jié)石大小、分布情況后予以取石，部分結(jié)石較大者利用膽道鏡取石網(wǎng)完成取石操作，后續(xù)置入T 形管引流。于腹腔鏡下進(jìn)行膽囊切除，夾閉、切斷膽囊管后對(duì)膽囊床進(jìn)行分離，充分剝離后常規(guī)止血，探查患者胰腺病變情況進(jìn)行處理，僅見輕度水腫者不進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，大量滲液并有組織出血壞死者進(jìn)行壞死組織清除操作，術(shù)后給予抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院總時(shí)長(zhǎng)。取患者外周靜脈血4 mL，利用全自動(dòng)生化分析儀（美國貝克曼，AU5800）測(cè)定患者術(shù)前及術(shù)后3 d 患者谷草轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、膽紅素（TBIL）水平并組間比較；分離血清（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間8 min），采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)量術(shù)前及術(shù)后3 d 患者丙二醛（MDA）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平，并采用放射免疫法測(cè)量患者胃泌素、胃動(dòng)素水平。統(tǒng)計(jì)術(shù)后感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況

雙鏡組患者的術(shù)中失血量少于開腹組，手術(shù)時(shí)間及住院總時(shí)長(zhǎng)短于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況（±s）

組別雙鏡組（n=30）開腹組（n=30）t值P值住院總時(shí)長(zhǎng)（d）10.61±1.87 13.06±2.18 4.672 0.001手術(shù)時(shí)間（min）60.38±15.26 80.25±20.11 4.311 0.001術(shù)中失血量（mL）104.63±16.38 165.28±23.54 11.584 0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后ALT、TBIL情況

兩組患者術(shù)前ALT、TBIL水平基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者ALT、TBIL 水平均明顯下降，雙鏡組ALT、TBIL水平顯著低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后ALT、TBIL情況（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后ALT、TBIL情況（±s）

a表示組內(nèi)術(shù)后3 d與術(shù)前比較，P＜0.05。

組別雙鏡組（n=30）開腹組（n=30）t值P值A(chǔ)LT（U/L）術(shù)前180.57±23.14 176.32±23.57 0.705 0.484術(shù)后3 d 60.21±7.08a 100.71±13.24a 14.775 0.001 TBIL（umol/L）術(shù)前50.63±7.41 51.42±7.65 0.406 0.686術(shù)后3 d 27.64±5.31a 40.15±6.11a 8.465 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清MDA、Cor、NE水平情況

術(shù)前雙鏡組與開腹組血清MDA、Cor、NE 水平基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d 兩組患者血清MDA、Cor、NE 水平均有上升，但雙鏡組顯著低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后血清MDA、Cor、NE水平情況（±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后血清MDA、Cor、NE水平情況（±s）

指標(biāo)MDA（mmoL/mL）術(shù)前術(shù)后3 d Cor（ug/L）術(shù)前術(shù)后3 d NE（ug/L）術(shù)前術(shù)后3 d開腹組（n=30）雙鏡聯(lián)合組（n=30）t值P值4.06±0.71 6.31±1.09 4.01±0.68 5.43±0.89 0.279 3.425 0.782 0.001 169.64±18.25 242.63±29.31 172.05±18.64 201.31±24.33 0.506 5.941 0.615 0.001 216.34±22.85 326.31±36.28 219.64±23.05 279.64±30.23 0.557 5.406 0.58 0.001

2.4 兩組患者手術(shù)前后血清胃泌素、胃動(dòng)素水平情況

術(shù)前組間血清胃泌素、胃動(dòng)素水平基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后均見下降，但雙鏡組顯著高于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后血清胃泌素、胃動(dòng)素水平情況（±s） ng/L

表5 兩組患者手術(shù)前后血清胃泌素、胃動(dòng)素水平情況（±s） ng/L

組別雙鏡組（n=30）開腹組（n=30）t值P值胃泌素術(shù)前22.06±3.64 21.42±3.59 0.686 0.496術(shù)后3 d 19.31±3.05 14.13±2.58 7.102 0.001胃動(dòng)素術(shù)前260.36±30.25 263.64±30.94 0.415 0.679術(shù)后3 d 226.39±26.37 183.67±19.83 7.092 0.001

2.5 兩組患者手術(shù)前后并發(fā)癥情況

雙鏡組并發(fā)癥發(fā)生率較開腹組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后并發(fā)癥情況 例（%）

3 討論

急性膽源性胰腺致胰腺出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。一般認(rèn)為急性膽源性胰腺炎患者的膽道梗阻時(shí)間同胰腺局部炎性改變呈正相關(guān)，梗阻時(shí)間越長(zhǎng)，胰腺壞死風(fēng)險(xiǎn)越大，因而臨床治療中及早解除結(jié)石嵌頓梗阻至關(guān)重要［5］。除及時(shí)解除梗阻外，對(duì)已有部分胰腺壞死的患者及早進(jìn)行組織清除也是控制病情進(jìn)展的關(guān)鍵。

目前，急性膽源性胰腺炎伴膽囊結(jié)石患者的主要治療方法為手術(shù)治療。開腹手術(shù)臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，普及度高，術(shù)式相對(duì)成熟，但需大手術(shù)切口獲取手術(shù)視野，創(chuàng)傷性較大，不符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)理念，且術(shù)后并發(fā)癥較多，切口感染防控難度較大，不利于患者術(shù)后康復(fù)。腹腔鏡、膽道鏡均為現(xiàn)代顯影技術(shù)與醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，通過腹腔鏡、膽道鏡置入可避免大切口開放患者病位區(qū)域的正常皮膚、肌肉組織獲取手術(shù)視野，大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷性［6］。本次觀察中雙鏡組圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于開腹組，證實(shí)腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合使用有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者康復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。

TBIL、ATL 均為反映肝功能的常用指標(biāo)，TBIL、ATL上升表明患者存在肝功能損傷，臨床研究認(rèn)為急性膽源性胰腺炎發(fā)生后，患者膽紅素大量在肝細(xì)胞內(nèi)沉積，導(dǎo)致干細(xì)胞代謝失常，未及時(shí)干預(yù)可進(jìn)一步引起干細(xì)胞死亡，具體表現(xiàn)為患者病情越嚴(yán)重其TBIL、ATL水平越高［7］。本研究結(jié)果表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)可更快降低患者TBIL水平，減輕其對(duì)肝臟的影響。除上述指標(biāo)外，本文還考察了不同術(shù)式對(duì)患者血清MDA、Cor、NE、胃泌素、胃動(dòng)素水平的影響，其中MDA、Cor、NE 是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的常用指標(biāo)，表達(dá)水平越高，說明患者應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重，而應(yīng)激反應(yīng)可引起氧化應(yīng)激損傷加重組織缺血、感染等，不利于預(yù)后［8］。胃泌素、胃動(dòng)素是反映胃腸功能的常用指標(biāo)，其表達(dá)水平與胃腸功能呈正相關(guān)，此類患者手術(shù)治療由于腸道牽引、拿捏等可能引起胃腸功能紊亂，導(dǎo)致術(shù)后食欲及體能下降，影響術(shù)后恢復(fù)［9］。本次研究結(jié)果顯示，雙鏡組血清MDA、Cor、NE、胃泌素、胃動(dòng)素水平均優(yōu)于開腹組，說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)還可減輕手術(shù)應(yīng)激及對(duì)患者胃腸功能的影響。么甲超等［10］研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡用于急性膽源性胰腺炎伴膽囊結(jié)石患者的治療中具有微創(chuàng)，并發(fā)癥少，患者肝功能恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)，且可更快解除患者的炎性狀態(tài)，與本研究有一定相似之處。

綜上所述，急性膽源性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者給予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)較開腹手術(shù)創(chuàng)傷性更小，可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及對(duì)胃腸功能的影響，且術(shù)后并發(fā)癥更少，患者肝功能恢復(fù)更快，康復(fù)時(shí)間更短。