楊明月 張樹新王 玨劉恩琳 張青青 楊淑芳

1 大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧省大連市 116044; 2 南通大學(xué)第五附屬醫(yī)院 泰州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

自身免疫性垂體炎(Autoimmune hypophysitis，AH)是一種極少見的內(nèi)分泌疾病，具有自行緩解又復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，好發(fā)于女性，特別是圍產(chǎn)期婦女。本文報(bào)道1例分娩后4個(gè)月繼發(fā)自身免疫性垂體炎的病例，以提高對(duì)AH的臨床認(rèn)識(shí)及診療水平。

1 病例資料

患者女性，34歲，分娩后4個(gè)月，因“間斷嘔吐3個(gè)月，加重2d”入院。妊娠后期開始出現(xiàn)嘔吐，4個(gè)月前足月分娩3.1kg嬰兒，產(chǎn)后無(wú)乳汁分泌，閉經(jīng)，3個(gè)月前開始間斷嘔吐，2d前上述癥狀加重，2020年12月14日至泰州市人民醫(yī)院急診就診,入院查體：T：36℃，P：54次/min， BP：117/71mmHg(1mmHg=0.133kPa)，急性面容，神志尚清，無(wú)色素沉著，無(wú)多血質(zhì)面容，無(wú)紫紋及多毛，甲狀腺無(wú)腫大及震顫。生化：總膽紅素：32.1μmol/L，總蛋白：63.0g/L，尿素：2.54mmol/L，鈉：122.7mmol/L，氯：93.2mmol/L；甲功七項(xiàng)：三碘甲狀腺原氨酸(TT3)：1.62nmol/L,甲狀腺素(TT4)：32.49nmol/L；游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)：3.14pmol/L；游離甲狀腺素(FT4)：4.35pmol/L；促甲狀腺素(TSH)：1.962pmol/L；抗甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)：<0.005IU/ml；甲狀腺球蛋白(TG)：17.54ng/ml,給予護(hù)胃止吐維持電解質(zhì)平衡治療。入院第2日仍嘔吐，復(fù)查電解質(zhì)：鈉：121.0mmol/L，氯：91.9mmol/L，鎂：0.66mmol/L；請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診后，完善血清皮質(zhì)醇周期：7.96nmol/L(0：00)～4.45nmol/L(8:00)～5.90nmol/L(16:00);血清促腎上腺皮質(zhì)激素周期(ACTH)：<0.5pg/ml(0：00)～0.5pg/ml(8:00)～0.5pg/ml(16:00)；生長(zhǎng)激素(GH)：0.049μg/L；24h尿游離皮質(zhì)醇：400.06nmol/L；性激素六項(xiàng)：孕酮(P)：0.55nmol/L，黃體生成素(LH)：0.04IU/L，促卵泡素(FSH)：0.03IU/L，雌二醇(E2)：28.46pmol/L，泌乳素(PRL)：2.00mU/L,睪酮(T)0.02nmol/L；垂體MRI平掃+增強(qiáng)(圖1a)：雙側(cè)大小腦半球?qū)ΨQ，腦白灰質(zhì)分界清。松果體區(qū)見小囊狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，直徑約8mm；雙側(cè)篩竇見長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影。蝶鞍大小形態(tài)正常，垂體形態(tài)飽滿，高徑約13mm,上緣膨隆，垂體柄居中，視交叉位置正常，增強(qiáng)后垂體均勻強(qiáng)化，雙側(cè)海綿竇清晰。診斷：(1)松果體小囊腫；雙側(cè)篩竇黏膜增厚；(2)考慮垂體瘤。結(jié)合患者分娩病史，診斷：自身免疫性垂體炎，腺垂體功能減退癥。入院第3日轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科診治，轉(zhuǎn)科后予氫化可的松琥珀酸鈉0.1g q12h靜滴，左甲狀腺素鈉片25μg qd，余對(duì)癥治療，查性激素六項(xiàng)：T：0.02nmol/L,GH：0.049μg/L。入院第4日患者惡心嘔吐癥狀消失，精神食欲好轉(zhuǎn)，復(fù)查電解質(zhì)正常；2021年12月19日改氫化可的松琥珀酸鈉0.1g qd;2021年12月21日復(fù)查電解質(zhì)：鉀：2.90mmol/L,氯：110.6mmol/L，總鈣：2.08mmol/L；予醋酸潑尼松片8：00時(shí) 5mg qd，16：00時(shí) 2.5mg qd,補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣等治療后復(fù)查電解質(zhì)正常,癥狀好轉(zhuǎn)出院。

隨訪：2021年1月29日至內(nèi)分泌科復(fù)診，無(wú)不適主訴，醋酸潑尼松片10mg tid,左甲狀腺素鈉片25μg qd治療，復(fù)查；血清皮質(zhì)醇周期：114.27nmol/L(0:00)～37.38nmol/L(8：00)～95.31nmol/L(16:00)，血清促腎上腺皮質(zhì)激素周期：0.56pg/ml(0:00)～0.71pg/ml(8:00)～0.67pg/ml(16:00)；24h尿游離皮質(zhì)醇：400.06nmol/L；性激素六項(xiàng)：P：0.03nmol/L，LH：0.15IU/L，F(xiàn)SH：0.64IU/L，E2：13.00pmol/L，PRL：2.79mU/L,T：0.01nmol/L；甲狀腺功能：FT3：3.57nmol/L, FT4:12.59pmol/L；TSH:0.720pmol/L；GH：1.211μg/L，腎功能電解質(zhì)正常；垂體增強(qiáng)MRI(圖1b)：蝶鞍大小形態(tài)正常，垂體形態(tài)局部稍飽滿，最高徑約7mm，上緣局部膨隆，垂體柄居中，視交叉位置正常，增強(qiáng)后垂體強(qiáng)化欠均，雙側(cè)海綿竇清晰。糖皮質(zhì)激素減量治療：醋酸潑尼松片10mg bid(囑患者每周減量1次至5mg qd維持),左甲狀腺素鈉片25μg qd，出院。2021年3月24日再次至內(nèi)分泌科復(fù)診，無(wú)不適主訴，體重較前增長(zhǎng)，查體：輕度滿月臉，無(wú)色素沉著及多毛等。醋酸潑尼松片5mg qd ,左甲狀腺素鈉片25μg qd治療中，復(fù)查血清皮質(zhì)醇周期：13.66nmol/L(8:00)～62.99nmol/L(16:00)～19.97nmol/L(24:00)；血清促腎上腺皮質(zhì)激素周期：<0.5pg/ml(8:00)～<0.5pg/ml(16:00)～1.73pg/ml(24:00)；24h尿游離皮質(zhì)醇：93.65nmol/L；性激素六項(xiàng)：P：<0.32nmol/L，LH：<0.2IU/L，F(xiàn)SH：0.15IU/L，E2：6.72pmol/L，PRL：1.26mU/L,T<0.35nmol/L；甲狀腺功能：FT3:3.83nmol/L, FT4:7.54pmol/L；TSH:1.157pmol/L；GH：0.384μg/L；胰島素樣生長(zhǎng)因子1:415.00ng/ml,電解質(zhì)正常，垂體MRI(圖1c)：蝶鞍大小形態(tài)正常，垂體形態(tài)局部欠規(guī)則，局部飽滿上緣膨隆，最高徑約為9mm，垂體柄居中前下緣局限性增粗，視交叉位置正常，增強(qiáng)后垂體大部分尚均勻強(qiáng)化，局部見不規(guī)則小片狀稍低信號(hào)影，雙側(cè)海綿竇清晰。此次患者體重較前增長(zhǎng)，輕度滿月臉，可能出現(xiàn)激素治療后的副作用；垂體較前增大，可能與激素減量有關(guān)，調(diào)整激素替代治療方案：醋酸潑尼松片10mg(8:00)，5mg(16:00)，左甲狀腺素鈉片50μg qd，出院門診隨訪中。

a b c

2 討論

AH是一種較少見的內(nèi)分泌疾病，1962年由Goudie和Pinkeaon首次報(bào)道。發(fā)病機(jī)制可能與垂體的自身免疫及病毒感染有關(guān)[1]。根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性垂體炎包括淋巴細(xì)胞性垂體炎(Lymphocytic hypophysitis，LH)，LH是最常見的臨床亞型，占68%～90%[2]，因此AH也稱為L(zhǎng)H。由于炎細(xì)胞的浸潤(rùn)可破壞垂體，因此可引起中樞性尿崩癥、低促性腺激素和生長(zhǎng)激素缺乏等。臨床主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、進(jìn)行性加重的視力下降和視野缺損、多飲、多尿，體重增加等，若合并高催乳素血癥,可表現(xiàn)為溢乳或閉經(jīng)，并可能同時(shí)出現(xiàn)其他自身免疫性疾病。AH患者垂體各軸最易受累的是垂體—性腺軸,引起低促性腺激素性性腺功能減退癥(HH)[3]。日本內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(Japan Endocrine Society)曾發(fā)布指南(簡(jiǎn)稱JES指南)[4]明確病理檢查是診斷AH的金標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為垂體被淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。垂體增強(qiáng)MRI是區(qū)分AH和垂體腺瘤的一種方式，AH的MRI顯示垂體腺和垂體柄呈對(duì)稱增大，不伴垂體柄偏移，垂體均勻強(qiáng)化伴硬腦膜強(qiáng)化。古騰堡評(píng)分是鑒別垂體腺瘤和AH的重要指標(biāo)，特異性為99%，敏感性為92%[5]。目前針對(duì)AH治療主要有激素抗炎、免疫抑制、手術(shù)及放療。JES指南[4]建議對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀較輕的患者，可先行垂體MRI評(píng)估并長(zhǎng)期隨訪，出現(xiàn)癥狀時(shí)首選激素抗炎治療，劑量做到個(gè)體化，癥狀好轉(zhuǎn)后，激素減量。若合并尿崩癥、泌乳素水平增高的患者，可用去氨加壓素、溴隱亭治療[6]。對(duì)激素治療無(wú)效，且進(jìn)行性加重的患者可選擇手術(shù)治療。

本例患者產(chǎn)后出現(xiàn)惡心嘔吐的癥狀，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，并逐漸加重，結(jié)合ACTH、皮質(zhì)醇、甲狀腺功能及性腺檢查診斷腺垂體功能減退是明確的。該病需要與希恩綜合征相鑒別。本例患者無(wú)產(chǎn)后出血，伴有產(chǎn)后無(wú)乳及腺垂體功能減退，核磁共振片支持垂體炎診斷，且該患者經(jīng)抗炎及激素替代治療后，嘔吐癥狀消失，低鈉血癥得到糾正，且病情緩解，也進(jìn)一步印證了診斷。本例患者經(jīng)過中效激素藥物減量后，電解質(zhì)、皮質(zhì)醇、性激素、甲狀腺功能均正常，但垂體MRI提示較前增大，予激素加量治療，因此激素的抗炎療程，藥物的減量，患者的治療療效，病情的穩(wěn)定程度等問題可能存在個(gè)體差異，有待臨床工作中進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)并總結(jié)。

AH與圍產(chǎn)期具有相關(guān)性，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，隨著對(duì)該疾病的研究以及人們對(duì)自身健康關(guān)注度的提高，該病的檢出率呈逐年上升的趨勢(shì)，目前該疾病之所以漏診和誤診，可能與影像科、急診科、產(chǎn)科等醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足以及垂體活檢推廣較困難有關(guān)，需要加強(qiáng)多學(xué)科交流，深入了解其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，掌握更精確的診治方法，積累臨床經(jīng)驗(yàn)。因該病在臨床中較罕見，多學(xué)科的合作在臨床上也有局限性，此類疾病的診治有待進(jìn)一步總結(jié)更多經(jīng)驗(yàn)以及深入研究。