周上軍 張繼峰 曾子龍 王淦坤 鄧銳斌 占 平

廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院外一科，廣東省東莞市 523000

腹股溝疝是外科常見的疾病，治療方法以手術(shù)為主，手術(shù)方式得到不斷演變，從傳統(tǒng)的張力修補(bǔ)到無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，再到腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)，目前主要以腔鏡下TEP和TAPP為主。隨著腹腔鏡操作技術(shù)越來(lái)越熟練，對(duì)腹股溝區(qū)解剖認(rèn)識(shí)的加深，以及患者對(duì)治療效果的要求更高，大家開始探討單孔腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(Totally extraperitoneal，TEP)，2009年國(guó)外報(bào)道了該項(xiàng)手術(shù)方式[1]，2010年國(guó)內(nèi)吳碩東等人[2]也進(jìn)行了報(bào)道。該手術(shù)方式已得到證實(shí)：能讓患者獲益，且是安全、可行的。但是經(jīng)過(guò)十年左右的時(shí)間，目前單孔TEP還是處在一個(gè)探索的階段，大家仍然在嘗試不同的切口、入路，盡量減少操作難度。

筆者從2018年12月開始進(jìn)行單孔TEP術(shù)，最初是采用臍下切口，在手術(shù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)器械間“筷子”效應(yīng)明顯。筆者從2020年5月開始將切口下移至臍下4cm處，使弓狀線位于切口中央位置，發(fā)現(xiàn)手術(shù)過(guò)程中器械間“筷子”效應(yīng)明顯減少，現(xiàn)對(duì)2020年5月—2021年2月在我院行經(jīng)弓狀線入路及經(jīng)臍下切口單孔TEP手術(shù)治療的腹股溝疝患者進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床資料回顧分析于2020年5月—2021年2月在我院行經(jīng)弓狀線切口及經(jīng)臍下切口單孔腹腔鏡TEP手術(shù)腹股溝疝患者各60例的臨床資料。其中經(jīng)弓狀線切口組中男56例，女4例；年齡21～79歲，平均年齡(50.65±16.83)歲；斜疝55例，直疝5例；左側(cè)28例，右側(cè)26例，雙側(cè)6例；Ⅰ型37例，Ⅱ型20例，Ⅲ型3例；1例為開放闌尾手術(shù)后，同時(shí)存在右側(cè)腹股溝疝、切口疝。經(jīng)臍下切口組中男52例，女8例；年齡23～75歲，平均年齡(51.76±15.46)歲；斜疝56例，直疝4例；左側(cè)31例，右側(cè)26例，雙側(cè)3例；Ⅰ型41例，Ⅱ型16例，Ⅲ型3例。兩組上述一般資料比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用插管全身麻醉。

1.2.1 經(jīng)弓狀下切口組：患者取頭低腳高15°仰臥位，術(shù)者與助手均立于患者健側(cè)，雙側(cè)疝時(shí)兩人均站在操作側(cè)的對(duì)側(cè)。切口選擇：距臍下4cm正中縱向切口，長(zhǎng)度為2cm(圖1)。手術(shù)步驟：切開皮膚、皮下組織，顯露腹直肌前鞘，距中線1cm切開前鞘2cm，鈍性分離腹直肌，進(jìn)入腹直肌后間隙，用右手食指在腹直肌和腹直肌后鞘之間，向外側(cè)鈍性分離，擴(kuò)大操作空間。然后向外側(cè)牽拉腹直肌，置入單孔Port(圖2)。接CO2氣體，壓力維持在12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。置入30°腹腔鏡觀察弓狀線及其附近解剖 ，發(fā)現(xiàn)弓狀線位置大部分位于切口正下方(距臍4～5cm)，或者是稍偏下方(圖3)。在弓狀線與腹橫筋膜接合部切開弓狀線便進(jìn)入腹膜前間隙，向尾側(cè)延伸到達(dá)Retzius間隙，這是放置補(bǔ)片的正確間隙。

圖1 切口設(shè)計(jì)為臍下4cm(相當(dāng)于弓狀線)

圖2 為單孔通道置入

圖3 切開弓狀線(白色箭頭)進(jìn)入腹膜前間隙

在直視下分離恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，顯露恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶。 顯露腹壁下血管，在其外側(cè)分離髂窩后間隙(Bogros間隙)。然后分離三角區(qū)，打開精索內(nèi)筋膜后，先從外側(cè)分離疝囊，再內(nèi)側(cè)分離，最后是后側(cè)分離。還納或結(jié)扎(陰囊疝或巨大疝囊時(shí))切斷疝囊，將精索去腹膜化至6cm。輸精管分離至閉鎖臍膀胱動(dòng)脈交界處。創(chuàng)建一個(gè)足夠大的腹膜前間隙以容納補(bǔ)片。放入補(bǔ)片，充分展平補(bǔ)片，使其完全覆蓋恥骨肌孔，在補(bǔ)片周邊噴灑少許醫(yī)用膠水。在整個(gè)分離過(guò)程中要保護(hù)腹壁下血管、精索血管、輸精管。最后直視下將CO2氣體緩慢釋放，拔除單孔Port、縫合切口。

1.2.2 經(jīng)臍下切口組：患者取頭低腳高15°仰臥位，術(shù)者與助手均立于患者健側(cè)，雙側(cè)疝時(shí)兩人均站在操作側(cè)的對(duì)側(cè)。切口選擇：距臍下緣弧形切口，長(zhǎng)度為2cm。手術(shù)步驟：切開皮膚、皮下組織，顯露腹直肌前鞘，距中線1cm切開前鞘2cm，鈍性分離腹直肌，進(jìn)入腹直肌后間隙，用右手食指在腹直肌和腹直肌后鞘之間，向外側(cè)鈍性分離，擴(kuò)大操作空間。然后向外側(cè)牽拉腹直肌，置入單孔Port。接CO2氣體，壓力維持在12mmHg。置入30°腹腔鏡。沿腹直肌后鞘表面往下分離，在弓狀線與腹橫筋膜接合部切開弓狀線便進(jìn)入腹膜前間隙，向尾側(cè)延伸到達(dá)Retzius間隙。腹膜前間隙的分離與補(bǔ)片的放置與經(jīng)弓狀線入路基本相同。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后1周患者疼痛情況。手術(shù)時(shí)間為切開皮膚至縫合皮膚的時(shí)間。術(shù)后疼痛根據(jù)VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0分，無(wú)痛，無(wú)任何疼痛感覺；1～3分，輕度疼痛，不影響工作，生活；4～6分，中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～10分，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、手術(shù)出血量比較 經(jīng)弓狀線切口組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間均短于經(jīng)臍下切口組(P<0.05),兩組手術(shù)出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、手術(shù)出血量比較

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較 兩組目前均未出現(xiàn)慢性疼痛、切口感染及補(bǔ)片排斥反應(yīng)、復(fù)發(fā)等相關(guān)并發(fā)癥。在術(shù)后血清腫上兩組無(wú)明顯差異(χ2=0.26，P=0.85)；其中經(jīng)弓狀線切口組術(shù)后有2例患者發(fā)生陰囊血清腫，1例保守治療，1例行穿刺抽液，均治愈；經(jīng)臍下切口組術(shù)后有3例患者發(fā)生陰囊血清腫，均保守治療。但是在腹膜破損、術(shù)后1周疼痛方面，經(jīng)弓狀線切口組明顯優(yōu)于經(jīng)臍下切口組。經(jīng)弓狀線切口組術(shù)后1周有2例患者疼痛明顯，60例患者的VAS平均分為(1.62±0.73)分；而經(jīng)臍下切口組術(shù)后1周有5例患者疼痛明顯，60例患者VAS平均分為(2.62±0.66)分；兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.87，P=0.00)。經(jīng)弓狀線組共有5例腹膜分破，均在分離疝囊時(shí)出現(xiàn)；經(jīng)臍下切口組總共有11例腹膜分破，其中6例在分離分離間隙過(guò)程中出現(xiàn)，兩組腹膜分破情況對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.65，P=0.01)。

3 討論

腹腔鏡腹股溝疝的手術(shù)方式，最初是三孔TEP，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷完善，大家開始嘗試經(jīng)腹腔鏡單孔TEP。Filipovic-Cugura[1]于2009年首先報(bào)道了該項(xiàng)術(shù)式，為其可行性提供了依據(jù)，后來(lái)國(guó)內(nèi)外也有不少學(xué)者[3-8]不斷對(duì)該術(shù)式進(jìn)行探索和改進(jìn)。

在切口選擇上，主要有臍下弧形切口、臍下正中切口或經(jīng)臍切口，手術(shù)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)采用臍下弧形切口手術(shù)操作難度較大。究其原因是：器械要經(jīng)過(guò)腹直肌和腹直肌后鞘之間的一個(gè)狹長(zhǎng)間隙。而這個(gè)間隙的出口就是弓狀線，在越過(guò)弓狀線后，腹膜前間隙平面陡降，手術(shù)操作的空間明顯增大。經(jīng)典弓狀線位于臍下4～5cm，有學(xué)者[9-11]通過(guò)對(duì)尸體解剖發(fā)現(xiàn)：狀線存在向下延伸和缺如。還有學(xué)者[12]在進(jìn)行三孔TEP手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)弓狀線變異加大了腔鏡TEP的難度。

研究認(rèn)為，影響手術(shù)操作的主要原因是腹直肌和腹直肌后鞘之間的一個(gè)狹長(zhǎng)間隙和弓狀線的存在。筆者改良的方法是考慮將切口下移，采用臍下4cm的縱行切口，也就是避開這個(gè)狹長(zhǎng)的空間，結(jié)果是弓狀線基本位于切口中央或稍偏下的位置(圖3)，在弓狀線以下的空間，足夠輕松完成手術(shù)。

目前通過(guò)該入路已完成了60余例單孔腔鏡TEP，操作視野良好，取得了不錯(cuò)的手術(shù)效果。即使在弓狀線變異的病例中，經(jīng)過(guò)該入路手術(shù)，也能有良好的操作視野、足夠的操作空間。經(jīng)弓狀線切口組的出血量、術(shù)后臥床時(shí)間均小于經(jīng)臍下切口組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組在手術(shù)創(chuàng)面積液、切口感染、復(fù)發(fā)等方面無(wú)明顯差別。

兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、腹膜破損等方面存在明顯區(qū)別。經(jīng)弓狀線切口組的平均手術(shù)時(shí)間為(55.04±12.31)min，明顯短于經(jīng)臍下弧形切口組的手術(shù)時(shí)間，也短于郭自成[13]和張一忠等[14]報(bào)道的時(shí)間。筆者認(rèn)為可能與經(jīng)弓狀線切口需要分離的空間減小、可更大程度緩解器械間的“筷子”效應(yīng)、分離外側(cè)間隙難度減小等有關(guān)。經(jīng)弓狀線切口組術(shù)后1周疼痛情況明顯輕于經(jīng)臍下切口組，筆者認(rèn)為與分離的范圍減小有關(guān)，且切口在直視下分離，避免損傷肌肉等組織。經(jīng)弓狀線入路組共有5例出現(xiàn)腹膜破損，都是在分裂疝囊時(shí)出現(xiàn)，而經(jīng)臍下切口組有11例腹膜分破，其中6例在分離分離腹膜前間隙過(guò)程中出現(xiàn)。經(jīng)臍下切口在分離間隙過(guò)程中，需要越過(guò)腹直肌與后鞘間狹長(zhǎng)的間隙，在分離腹膜前間隙時(shí)，視野往往受弓狀線影響，器械間的“筷子”效應(yīng)明顯，影響精細(xì)操作，所以更容易導(dǎo)致腹膜破損，從而影響手術(shù)進(jìn)程。

目前筆者有如下體會(huì)：(1)因?yàn)楸荛_了腹直肌和腹直肌后鞘之間的一個(gè)狹長(zhǎng)間隙和弓狀線，器械的“筷子”效應(yīng)明顯降低，各種精細(xì)操作更加容易。(2)采取該切口，需要分離的空間小了，對(duì)患者的損傷減小，術(shù)后疼痛更輕。(3)因?yàn)榍锌陔x操作部位距離較近，而且器械相互影響小了，在建立內(nèi)側(cè)、外側(cè)間隙、分離疝囊時(shí)，層面分離更準(zhǔn)確，可以更好地保護(hù)血管、輸精管。(4)如出現(xiàn)腹膜破損，處理更方便，可以用結(jié)扎夾，也可以縫合，甚至可以將疝囊拉出切口外處理破損的腹膜，大大降低了手術(shù)難度。(5)因?yàn)楸荛_了弓狀線，完全可以在同一切口進(jìn)行雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)。

綜上所述，經(jīng)弓狀線切口的單孔腹腔鏡TEP治療腹股溝疝是安全、有效的，術(shù)后疤痕小，一定程度上達(dá)到了美容的效果；可以降低單孔腔鏡TEP的手術(shù)難度，尤其是雙側(cè)腹股溝疝。特別適合單孔腔鏡TEP的初學(xué)者。