高 銳,高 珺 ,孫 玲,沈建軍

(1.徐州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科,江蘇 徐州 221009;2.南京市第二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,江蘇 南京 210003)

腎病綜合征(Nephrotic syndrome，NS)是常見的泌尿系統(tǒng)疾病[1]。其病因復(fù)雜，主要由于腎小球損傷導(dǎo)致其濾過功能降低，患者一般表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、低蛋白血癥等臨床癥狀[2]。由于NS治療后復(fù)發(fā)率較高，因此給患者的心理與生理上帶來嚴(yán)重?fù)p傷。目前西醫(yī)主要使用醋酸潑尼松龍片等糖皮質(zhì)激素或者他克莫司等免疫抑制劑進(jìn)行治療，但藥物不良反應(yīng)較大，患者易出現(xiàn)激素依賴，后期復(fù)發(fā)率也較高[3-4]。中醫(yī)根據(jù)NS的臨床癥狀將其歸類為“虛勞、水腫”的范疇，在臨床上分為4種類型：氣陰兩虛型、肺腎氣虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型，其中氣陰兩虛型是臨床上較為常見的證型[5]。參芪地黃湯是出自《雜病源流犀燭》中的中醫(yī)方劑，主治氣陰兩虛、腰膝酸軟、手足心熱、脈細(xì)沉無(wú)力，在腎病治療中應(yīng)用較廣泛[6]。但由于不同腎病的病機(jī)存在差異，患者臨床癥狀各不相同，因此在具體用藥時(shí)可根據(jù)證候?qū)⒎絼┻M(jìn)行加減調(diào)整。目前鮮有關(guān)于參芪地黃湯與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療腎病綜合征(氣陰兩虛型)的報(bào)道。因此本研究選取我院接收的106例氣陰兩虛證腎病綜合征患者為研究對(duì)象，以探究用參芪地黃湯加減治療的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月徐州市中心醫(yī)院接收的106例氣陰兩虛證腎病綜合征患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各53例。對(duì)照組男29例，女24例；年齡31～72歲，平均(55.41±7.12)歲；病程5～10個(gè)月，平均(8.11±1.37)個(gè)月。試驗(yàn)組男27例，女26例；年齡32～74歲，平均(56.81±8.18)歲；病程6～13個(gè)月，平均(9.07±1.16)個(gè)月。以上兩組腎病綜合征患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合《診斷學(xué)基礎(chǔ)》[7]中腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③經(jīng)中醫(yī)辨證診斷，符合《中西醫(yī)結(jié)合腎臟診斷治療學(xué)》[8]中氣陰兩虛診斷標(biāo)準(zhǔn)者，主癥表現(xiàn)為乏力氣少、面色少華、易感冒、手心足心發(fā)熱或午后低熱、腰痛、浮腫；次癥表現(xiàn)為咽痛、口干、咽部暗紅；舌脈為舌質(zhì)偏紅少苔、脈弱(其中主癥具備3項(xiàng)及以上，次癥具3項(xiàng)之一即符合診斷標(biāo)準(zhǔn))；④初次發(fā)?。虎萑朐呵?月內(nèi)未使用過免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療者；⑥無(wú)其他腎臟疾病者；⑦患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；合并心、腦、肝等其他重要器官疾病者；合并血液系統(tǒng)疾病者；合并精神疾病者；合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡者；合并強(qiáng)直性脊柱炎者；妊娠期或哺乳期女性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后，均接受利尿、抗感染、抗凝等常規(guī)治療。

1.2.1 對(duì)照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予西藥治療，口服醋酸潑尼松龍片(國(guó)藥準(zhǔn)字H31020771)，10 mg/次，2次/d，連續(xù)服用12周。

1.2.2 試驗(yàn)組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加服參芪地黃湯加減治療。參芪地黃湯組成：黨參、生地黃各12 g，黃芪、山藥各30 g，茯苓15 g，山茱萸10 g。根據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行加減，如尿蛋白含量較高者，加金櫻子25 g，芡實(shí)10 g；乏力感較重者加大方劑中黃芪用量至50 g，黨參至20 g，加白術(shù)15 g。按照方劑組成用水煎煮后服用，1劑/d，分早晚兩次服用，連續(xù)服用12周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)癥候積分變化：根據(jù)主癥與次癥的情況在治療前后分別進(jìn)行中醫(yī)證候積分評(píng)估。①乏力：易感乏力疲倦，不能堅(jiān)持日常正?；顒?dòng)為6分；輕微活動(dòng)感到乏力，可勉強(qiáng)堅(jiān)持日常正?；顒?dòng)為4分；偶感乏力，可堅(jiān)持輕度體力勞動(dòng)為2分。②面少華：面色蒼白、無(wú)華積6分；面色偏白、無(wú)華積4分；面色偏白、少華積2分。③手心足心發(fā)熱：手心足心經(jīng)常發(fā)熱，心煩無(wú)法忍受積6分；手心足心經(jīng)常發(fā)熱，心煩但可以忍受積4分；手心足心偶有發(fā)熱，輕度心煩積2分。④腰痛：腰部疼痛難以忍受積6分；腰部疼痛，翻轉(zhuǎn)受阻積4分；腰部偶感隱隱疼痛積2分。⑤浮腫：全面浮腫嚴(yán)重，按壓有凹陷積6分；雙下肢以及眼瞼部位浮腫較明顯積4分；晨起后眼瞼部可見隱約浮腫積2分。⑥口干：咽喉部干燥難以忍受，飲水后仍不能緩解積6分；夜晚咽喉部常出現(xiàn)干燥情況，飲水后可以緩解積4分；咽喉部偶感干燥，飲水后立即緩解積2分。

1.3.2 腎功能檢測(cè)：分別統(tǒng)計(jì)兩組治療前后的24 h尿蛋白、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、腎小球?yàn)V過率水平。

1.3.3 血清免疫球蛋白及補(bǔ)體檢測(cè)：分別統(tǒng)計(jì)治療前后兩組患者的IgM、IgG、IgA、C3、C4水平。

1.3.4 安全性評(píng)價(jià)：統(tǒng)計(jì)兩組患者在治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3.5 隨訪復(fù)發(fā)情況：兩組患者出院后每2個(gè)月入院復(fù)查24 h尿蛋白水平，隨訪10個(gè)月(排除治療后無(wú)效患者)。其中對(duì)照組有7例未定期復(fù)查后失訪，試驗(yàn)組有5例未定期復(fù)查失訪，排除其數(shù)據(jù)后統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中西醫(yī)結(jié)合腎臟診斷治療學(xué)》[8]中標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。痊愈：臨床癥狀消失、24 h尿蛋白水平復(fù)常、中醫(yī)證候積分降低程度≥95%；顯效：臨床癥狀大部分消失、24 h尿蛋白水平減少量≥40%、中醫(yī)證候積分降低程度<95%但≥70%；有效：臨床癥狀緩解、24 h尿蛋白水平減少量減少量<40%、中醫(yī)證候積分降低<70%但≥30%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)緩解、24 h尿蛋白水平未見降低、中醫(yī)證候積分<30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組患者的中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組患者的中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后腎功能比較 治療前，兩組患者的24 h尿蛋白、SCr、BUN、腎小球?yàn)V過率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，試驗(yàn)組患者的24 h尿蛋白、SCr、BUN水平低于對(duì)照組，腎小球?yàn)V過率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能比較

2.3 兩組患者治療前后血清球蛋白與補(bǔ)體水平比較 治療前，兩組患者血清IgM、IgG、IgA、C3、C4水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，試驗(yàn)組患者血清IgM、IgG、C3、C4水平高于對(duì)照組，IgA水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清球蛋白與補(bǔ)體水平比較(g/L)

2.4 兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者的總有效率高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.98%；對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為18.87%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.6 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 對(duì)照組共有39例患者隨訪資料完全，納入統(tǒng)計(jì)分析，患者10個(gè)月的復(fù)發(fā)率為48.72%；試驗(yàn)組共有47例患者隨訪資料完全，納入統(tǒng)計(jì)分析，患者10個(gè)月的復(fù)發(fā)率為23.81%。兩組復(fù)發(fā)率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.459，P<0.05)。

3 討 論

NS主要由于腎小球受損引起，腎小球是人體中重要的濾過系統(tǒng)，血液流經(jīng)腎小球時(shí)可以將人體不需要的水、尿素、無(wú)機(jī)鹽和一些小分子蛋白從血液中分離[9]。但由于腎小球損傷導(dǎo)致其濾過功能受損，因此大量蛋白質(zhì)會(huì)隨尿液排出，導(dǎo)致低蛋白血癥、蛋白尿、水腫等臨床癥狀發(fā)生[10]。醋酸潑尼松龍片等糖皮質(zhì)激素藥物可以有效治療NS，但由于藥物性質(zhì)原因，患者在治療后期會(huì)產(chǎn)生依賴，停藥后復(fù)發(fā)率較高[11]。目前中西醫(yī)結(jié)合治療NS在臨床上應(yīng)用較廣[12-13]，且療效尚佳，但中醫(yī)對(duì)NS的辨證分型較多，不同分型所應(yīng)用的方劑也存在差異。氣陰兩虛型NS是臨床上較常見的證型，患者主要表現(xiàn)為乏力氣少、面少華、手心足心發(fā)熱、腰痛、浮腫等[14]。中醫(yī)認(rèn)為NS的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，患者由于先天不足或勞煩過度導(dǎo)致正氣損傷，氣血陰陽(yáng)虧虛，導(dǎo)致水濕、濕熱、瘀堵[15]。參芪地黃湯在臨床中主要用于氣陰兩虛、脾腎不足[16]?！峨s病源流犀燭》中記載：“參芪地黃湯，益氣養(yǎng)陰，滋腎健脾。治脾腎不足，氣陰兩虛，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟、手足心熱?！北痉侥壳霸谀I病中應(yīng)用較廣[17-18]。

參芪地黃湯主要由黨參、生地黃、黃芪、山藥、茯苓、山茱萸組成。黨參味甘、性平，具有補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血生津的作用，常用于氣血不足、津傷口渴等癥[19]。生地黃味甘、苦、性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，具有清熱生津的功效，可以治療咽喉腫痛、熱病傷陰等癥[20]。黃芪味甘、性微溫，具有補(bǔ)氣固表、利尿等作用。山藥味甘、性溫，具有益精、健脾的功效，可以生津[21]。茯苓主要用于治療水腫尿少、便溏泄瀉，有利水健脾的功效。山茱萸具有補(bǔ)益肝腎的作用，常用于腰膝酸痛、內(nèi)熱消渴等癥。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組患者的中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，臨床總有效率高于對(duì)照組，說明加服參芪地黃湯可以有效緩解氣陰兩虛型NS的中醫(yī)證候和西醫(yī)臨床癥狀，療效顯著。治療前兩組患者的24 h尿蛋白水平大幅升高，腎小球?yàn)V過率降低，SCr、BUN水平均上升，說明腎小球的濾過功能降低，無(wú)法將血液中大分子蛋白質(zhì)留在體內(nèi)，腎功能受損。經(jīng)過治療，兩組的腎功能得到改善，但通過數(shù)據(jù)可以看出，試驗(yàn)組患者的腎功能水平優(yōu)于對(duì)照組，說明加服參芪地黃湯可以更好改善氣陰兩虛型NS患者的腎功能，提高腎小球?yàn)V過率。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者血清IgM、IgG、C3、C4水平高于對(duì)照組，IgA水平低于對(duì)照組，說明在西藥治療的基礎(chǔ)上加服參芪地黃湯可以更好地調(diào)節(jié)患者免疫水平，增強(qiáng)患者免疫力。

綜上，采用參芪地黃湯加減治療氣陰兩虛證腎病綜合征臨床療效確切，可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫水平，且不會(huì)增加治療過程中不良反應(yīng)，安全性較好。