張 茹，李 萍，趙艷茹，楊 柳

(秦皇島市第一醫(yī)院，河北 秦皇島 066099)

卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)的發(fā)病較為隱匿，患者主要表現(xiàn)為情緒低落且極不穩(wěn)定、興趣降低、悲觀厭世等癥狀，可延長(zhǎng)患者的康復(fù)進(jìn)程，降低其生活質(zhì)量[1]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)(Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年逐漸興起的無(wú)創(chuàng)傷物理療法，通過(guò)改變大腦皮層局部電活動(dòng)以調(diào)節(jié)大腦興奮和抑制功能平衡，緩解患者負(fù)面情緒，但其對(duì)受損神經(jīng)的修復(fù)作用較小，單一治療PSD的整體療效有限[2-3]。針刺治療可連貫周身經(jīng)穴、通達(dá)脈絡(luò)，以達(dá)到補(bǔ)氣益中、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)之效，對(duì)PSD的緩解有一定的輔助作用[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PSD屬“郁癥”和“中風(fēng)”合病范疇，多因心腎不交所致，需治以育陰潛陽(yáng)、交通心腎[5]。烏靈膠囊具有健腦安神、養(yǎng)心補(bǔ)腎之效，適用于心腎不交所致的神經(jīng)衰弱癥狀[6]。基于此，本院選取96例PSD患者進(jìn)行研究，探討針刺聯(lián)合烏靈膠囊及rTMS治療PSD的臨床療效及對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)水平的影響，旨在為PSD的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年1月至2021年1月收治的PSD患者96例作為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各48例。對(duì)照組男27例，女21例；年齡47～73歲，平均 (59.42±4.76)歲；病程1～6個(gè)月，平均 (3.07±1.02)個(gè)月；卒中類(lèi)型：缺血性卒中39例，出血性卒中9例；基礎(chǔ)疾病：高血壓35例，糖尿病13例，高血脂18例。觀察組男24例，女24例；年齡45～74歲，平均(60.77±5.20)歲；病程1～7個(gè)月，平均 (3.42±1.13)個(gè)月；卒中類(lèi)型：缺血性卒中36例，出血性卒中12例；基礎(chǔ)疾病：高血壓38例，糖尿病10例，高血脂16例。兩組一般資料具有可比性(P>0.05)。研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀及相關(guān)檢查結(jié)果均符合西醫(yī)對(duì)PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且符合中醫(yī)對(duì)“中風(fēng)”和“郁癥”的相關(guān)診斷[8]；②生命體征平穩(wěn)；③患者及家屬知情且同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他因素引起的抑郁；②合并其他精神類(lèi)疾??；③合并其他重要臟器功能障礙；④合并腫瘤等惡性疾??；⑤無(wú)法耐受rTMS治療或?qū)ρ芯坑盟幱羞^(guò)敏史；⑥無(wú)法正常溝通交流。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：在積極控制卒中癥狀的基礎(chǔ)上，行針刺及rTMS治療，患者取仰臥位，應(yīng)用脈沖磁場(chǎng)刺激儀對(duì)患者左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)進(jìn)行高頻刺激，頻率為15 Hz，脈沖總數(shù)1200次，持續(xù)20 min；對(duì)右側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)進(jìn)行低頻刺激，頻率為10 Hz，總脈沖數(shù)400次，持續(xù)10 min。1次/d，5 d/周；應(yīng)用25 mm針灸針刺四白穴、四關(guān)穴、四神聰穴及三陰交穴，各穴得氣后應(yīng)用平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，1次/d，5 d/周。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合烏靈膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字Z19990048)口服治療，3粒/次，3次/d。兩組患者均連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 抑郁情緒及神經(jīng)功能變化：分別于治療前后通過(guò)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表[9](NIHSS)評(píng)估患者抑郁情緒及神經(jīng)功能損傷情況變化。此次選用的HAMD共包括24個(gè)小項(xiàng)，得分越高說(shuō)明抑郁情緒越嚴(yán)重。NIHSS共包括15個(gè)小項(xiàng)，總分42分，得分越高說(shuō)明患者神經(jīng)功能損傷越重。

1.3.2 神經(jīng)細(xì)胞因子水平變化：分別于治療前后取患者空腹靜脈血6 ml，通過(guò)ELISA法測(cè)定腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)及神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)水平。

1.3.3 神經(jīng)遞質(zhì)水平變化：分別于治療前后取患者空腹靜脈血6 ml，應(yīng)用高效液相色譜法測(cè)定去甲腎上腺素(NE)及多巴胺(DA)水平，通過(guò)ELISA測(cè)定5-羥色胺(5-HT)水平。

1.3.4 安全性：記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 連續(xù)治療8周后，評(píng)估兩組患者治療情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10-11]為，HAMD減分率≥75%為治愈；75%>HAMD減分率≥50%，為顯效；50%>HAMD減分率≥30%為有效；HAMD減分率<30%為無(wú)效?？傆行?治愈+顯效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。連續(xù)治療8周后，觀察組治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后抑郁情緒及神經(jīng)功能比較 見(jiàn)表2。治療后兩組患者HAMD及NIHSS評(píng)分較治療前均有降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后抑郁情緒及神經(jīng)功能評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后神經(jīng)細(xì)胞因子比較 見(jiàn)表3。兩組患者治療后BDNF及NGF水平較治療前均有提升，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)細(xì)胞因子比較(μg/L )

2.4 兩組患者治療前后神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 見(jiàn)表4。兩組患者治療后5-HT、NE及DA水平較治療前均有提升，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后神經(jīng)遞質(zhì)水平比較(ng/ml)

2.5 兩組安全性比較 治療期間，觀察組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)2例，頭痛乏力1例，眩暈震顫1例；對(duì)照組出現(xiàn)頭痛乏力3例，眩暈震顫2例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更進(jìn)，經(jīng)早期溶栓等改善循環(huán)、控制水腫的治療手段可有效降低腦卒中患者病死率，但因腦組織、神經(jīng)功能損傷，其致殘風(fēng)險(xiǎn)仍然較高，給患者的身心功能均造成較大負(fù)擔(dān)[12-13]。PSD是卒中后常見(jiàn)的心理障礙，患者多有明顯的情緒和性格變化，睡眠質(zhì)量較低，對(duì)大多事物難以提起興趣，給患者卒中的康復(fù)進(jìn)程造成極大影響[14-15]。常規(guī)抗抑郁類(lèi)藥物對(duì)患者癥狀有一定緩解，但因卒中的治療進(jìn)程較長(zhǎng)，且患者神經(jīng)功能多有受損，PSD癥狀易反復(fù)發(fā)作，而長(zhǎng)期使用抗抑郁藥治療又極易導(dǎo)致依賴性及停藥反應(yīng)，導(dǎo)致整體用藥效果并不理想。

rTMS是得到國(guó)際公認(rèn)的高效、安全的治療手段，主要通過(guò)線圈產(chǎn)生的高磁通量磁場(chǎng)無(wú)衰減穿透顱骨對(duì)患者神經(jīng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生刺激作用，在多種神經(jīng)、精神疾病的治療進(jìn)程中得到光反應(yīng)用。但部分臨床研究顯示，對(duì)于PSD患者的治療，rTMS雖可緩解抑郁情緒，但對(duì)其受損神經(jīng)功能的修復(fù)作用并不明顯，單一治療的總體效果欠佳[16]。中醫(yī)學(xué)將PSD歸為“郁癥”和“中風(fēng)”合病之屬，多與心腎不交相關(guān)[17]。針刺療法也是臨床常用的非藥物療法，通過(guò)針刺對(duì)應(yīng)穴位刺激大腦皮質(zhì)以調(diào)節(jié)抑制及興奮作用，加快大腦皮質(zhì)細(xì)胞功能的恢復(fù)。烏靈膠囊多用于治療神經(jīng)衰弱相關(guān)疾病，對(duì)心腎不交所致的失眠心煩、氣少懶言等癥狀均有較好的緩解作用。此次研究結(jié)果顯示，觀察組患者抑郁評(píng)分改善較對(duì)照組更優(yōu)，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明針刺聯(lián)合烏靈膠囊及rTMS治療PSD的臨床效果顯著，可有效緩解患者抑郁情緒，這一結(jié)論也與吳文濤等[18]的臨床實(shí)踐相印證。

BNDF能維持和促進(jìn)各類(lèi)神經(jīng)元發(fā)育、分化、生長(zhǎng)和再生，尤以對(duì)5-HT和DA能神經(jīng)元的促進(jìn)作用最為明顯；而NGF也是機(jī)體重要的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，在周?chē)窠?jīng)元的發(fā)育生長(zhǎng)、分化再生和功能表達(dá)方面發(fā)揮著重要作用。PSD患者多有不同程度的腦組織損傷，其神經(jīng)功能受到嚴(yán)重影響，BNDF和NGF等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平顯著降低，對(duì)5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)的促進(jìn)作用降低，對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用受到明顯抑制，導(dǎo)致其抑郁情緒愈加嚴(yán)重[19-22]。此次研究中，觀察組患者單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)細(xì)胞因子水平均優(yōu)于對(duì)照組，提示針刺聯(lián)合烏靈膠囊及rTMS治療PSD可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞因子表達(dá)及單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌代謝。烏靈膠囊主要由烏靈菌粉制成，其中的多種氨基酸及微量元素可促進(jìn)PSD患者神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，提升神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的合成表達(dá)，同時(shí)烏靈菌粉對(duì)興奮性、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的生物活性均有一定調(diào)節(jié)作用，聯(lián)合rTMS及針刺治療可進(jìn)一步促進(jìn)局部循環(huán)，改善患者相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的代謝水平，提升患者大腦興奮性，以達(dá)到改善患者情緒的功效[23-26]。此研究中，兩組均無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，提示針刺聯(lián)合烏靈膠囊及rTMS治療的安全性較高。但同時(shí)在治療過(guò)程中也需重視溝通疏導(dǎo)的作用，加強(qiáng)患者對(duì)社會(huì)支持的主觀感知，進(jìn)一步緩解其負(fù)面情緒。

綜上所述，針刺聯(lián)合烏靈膠囊及rTMS治療PSD的療效顯著，可有效調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平，修復(fù)神經(jīng)損傷，加強(qiáng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)，進(jìn)而提升其神經(jīng)興奮性，緩解負(fù)面情緒，且安全性較好。