張書敏，方月蘭，戚亞蘭，鮑 睿，徐豆豆，曹慶玲

(南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院 徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 宿遷，223800)

異位妊娠是婦科常見病，發(fā)病年齡逐漸年輕化，隨著腹腔鏡手術的普及[1]，腹腔鏡探查確診與手術治療成為標準術式，常用術式為患側(cè)輸卵管切除術，但輸卵管妊娠的患者多為育齡期有生育要求的年青女性，二胎開放政策后更多的患者有再生育計劃，要求保留輸卵管的患者逐漸增多。研究認為，保留輸卵管的手術，術后可能出現(xiàn)輸卵管功能異常甚至再發(fā)異位妊娠[2-3]，普通腹腔鏡為二維顯示，鏡下輸卵管管腔無法立體顯示，術中縫合有一定的技術難度，難以達到理想的縫合效果，因此臨床醫(yī)生與患者對于腹腔鏡保留輸卵管的手術效果存在一定擔憂，臨床應用受到限制。3D腹腔鏡可提供手術視野的三維立體感與手術操作的空間縱深感，彌補了二維圖像在空間定位、辨認解剖結(jié)構(gòu)等方面的不足，利于輸卵管切開取胚術的精細操作[4-5]。本文現(xiàn)將我院近3年的輸卵管切開取胚術病例進行總結(jié)，對比分析3D腹腔鏡與普通腹腔鏡輸卵管異位妊娠切開取胚術的手術效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過病案查詢方法，回顧性總結(jié)2018年1月1日至2021年1月1日我院婦科為輸卵管妊娠患者行腹腔鏡切開取胚術的臨床資料，手術均由同一手術團隊完成。本研究通過醫(yī)院倫理委員會的審批。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)術前診斷符合輸卵管異位妊娠，彩超檢查提示附件包塊，有手術指征，生命體征平穩(wěn)。(2)有保留輸卵管的要求，經(jīng)術前溝通，充分告知患者病情及可選擇的治療方式(包括輸卵管切開取胚、輸卵管切除術等)，患者了解相關利弊及風險，并選擇腹腔鏡切開取胚術。(3)術中探查證實為輸卵管妊娠，妊娠部位為輸卵管壺腹部、峽部及傘端。

1.2.2 排除標準 (1)術中發(fā)現(xiàn)盆腔炎癥較重，輸卵管與周圍組織粘連，功能破壞嚴重；(2)術中發(fā)現(xiàn)存在子宮內(nèi)膜異位癥等影響生育功能的其他疾?。?3)合并糖尿病、免疫性疾病等慢性疾??；(4)術中發(fā)現(xiàn)包塊破裂；(5)輸卵管間質(zhì)部妊娠。通過病案查詢共為254例輸卵管妊娠患者行腹腔鏡切開取胚術，其中173例符合納入標準，110例行普通腹腔鏡切開取胚術，63例行3D腹腔鏡切開取胚術；回顧性總結(jié)患者的一般情況，包括年齡、停經(jīng)時間、異位妊娠包塊最大直徑等。

1.3 傾向性評分匹配(propensity score matching，PSM)與分組方法 將3D腹腔鏡組(n=63)與普通腹腔鏡組(n=110)的患者通過PSM方法進行匹配，使兩組年齡、停經(jīng)時間、包塊最大直徑等差異均無統(tǒng)計學意義。經(jīng)過PSM后，63例3D腹腔鏡組患者為研究組，63例普通腹腔鏡組患者為對照組。兩組臨床資料見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.4 手術方法 按腹腔鏡手術常規(guī)建立氣腹，置入腹腔鏡，探查盆腔及子宮附件情況，確診為輸卵管妊娠后行輸卵管切開取胚術。助手用無損傷抓鉗協(xié)助暴露輸卵管妊娠部位。于輸卵管妊娠包塊表面最薄弱處電凝鉤縱向切開輸卵管漿肌層，切開長度略小于包塊長度。管腔內(nèi)血塊及絨毛組織突出于切口，用分離鉗將凝血塊及胚胎組織剝出，用水分離法將絨毛、血塊與管壁分離，然后用無損傷抓鉗將殘留的妊娠組織輕輕牽拉取出，盡量避免損傷輸卵管黏膜，妊娠組織放入標本袋，仔細檢查無組織殘留后生理鹽水反復沖洗管腔。如發(fā)現(xiàn)輸卵管管腔出血，可用電凝鉤尖端呈點狀電凝止血，盡量一次成功，避免多次電凝，以免加重輸卵管黏膜的損傷。3-0可吸收縫線間斷分層縫合輸卵管肌層及漿膜層。生理鹽水反復沖洗盆腹腔，防止妊娠組織殘留。標本袋經(jīng)穿刺孔取出。

1.5 術后管理 (1)術后密切監(jiān)測血絨毛膜促性腺激素水平，術后1 d、出院后1周及術后42 d復查，直至降至正常水平。(2)術后2個月排除生殖道感染等造影禁忌后，于月經(jīng)干凈后3～7 d行子宮輸卵管碘油造影，檢查患側(cè)輸卵管通暢情況。(3)有生育要求的在門診監(jiān)測排卵等，指導患者盡早計劃妊娠。確定妊娠后行超聲檢查，盡早發(fā)現(xiàn)異位妊娠。(4)術后電話隨訪至少1年，記錄是否再次妊娠及妊娠結(jié)局。

1.6 觀察指標 (1)手術時間：自手術切皮開始至縫合切口的時間。(2)術中出血量：按照術中負壓吸引瓶中的出血量計算。(3)持續(xù)性宮外孕：術后血絨毛膜促性腺激素不降或升高、術后1 d血絨毛膜促性腺激素未下降至術前的50%以下，或術后12 d未下降至術前的10%以下，可診斷為持續(xù)性異位妊娠[6]。(4)輸卵管通暢情況：術后2個月排除生殖道感染等造影禁忌后，于月經(jīng)干凈后3～7 d行子宮輸卵管碘水造影檢查患側(cè)輸卵管通暢情況。輸卵管碘水造影方法：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，雙腔通液管置入宮頸管內(nèi)，氣囊內(nèi)注入 2.5～3 mL氣體以固定通液管，注入碘海醇5～10 mL，緩慢推注后分次拍攝腹平片，了解輸卵管通暢情況及輸卵管、宮腔形態(tài)；宮腔、輸卵管顯影滿意后延遲20 min再次拍攝腹平片，了解輸卵管內(nèi)有無造影劑殘留或聚集，在盆腔內(nèi)是否彌散均勻，詳細描述子宮輸卵管碘水造影的檢查結(jié)果。輸卵管通暢判斷標準為：輸卵管通暢：推注造影劑順利，宮腔呈倒三角形，雙側(cè)輸卵管顯影形態(tài)柔軟，造影劑在盆腔彌散；輸卵管阻塞：推注造影劑后，宮腔形態(tài)飽滿，輸卵管全程不顯影或部分顯影，顯影部分迂曲膨大，盆腔內(nèi)未見造影劑彌散。(5)術后電話隨訪妊娠情況。

2 結(jié) 果

研究組手術時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，輸卵管通暢率、宮內(nèi)妊娠率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組與對照組再次異位妊娠率差異無統(tǒng)計學意義(2 vs.3，P>0.05)。兩組均未發(fā)生持續(xù)性宮外孕，兩組術后不孕發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

3 討 論

傳統(tǒng)2D腹腔鏡僅能提供二維平面圖像，術者易對組織結(jié)構(gòu)深度形成誤判，在輸卵管切開取胚縫合的操作中，難以達到理想的縫合效果，因此腹腔鏡保留輸卵管的手術臨床應用受到一定限制[7-8]。3D腹腔鏡應用偏光成像技術，由置入體內(nèi)的腹腔鏡鏡頭同時捕捉左、右2個角度的圖像后，由腹腔鏡主機處理后將立體圖像逼真地呈現(xiàn)在顯示屏上。手術組成員通過佩戴特制的3D眼鏡觀察顯示屏，以獲得操作空間的立體空間感、縱深感，達到視覺放大數(shù)倍的立體效果[9-10]，視野清晰，可立體顯示輸卵管管腔，增加縫合過程中的方向感與精準度[11]，降低了縫合時的技術難度。輸卵管切開取胚術中為增加術后輸卵管通暢率，精準縫合尤為重要，而在輸卵管切開取胚術中使用的縫針常為3-0可吸收線，較平時子宮切除、肌瘤挖除等手術的縫針更細小，在普通2D腹腔鏡下縫針的空間角度無法顯示，增加了術者夾持縫針的難度，常使得縫針的方向發(fā)生偏差，從而影響進針角度及縫合效果。3D腹腔鏡下，縫針的方向得到立體顯示，使術者能更精準地調(diào)整持針器與縫針的方向、角度，利于精準縫合、術后輸卵管通暢及功能恢復，同時縮短了手術時間。

本研究中3D腹腔鏡組手術時間短于普通腹腔鏡組，術后輸卵管通暢率高于普通腹腔鏡組。對管腔的立體顯示、精準縫合增加了術者對保留輸卵管的信心，在一定程度上縮短了腔鏡手術的學習曲線[12]。術后保留了生育能力，提高了患者的滿意度，保留輸卵管利于患者的再次妊娠及卵巢功能的保護[13-19]。原因可能包括輸卵管阻塞或積水的手術切開管壁破壞了其正常的解剖結(jié)構(gòu)，絨毛侵蝕管壁肌層，術中局部創(chuàng)面電凝止血對管壁的損傷等。因此手術技巧對于保護輸卵管功能具有重要的影響，術中應減少電凝的使用，用無損傷抓鉗小心地抓取妊娠組織，避免損傷輸卵管黏膜，無組織殘留后用生理鹽水反復沖洗管腔，防止妊娠組織殘留，以減少術后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。3D腹腔鏡能最大限度地還原真實視覺中的三維立體手術視野，使術者產(chǎn)生“身臨其境”的感覺，術中小的血管、神經(jīng)、組織等得到充分顯示，組織自然解剖間隙清晰，層次感明顯，可實現(xiàn)精準操作，能更好的完成鉗夾、分離、縫合及結(jié)扎等操作，避免重復的操作動作，使手術得以簡化，同時避免了術中損傷，使手術更安全、療效更好[9,20]。本研究中，3D腹腔鏡組術后輸卵管通暢率、宮內(nèi)妊娠率均高于普通腹腔鏡組。此外，部分異位妊娠的患者盆腔粘連嚴重，解剖層次不清導致手術難度增大，并發(fā)癥較多；3D腹腔鏡下解剖層次清晰，極大地增加了微創(chuàng)手術的可操作性與安全性[21]；高清顯示亦有助于減少術中出血量。本研究中3D腹腔鏡組出血量少于普通腹腔鏡組，術后不孕患者的例數(shù)也少于對照組，但可能因病例數(shù)量有限，差異并無統(tǒng)計學意義。

作者認為，術后的長期管理對提高術后妊娠率具有積極作用。本文中的研究對象均為有再生育要求的婦女，術后我們進行了長期管理，包括輸卵管造影檢查輸卵管通暢程度[22]、監(jiān)測排卵指導妊娠等，術后檢查輸卵管功能較好的患者，指導其盡早妊娠，對術后妊娠率的提高有積極的促進作用[23-24]。

使用3D腹腔鏡時需佩戴3D眼鏡，部分術者最初使用時會出現(xiàn)眼睛酸脹不適；且3D腹腔鏡的使用費用高于普通腹腔鏡，價格昂貴，保養(yǎng)更繁瑣，在基層醫(yī)院尚未能普及，這也是其局限性。

在輸卵管異位妊娠切開取胚術中，3D腹腔鏡較普通腹腔鏡能縮短手術時間，術后輸卵管通暢率、宮內(nèi)妊娠率均高于普通腹腔鏡組，且未增加術中出血量及持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，值得在臨床推廣應用。