都淑萍 王曉東 潘紅霞 孟慶偉 王衛(wèi)衛(wèi) 于松楊 王志娟

1威海市立醫(yī)院麻醉科，威海 264200；2南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院《中華神經(jīng)醫(yī)學雜志》編輯部，廣州 510282

通信作者：王志娟，Email：574516185@qq.com

宮腔鏡是診斷和治療子宮疾病最常用的門診手術(shù)之一。盡管宮腔鏡是一種微創(chuàng)手術(shù)，但它可能會導致嚴重的疼痛和焦慮。因此，宮腔鏡手術(shù)中常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥的情況在世界范圍內(nèi)不斷增加。然而，關(guān)于宮腔鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)靜藥和麻醉方案缺乏共識［1］。為了給患者提供充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，臨床上多采用鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合用藥，但常會引起明顯呼吸抑制，血流動力學不穩(wěn)定，術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應［2-3］。艾司氯胺酮是新型麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，其擬交感神經(jīng)的特性可以抵消其他鎮(zhèn)靜藥物對血流動力學的抑制，且不抑制呼吸，從而降低心血管和呼吸系統(tǒng)的風險［4-6］。本研究擬通過將小劑量的艾司氯胺酮用于宮腔鏡手術(shù)靜脈麻醉，觀察其對麻醉效果的影響，為宮腔鏡手術(shù)選擇合適的麻醉用藥提供參考。

資料與方法

1、臨床資料

選擇2021 年1 至12 月在威海市立醫(yī)院接受宮腔鏡手術(shù)的女性患者96 例。（1）入選標準：①擇期行宮腔鏡手術(shù)；②年齡18～60歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為I～Ⅱ級；④體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～28 kg/m2。（2）排除標準：①有肝、腎或心血管疾病病史；②嚴重高血壓、糖尿??；③合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎芾щy氣道；⑤對研究藥物過敏。所有患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組（48例）與研究組（48 例），對照組采用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉，研究組采用右美托咪定、丙泊酚聯(lián)合小劑量的艾司氯胺酮全憑靜脈麻醉。本研究通過威海市立醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

2、麻醉方法

患者在手術(shù)前根據(jù)指南禁食禁水?；颊呷胧液箝_放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），每 5 min 采集記錄1 次。患者取截石位，面罩持續(xù)吸氧（4 L/min），兩組患者均于手術(shù)前10 min 靜脈泵注右美托咪定（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字號：H20203335，規(guī)格2 ml∶0.20 mg）1 μg/kg。然后，對照組給予丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字號：J20171056，規(guī)格50 ml∶0.5 g）1.5～2.0 mg/kg靜脈泵注誘導（誘導泵注速度為10 ml/min），研究組則給予丙泊酚1.5～2.0 mg/kg（誘導泵注速度為10 ml/min）、艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字號：H20193336，規(guī)格 2 ml∶50 mg）0.2 mg/kg靜脈誘導，待患者Ramsay 評分達到5 分后開始進行宮腔鏡操作，術(shù)中兩組均以丙泊酚0.1 mg/（kg·min）靜脈泵注維持。

術(shù)中根據(jù)BIS 值調(diào)整麻醉用藥，當BIS<60 時，減少丙泊酚用量，每次將泵注用藥在原用量基礎(chǔ)上減少10%；BIS>80 或出現(xiàn)體動反應時，則靜脈追加丙泊酚用量。麻醉后嚴密監(jiān)測兩組患者的各項生命指標，如果發(fā)生呼吸抑制，立即協(xié)助將其頭后仰，托起下頜，對癥狀嚴重且無法緩解患者，給予面罩加壓給氧，同時減少丙泊酚用量；心率（HR）<50 次/min 時給予阿托品0.5 mg；平均動脈壓（MAP）<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時給予麻黃堿6 mg 處理。以改良Aldrete 評分為清醒評分標準，達到9 分及以上作為蘇醒恢復的指標，蘇醒時間為退出內(nèi)鏡到Aldrete 評分達到9 分的時間，記錄蘇醒過程中以及蘇醒后患者惡心、嘔吐、眩暈等不良反應發(fā)生情況。

3、觀察指標

（1）記錄入室（T0）、Ramsay 評分達到5 分時（T1）、擴宮頸時（T2）、蘇醒時（T3）的MAP、HR 和SpO2的變化。（2）記錄丙泊酚總量、蘇醒時間、術(shù)中體動反應和呼吸抑制發(fā)生情況。（3）鎮(zhèn)靜狀態(tài)采用 Ramsay 評分：不安靜、煩躁計為1 分；安靜合作計為2 分；嗜睡能聽從指令計為3 分；睡眠狀態(tài)但可喚醒計為4分；睡眠狀態(tài)，對較強的刺激有反應計為5分。（4）呼吸抑制標準：出現(xiàn)SpO2持續(xù) 下降，SpO2≤90%，持續(xù)時間>10 s 且在改善氣道通暢、提高吸入氧流量等措施后仍無效［7］。

4、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)比較采用重復測量的方差分析，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1、兩組患者的一般資料比較

兩組患者年齡、BMI、ASA分級及手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組接受婦科宮腔鏡手術(shù)患者的一般資料比較

2、兩組患者不同時間點的MAP、HR和SpO2比較

T1 時研究組患者MAP、HR 和SpO2明顯高于對照組（均P<0.05），對照組部分患者需靜注麻黃堿和阿托品；T2 時研究組患者MAP 和HR 低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組接受婦科宮腔鏡手術(shù)患者不同時間點MAP、HR和SpO2的變化（）

表2 兩組接受婦科宮腔鏡手術(shù)患者不同時間點MAP、HR和SpO2的變化（）

注：對照組采取右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉，研究組采取右美托咪定、丙泊酚聯(lián)合小劑量艾司氯胺酮全憑靜脈麻醉；MAP為平均動脈壓，HR為心率，SpO2為脈搏氧飽和度；T0為記錄入室時，T1為Ramsay評分達到5分時，T2為擴宮頸時，T3為蘇醒時；1 mmHg=0.133 kPa

T3 71.1±10.5 70.2±9.2 0.447 0.656 75.3±8.2 77.5±8.9 1.260 0.211 99.5±0.5 99.6±0.6 1.082 0.282指標MAP（mmHg）例數(shù)48 48 HR（次/min）48 48 SpO2（%）組別對照組研究組t值P值對照組研究組t值P值對照組研究組t值P值48 48 T0 70.7±8.7 69.6±8.3 0.634 0.528 80.8±7.6 81.6±7.2 0.529 0.598 99.3±0.4 99.1±0.9 1.407 0.163 T1 59.3±7.5 68.5±8.9 5.476<0.001 60.5±7.7 75.3±6.4 10.241<0.001 95.5±1.1 98.5±0.6 16.588<0.001 T2 83.5±11.8 73.8±10.1 4.327<0.001 89.7±8.7 76.1±9.7 7.231<0.001 99.2±0.8 99.0±0.5 1.469 0.145

3、兩組患者丙泊酚總量、蘇醒時間及不良反應發(fā)生情況

對照組丙泊酚總用藥量多于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），蘇醒時間及術(shù)中體動反應、呼吸抑制發(fā)生率均大于研究組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），兩組惡心、嘔吐、眩暈的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計意義（均P>0.05）。見表3。

表3 兩組接受婦科宮腔鏡手術(shù)患者丙泊酚總量、蘇醒時間及不良反應發(fā)生情況

討 論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組較對照組更有利于維持血流動力學和呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定性，能減少丙泊酚的用量，術(shù)中麻醉更加平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒時間更短，術(shù)中體動反應和呼吸抑制發(fā)生率顯著低，且不增加術(shù)后眩暈、惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生。

在宮腔鏡手術(shù)靜脈麻醉中，最常用的鎮(zhèn)靜藥物是丙泊酚，因為它起效快，半衰期短，可減少患者的焦慮，但丙泊酚鎮(zhèn)痛作用輕微，加大劑量可能會引起呼吸抑制、低血壓和血流動力學不穩(wěn)定等嚴重問題［6］。右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，它具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特性，無明顯呼吸抑制，但心動過緩和低血壓是右美托咪定最常見的不良反應［9-10］。本研究中，Ramsay 評分達到 5 分時，對照組患者的MAP、HR 及SpO2明顯低于研究組，血流動力學及血氧的波動明顯大于研究組，部分患者需靜脈推注麻黃堿和阿托品提升血壓和HR，表明了右美托咪定與丙泊酚聯(lián)合應用對循環(huán)呼吸系統(tǒng)的嚴重抑制，與Kaur 等［11］的研究結(jié)果一致。擴宮頸時，對照組患者的MAP、HR 和體動反應明顯高于研究組，且對照組的丙泊酚總用量和蘇醒時間大于和長于研究組，這表明右美托咪定用于有創(chuàng)操作和檢查鎮(zhèn)痛作用不理想［12］，需要增加丙泊酚的用量來抑制手術(shù)應激刺激，減少患者體動反應，從而延長了蘇醒時間，同時也增加麻醉醫(yī)生工作負擔與患者的風險。因此，選擇另外一種藥物與其聯(lián)合應用，以減少丙泊酚的輸入量，降低相關(guān)不良反應顯得極為必要。

艾司氯胺酮是新型麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，與其他靜脈鎮(zhèn)靜劑相比，艾司氯胺酮最大的優(yōu)勢在于鎮(zhèn)痛作用強，對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響??；與傳統(tǒng)氯胺酮相比，艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛作用更強，體內(nèi)清除率更高，精神癥狀不良反應更少，達到相同麻醉效果，用量僅為氯胺酮的1/2［13］，艾司氯胺酮的中樞擬交感特性可拮抗丙泊酚的循環(huán)抑制作用和手術(shù)操作過程中的迷走神經(jīng)反射作用［14］，與右美托咪定聯(lián)合應用，可以在鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛方面協(xié)同增強，有效抑制交感神經(jīng)反應和穩(wěn)定血液動力學，Patel等［15］發(fā)現(xiàn)，右美托咪定和艾司氯胺酮的組合很大程度地降低了二者的劑量，從而降低了其不良反應，提高了麻醉質(zhì)量。臨床上，小劑量氯胺酮的推薦劑量為0.1～0.5 mg/kg［16-17］，而艾司氯胺酮麻醉鎮(zhèn)痛催眠強度是氯胺酮的2 倍。本研究中在右美托咪定和丙泊酚中加入小劑量艾司氯胺酮（0.2 mg/kg），結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中血流動力學更加穩(wěn)定，體動反應和呼吸抑制發(fā)生率低，并且也沒有增加惡心、嘔吐和眩暈等不良反應的發(fā)生率，與Patel等［15］的研究結(jié)果一致。

綜上所述，右美托咪定、丙泊酚聯(lián)合小劑量艾司氯胺應用于宮腔鏡手術(shù)麻醉，具有對呼吸循環(huán)影響小、蘇醒時間短以及可控性高等優(yōu)點，可提供更有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，且圍術(shù)期不良反應發(fā)生率低，是一種安全有效的麻醉方案。

本研究還存在一定的局限性：（1）本研究只納入了低風險患者（ASA Ⅰ級和Ⅱ級），研究結(jié)果不能推廣到所有宮腔鏡手術(shù)患者；（2）由于BIS值與藥物泵注速度調(diào)整無法同步，根據(jù)BIS 值調(diào)整用藥的方法存在一定缺陷；（3）艾司氯胺酮并未廣泛應用于臨床，是否是最佳劑量尚需進一步研究觀察。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明都淑萍：設(shè)計、實施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費，行政，技術(shù)或材料支持，支持性貢獻；王曉東：設(shè)計、實施研究，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費，行政、技術(shù)或材料支持，指導；潘紅霞：設(shè)計、實施研究，采集數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，獲取研究經(jīng)費，行政、技術(shù)或材料支持；孟慶偉：設(shè)計、實施研究，采集數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，獲取研究經(jīng)費，行政、技術(shù)或材料支持；王衛(wèi)衛(wèi)：設(shè)計、實施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析；于松楊：設(shè)計、實施研究，采集數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持；王志娟：設(shè)計實驗，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費，指導，支持性貢獻