菅炎鵬 周錦鴿 岳曉香 李根鋒 徐松山 劉偉杰 樊駿 王一公

許昌市中心醫(yī)院脊柱脊髓外科，許昌 461500

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中最常見的類型，其大多數(shù)是因為頸椎退行性病變或者頸椎椎間盤突出壓迫所導致的神經(jīng)根異常病變，臨床上患者主要表現(xiàn)為頸背部僵硬疼痛，伴有上肢疼痛、麻木等癥狀［1-2］，嚴重影響患者生活質(zhì)量，使很多患者為此苦惱。目前治療神經(jīng)根型頸椎病方法較多，其中神經(jīng)根阻滯技術既可以用于神經(jīng)根型頸椎病的精準定位也可以作為一種治療手段，緩解患者癥狀［3-4］。沖擊波治療在骨科領域作為一種新興的治療技術逐漸引起相關學者的關注，該技術將物理學與醫(yī)學相結(jié)合，通過對人體的內(nèi)部組織及細胞產(chǎn)生一系列的生物學效應，進而起到消炎、鎮(zhèn)痛作用［5-6］。本研究主要將神經(jīng)根阻滯與體外發(fā)散式?jīng)_擊波協(xié)同治療神經(jīng)根型頸椎病，并對其進行療效分析。

對象與方法

1、對象

選取2019年6月至2020年6月就診于許昌市中心醫(yī)院的神經(jīng)根型頸椎病患者60 例，抽簽法分為對照組和研究組，各60例。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者臨床資料對比

2、相關標準

診斷標準：神經(jīng)根型頸椎病患者的診斷標準參考人民衛(wèi)生出版社第8版《外科學》中的標準。納入標準：⑴X線平片顯示頸椎生理前凸消失，椎間隙變窄，錐體前后緣骨質(zhì)增生；⑵牽拉試驗或者壓頭試驗陽性；⑶多數(shù)表現(xiàn)為頸肩痛，并向上肢放射；⑷影像學CT 或MRI 可見椎間盤突出，椎管及神經(jīng)根管狹窄及脊神經(jīng)受壓；⑸未行其他治療、對本次研究無影響者。排除標準：⑴其他原因?qū)е碌念i部、頭部、手腕部疼痛及肢體功能障礙，如腕管綜合征、網(wǎng)球肘、肩周炎等；⑵合并脊髓損傷、椎動脈型、脊髓型頸椎病患者；⑶影像學提示異常，但無相應的臨床表現(xiàn)者；⑷嚴重心肺功能不全、出血性疾病、肝腎功能障礙；⑸治療區(qū)域存在血栓；⑹嚴重認知障礙和精神疾病患者；⑺妊娠、哺乳期女性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中臨床醫(yī)學研究倫理相關規(guī)定，經(jīng)許昌市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者能夠正確描述本人意愿，依從性較好，均知情并簽署同意書。

3、治療方法

3.1、對照組 患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，頭下墊枕，避免頸部側(cè)屈，頸部略微伸展，囑患者壓下雙肩，便于術中X 線可視整個頸椎?！癈”型臂X 線機以目的節(jié)段為中心，傾斜20°～30°，拍攝頸椎斜位片，完整顯示椎間孔情況。入針點選擇：作目標節(jié)段椎間孔上緣平行于間盤的直線和目的節(jié)段與鄰椎兩側(cè)塊后緣連線，兩線交點為入針點。進行皮膚消毒，在影像學引導下進針至針尖位于椎間孔后緣的前外側(cè)，此時也要拍攝正位X 線片確認。針進入神經(jīng)根管后，5.0 ml 注射器回抽確保針頭未刺入血管。注射0.2～0.5 ml造影劑確認造影劑沿神經(jīng)根擴散后，注入1.0 ml 類固醇激素（20 mg 倍他米松）和1.0～1.5 ml 局部麻醉藥（0.5%利多卡因）［7-8］。

3.2、研究組 給予神經(jīng)根阻滯+沖擊波治療。神經(jīng)根阻滯治療方法同上，沖擊波治療方法如下：患者取坐位，暴露頸肩部，確定壓痛點，進行標記，標記數(shù)≤4，根據(jù)患者年齡、體型、性別及敏感度調(diào)整設置參數(shù)，沖擊強度1.2～1.6 bar、頻率4～8 Hz，在每個壓痛點至少進行1 000 次沖擊治療；治療期間，醫(yī)生應主動詢問患者是否感覺不適，是否可以耐受該沖擊強度，根據(jù)患者反應進一步調(diào)整參數(shù)，治療周期為3～5 d，4次治療為1個療程［9-10］。

4、觀察指標與臨床療效分析

⑴療效判定標準 ①痊愈：頸肩部、上肢疼痛及相關癥狀完全消失，頸肩部及肢體活動度不受限制；②顯效：頸肩部、上肢疼痛及相關癥狀顯著減輕，短時間內(nèi)不影響日常生活與工作；③有效：頸肩部、上肢疼痛及相關癥狀緩解，短時間內(nèi)影響日常生活與工作；④無效：頸肩部、雙上肢疼痛及相關癥狀治療前后無差別或進行性加重。⑵分析兩組患者治療2 周和4 周后視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale，VAS）以及頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）［11］。

5、統(tǒng)計分析

本研究中所有數(shù)據(jù)的分析均采用SPSS 21.0，計數(shù)資料使用卡方檢驗，年齡、病程等符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，使用獨立樣本t檢驗，VAS 和 NDI 符合正態(tài)分布的計量資料采用（），采用兩因素重復測量方差分析檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1、兩組患者臨床療效比較

治療4 周后，對照組總有效率為63.3%，低于研究組的86.7%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.356，P=0.036）。見表2。

表2 對照組和研究組神經(jīng)根型頸椎病患者臨床療效比較

2、兩組患者治療前后VAS評分比較

治療前，兩組VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療2、4 周后，對照組與研究組VAS 評分差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；在對照組和研究組中，治療2 周后與治療前相比，治療4周后與治療2周相比，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表3。

表3 對照組和研究組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后視覺模擬評分量表評分比較（）

表3 對照組和研究組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后視覺模擬評分量表評分比較（）

注：對照組采用單純神經(jīng)根阻滯治療，研究組采用神經(jīng)根阻滯+沖擊波治療

組別對照組研究組F（1，29）值P值例數(shù)30 30治療前6.52±0.78 6.73±0.80 1.344 0.256治療周數(shù)2周3.84±0.79 2.93±0.54 36.152<0.001 4周2.23±0.85 1.29±0.44 27.862<0.001 F（2，58）值477.402 159.380 P值<0.001<0.001

3、兩組患者治療前后NDI比較

治療前，對照組與研究組NDI 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療2、4 周后，對照組與研究組NDI差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；在對照組和研究組中，治療2 周后與治療前相比，治療4 周后與治療2 周相比，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表4。

表4 對照組和研究組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后頸椎功能障礙指數(shù)比較（）

表4 對照組和研究組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后頸椎功能障礙指數(shù)比較（）

注：對照組采用單純神經(jīng)根阻滯治療，研究組采用神經(jīng)根阻滯+沖擊波治療

組別對照組研究組F（1，29）值P值例數(shù)30 30治療前32.60±3.86 33.57±5.16 0.058 0.811治療周數(shù)2周26.55±1.87 23.03±2.74 38.575<0.001 4周19.77±4.42 13.76±2.33 36.524<0.001 F（2，58）值110.029 242.176 P值<0.001<0.001

討 論

隨著人類生活習慣的改變，神經(jīng)根型頸椎病逐漸趨于年輕化。頸椎病最根本的原因主要是因為頸椎間盤退行性病變，隨著退變的進一步加重，最終會出現(xiàn)神經(jīng)、血管受到刺激或壓迫的表現(xiàn)。臨床上患者主要表現(xiàn)為頸肩部僵硬、疼痛以及上肢活動受限等不適癥狀，根據(jù)受累神經(jīng)節(jié)段的不同，上肢可出現(xiàn)對應部位的疼痛、麻木等癥狀，嚴重者可影響患者日常生活［1，12-13］。

神經(jīng)根型頸椎病最主要的治療方案是保守治療，包括輸液、烤電、針灸、貼膏藥、封閉等對癥治療，可以減輕大部分患者癥狀［14］。頸椎神經(jīng)根阻滯是指對神經(jīng)根型頸椎病患者，在進行查體及疼痛皮區(qū)定位之后，在移動C 型臂透視機的輔助引導下，對高度懷疑的病變節(jié)段進行神經(jīng)根阻滯來確定病變節(jié)段的一種微侵襲技術，因為其發(fā)生氣管、食管損傷的并發(fā)癥風險較低，是一種安全性較高的診斷性微侵襲治療技術。對于多階段病變神經(jīng)根型頸椎病患者，神經(jīng)根阻滯可以進一步明確責任病變節(jié)段，治療頸椎病。神經(jīng)阻滯治療是通過注射將治療藥物直接作用于病灶和頸椎間孔的神經(jīng)根，改善患者癥狀；倍他米松可以通過抑制炎癥作用，進而減少炎癥物質(zhì)對神經(jīng)細胞的損害，利多卡因通過對鈉通道作用特異性抑制異常神經(jīng)動作電位的產(chǎn)生或傳到，進而鎮(zhèn)痛，其作用機制主要包括以下4 個方面：阻斷痛覺的神經(jīng)傳導通路、阻斷疼痛的惡性循環(huán)、改善局部血液循環(huán)、抗炎癥作用［15-16］。但是單純的神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病并不能得到理想的治療效果，只能減輕患者一部分痛苦，患者仍不能得到高質(zhì)量的日常生活。沖擊波最初被人們所熟知主要是由于其對于結(jié)石的治療效果明顯，但是越來越多的研究表明，沖擊波在骨科領域也扮演著重要的角色。沖擊波主要通過在不同密度組織之間產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力，進而發(fā)揮作用：一方面增加灌注，促進血管生成以增加血流量，改變鈣內(nèi)流引起的缺血肌肉組織疼痛信號通路；另一方面導致游離神經(jīng)末梢的變性，并通過引起乙酰膽堿受體的變性，在神經(jīng)肌肉連接處產(chǎn)生短暫的神經(jīng)興奮性障礙。

研究結(jié)果表明，與治療前相比，單純神經(jīng)根阻滯治療與神經(jīng)根阻滯+沖擊波治療均具有一定的臨床療效。與對照組相比，研究組的總治療有效率為86.7%，高于對照組的63.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；可能歸因于神經(jīng)根阻滯治療是將藥物單純作用于病變神經(jīng)，在激素與麻醉藥雙重作用下抑制神經(jīng)周圍炎性反應，減少炎癥刺激作用。沖擊波治療主要作用于肌肉組織，通過松解責任神經(jīng)周圍肌肉，進而可以改善局部組織微循環(huán)，促使細胞彈性變，增加細胞攝氧率，從而在臨床表現(xiàn)方面研究組更優(yōu)于對照組。兩組治療2、4 周后VAS 評分及NDI 較治療前均下降；研究組治療后VAS 評分及NDI 均低于對照組，神經(jīng)根組織具有直接止痛作用，沖擊波可以通過松解肌肉，促進P 物質(zhì)釋放，進而可以達到間接止痛效果，該研究結(jié)果表明神經(jīng)根阻滯+沖擊波治療具有協(xié)同作用，兩者可以達到更好的臨床療效，更能減輕患者的痛苦，改善患者的生活質(zhì)量。

在本研究中，神經(jīng)根阻滯和沖擊波治療兩者均可以起到鎮(zhèn)痛、消炎、促進血液循環(huán)、促進治療區(qū)域新陳代謝等作用，因此對于神經(jīng)根型頸椎病患者治療起到協(xié)同作用，其治療效果優(yōu)于單純的神經(jīng)根阻滯治療。本研究雖然取得了理想的結(jié)果，但也存在缺點。不足之處有二：其一是本研究患者數(shù)量較少，其二是對患者隨訪時間較短，未能了解保守治療對患者遠期預后的影響。改進的方法是增加樣本量，延長隨訪時間，進而使研究結(jié)果更加全面，得出更加有意義的結(jié)論。

綜上所述，神經(jīng)根阻滯聯(lián)合沖擊波治療能夠有效緩解神經(jīng)根型頸椎病患者頸肩痛、僵硬等不適癥狀，改善患者的頸椎活動度，為患者提供了良好的保守治療方式，值得臨床上進一步應用。