邵 華

（天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，天津 300451）

卵巢儲備功能下降（decline in ovarian reserve，DOR）是指卵巢皮質區(qū)卵泡生長、發(fā)育、形成可受精卵泡的能力，主要反映在卵巢內存留卵泡的數(shù)量和質量上[1]。當卵巢儲備功能下降，會導致生殖內分泌功能紊亂、生育能力下降。研究顯示[2]，卵巢儲備功能下降會有月經(jīng)后期、經(jīng)量減少等表現(xiàn)，隨著病情的進展會發(fā)生月經(jīng)頻發(fā)或月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，甚至會發(fā)生卵巢早衰、生育能力喪失。目前，關于卵巢儲備功能下降的病因尚未完全明確，普遍認為是由于多因素共同作用所致。常規(guī)西藥無特效治療方法，主要給予激素補充、心理干預等治療。中醫(yī)學辨證施治、整體治療，對患者緩解臨床癥狀、改善卵巢儲備功能具有顯著的優(yōu)勢。本文現(xiàn)從卵巢儲備功能下降病因病機入手，綜述臨床中醫(yī)藥治療相關進展，旨在為該病的診治提供參考。

1 病因病機

1.1 西醫(yī)病因病機 現(xiàn)代醫(yī)學認為卵巢儲備功能病因復雜，與多種因素相關。當前已有研究發(fā)現(xiàn)卵巢儲備功能下降可能與以下幾種因素相關：①年齡因素：女性隨著年齡的增長，卵巢功能是一個漸進的生理過程。隨著年率上升，卵泡不斷消耗，數(shù)目不斷減少，卵巢功能逐漸衰退，這是卵巢儲備功能自然下降的一個過程；②基因遺傳學：對卵巢儲備功能下降患者家譜進行調查發(fā)現(xiàn)，約有10%的患者有家族史。卵巢儲備功能下降患者遺傳學異常主要有X 染色體數(shù)目異常、常染色體異常以及基因突變等[3]。在劉莉莉等[4]的報道中指出，必須有2 條染色體結構正常才能維持卵泡的數(shù)量。該結論也進一步證實遺傳因素與卵巢儲備功能下降密切相關；③酶缺陷：卵巢儲備功能下降的發(fā)生與卵巢DNA 調聚酶活性密切相關，卵巢DNA 調聚酶失去活性，可能誘發(fā)卵巢儲備功能下降的發(fā)生[5]。因為，半乳糖-1-磷酸轉尿苷酰酶缺乏會引起卵原細胞數(shù)量減少，進一步會造成卵巢儲備功能下降，甚至卵巢功能低下；④自身免疫因素：有研究發(fā)現(xiàn)[6]，35%以上的卵巢儲備功能下降患者與自身免疫機制相關。但是自身免疫性卵巢儲備功能的發(fā)病具體機制尚未明確；⑤盆腔破壞因素：在滕秀香[7]的研究中，發(fā)下卵巢囊腫剔除術患者行腹腔鏡下單極電凝止血，會使卵巢儲備功能下降。而使用鏡下縫合止血可以更好地保護其功能。分析認為可能是由于腹腔鏡電凝可能會損傷卵巢血供，從而進一步誘發(fā)卵巢儲備功能的下降。除過以上研究已經(jīng)證實的影響因素，環(huán)境因素、化學毒物、不良生活方式、工作壓力等均可能影響卵巢儲備功能。在不良的環(huán)境因素下，患者卵巢儲備功能下降明顯，且多為白領階層，存在工作壓力大、精神高度緊張等社會心理特征。

1.2 中醫(yī)病因病機

1.2.1 腎虛 中醫(yī)學認為腎藏精、主生殖，腎氣充盛，天癸日趨成熟，月經(jīng)來潮而可有子。如果腎氣不充，房事不節(jié)，或久病大病，導致腎虛，生殖功能受損，進而會發(fā)生卵巢儲備功能下降。目前，已有的研究均強調腎與月經(jīng)的關系密切。不同學者在腎虛的共識基礎上，又各自存在偏重[8]。胡慧娟[9]認為，女性以陰為用，卵之生及胎之育，陰精是重要的物質基礎。在王慧源等[10]研究顯示，卵巢儲備功能下降患者多以陰虛質為主，認為腎陰虛是該病的主要病機。而陳捷等[11]認為，腎陽虛是卵巢儲備功能下降的主要病機。因為腎中真陽不足，陽虛氣弱，虛寒內生，會影響氣化與升騰，從而導致氣血、沖任、胞宮失煦，脈失流暢，影響卵泡的正常發(fā)育，進而降低卵母細胞的質量，造成卵巢儲備功能下降。所以，臨床治療應以補腎填精為主，可少佐補腎助陽之品以充盛陽氣。

1.2.2 脾虛 中醫(yī)理論中有云：脾胃虛弱，生化之源不充，至氣血虧虛、血海不盈，不能按期滿溢，會導致預警量少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等。說明脾胃虛弱可致閉經(jīng)、不孕，進一步影響卵巢儲備功能[12]。因此，臨床治療應以補脾養(yǎng)血為主。脾胃虛弱得不到有效改善會進一步發(fā)展，脾陽不振、運化失職、水濕流注下焦，漸而可致脂痰凝塞于沖任、胞宮，加重月經(jīng)不調、閉經(jīng)等。

1.2.3 心氣不足 研究顯示[13]，卵巢儲備功能下降不僅與脾胃二臟關系密切，也離不開心氣的作用。心主血脈，心氣推動血液運行于經(jīng)脈，且心氣下通于腎，心神相交，血脈方可流暢，月經(jīng)按時而至，從而順利懷孕。在房繄恭等[14]的研究以太極八卦的理論提出心-腎-子宮軸主管女性生理，認為心是臟腑經(jīng)絡的根本，腎是生殖之本，而子宮是女性生殖的主要臟器。心身相交既是水火陰陽的交合。因此，腎衰心氣不降，血枯經(jīng)閉而發(fā)為本病。

1.2.4 肝郁氣滯 中醫(yī)認為女子以肝為先天，肝藏血，主疏泄，可調暢全身氣血。而現(xiàn)代生活的快節(jié)奏和生活壓力，女性容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，如果長期憂愁思慮，容易影響肝正常生理功能，即肝疏泄失常，進而致經(jīng)血虛少，血流不暢，擾亂腎-天葵-沖任-胞宮生殖軸的調節(jié)功能，造成卵巢排卵功能異常[15]。因此，肝郁氣滯是卵巢儲備功能下降的初始過程。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 辨證論治

2.1.1 補腎填精 腎虛是卵巢功能下降的主要病因病機之一，臨床給予補腎填精治療，符合治療原則。現(xiàn)代藥理研究顯示，腎具有調節(jié)生殖系統(tǒng)功能，與性腺分泌密切相關。在陳敏等[16]的研究中采用中醫(yī)補腎法治療40 例卵巢功能下降伴月經(jīng)過少患者，結果顯示治療總有效率為89.12%，且可降低卵泡激素水平，由此提示補腎方治療卵巢功能具有較良好的效果，是一種有效、可行的治療組方。同時補腎方的應用可發(fā)揮補腎益氣、養(yǎng)血的功效，可改善卵巢功能，預防卵巢衰竭的轉變。同時在楊冬梅等[17]的研究中，采用當歸地黃飲合烏藥湯加減以滋補腎氣、疏肝解郁，結果顯示總有效率為91.00%，高于常規(guī)西藥對照組的83.10%（P＜0.05），血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平均顯著低于對照組（P＜0.05），由此表明遵循發(fā)現(xiàn)補腎填精、疏肝養(yǎng)血的原則治療卵巢儲備功能下降具有理想的效果，可提高總有效率，降低性激素水平?，F(xiàn)代藥理研究顯示[17]，當歸地黃飲合烏藥湯可調整性激素水平，促進卵巢排卵作用，且其加減滋補腎氣、疏肝養(yǎng)血功效更可改善卵巢組織的血供狀況，從而促進卵巢衰竭的轉變。因此，該方組治療卵巢儲備功能下降具有確切的療效，值得臨床加以應用。鐘慧虹等[18]應用補腎調沖方治療卵巢儲備功能下降導致不孕患者，結果顯示患者中醫(yī)證候評分明顯低于治療前，且低于對照組（單純使用脫氫表雄酮患者），雙側卵巢AFC 數(shù)高于治療前及對照組，E2、FSH、孕酮水平均顯著低于對照組，AMH、INHB 水平高于對照組（P＜0.05），表明補腎調沖方能顯著改善腎虛沖任失調型不孕癥患者臨床癥狀，提高卵巢儲備功能，療效明顯優(yōu)于DHEA。張靜靜[19]的研究中采用育麟方（菟絲子、仙靈脾、肉蓯蓉等）加減治療20 例卵巢儲備功能下降患者，結果顯示可提高治療療效，改善卵巢功能，與西藥對照組比較具有較強優(yōu)勢。育麟方中仙靈脾、菟絲子具有補腎填精、溫陽益氣的功效；當歸、川芎具有補血調經(jīng)的功效，從而諸藥可促進卵巢儲備功能改善，進一步實現(xiàn)良好的治療效果?？傊?，補腎填精方治療卵巢儲備功能下降可實現(xiàn)良好的治療效果，可改善患者卵巢功能，并且對月經(jīng)不調、腰膝酸軟諸癥的療效顯著。

2.1.2 補腎健脾 補腎健脾方重護脾胃，兼顧養(yǎng)氣血對卵巢儲備功能下降具有一定的療效。在姚巍[20]的研究中采用補腎健脾方（白術、茯苓、山藥、黨參等）治療卵巢儲備功能下降患者，結果顯示治療后患者FSH、LH 水平降低，E2水平升高，進一步表明補腎健脾方可調節(jié)卵巢內分泌，在體內可通過增強FSH、LH 對卵巢的反應性，促進卵巢顆粒細胞發(fā)育生長，從而改善患者卵巢功能。分析原因為補腎健脾方中山藥、黃芪、黨參等可發(fā)揮健脾益氣的功效，加之輔以當歸、茯苓等可實現(xiàn)氣血雙補的功效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，補腎中藥對卵巢功能和子宮內膜具有類激素作用，可調節(jié)內分泌，提高卵巢組織激素水平表達，促進卵泡生長、發(fā)育、從而促進月經(jīng)周期恢復、卵巢功能改善。在陳玉等[21]的研究觀察了補腎健脾疏肝法對高齡卵巢儲備功能低下患者卵泡刺激素（FSH），促黃體生成素（LH），雌二醇（E2）及抗苗勒氏管激素（AMH）水平的影響，結果顯示該法能有效降低高齡卵巢儲備功能下降患者的FSH，LH 水平，提高E2水平及延緩AMH 的下降速度，在延緩AMH下降速度方面效果優(yōu)于西藥組，且無明顯不良反應。

2.1.3 補腎寧心 劉玉蘭[22]的研究采用擬定加味益坤飲治療證屬心腎不交的卵巢儲備功能下降患者，結果顯示卵泡數(shù)量顯著增加，治療有效率提高。因此，采用補腎寧心治療卵巢儲備功能下降具有一定的臨床療效，可促進卵泡的發(fā)育，改善卵巢功能。加味益坤飲中生地、枸杞子、山茱萸可補腎填精；黃連、合歡皮、鉤藤清心安神、交通心腎；茯苓、黃芪、白芍、郁金疏肝健脾以助心腎交通，諸藥共奏可實現(xiàn)補腎寧心、益氣的功效，進一步提升臨床治療療效。竺衛(wèi)達等[23]對于證屬心腎不交的卵巢儲備功能下降的治療酌情與甘麥大棗湯、酸棗仁湯合之，或加用夜交藤、五味子、合歡皮之類以補心安神、交通心腎，實現(xiàn)較好的療效。但是已有研究多為小樣本數(shù)據(jù)，缺乏大樣本數(shù)據(jù)研究，具體的有效性存在一定的局限性。

2.1.4 滋腎疏肝 在王偉明等[24]的研究中采用滋腎疏肝湯（生地、丹皮、澤瀉、懷山藥等）治療卵巢儲備功能下降患者，結果總有效率為89.56%，高于對照組的76.45%，E2水平高于對照組（P＜0.05），提示滋腎疏肝湯治療具有良好的有效率。該結論表明辨證論治選擇滋腎疏肝湯治想療卵巢儲備功能可實現(xiàn)較理想的治療效果。滋腎的同時疏肝，促進卵泡發(fā)育，改善E2水平，進而實現(xiàn)調節(jié)卵巢功能的作用。周莉等[25]的研究中采用自擬滋腎疏肝飲為基本方治療卵巢儲備功能下降患者，方組由仙茅、仙靈脾、知母、黃柏等組成，結果顯示治療總有效率為92.19%，F(xiàn)SH、LH顯著降低。該結論也進一步證實了以上結論的有效性，但是缺乏遠期的觀察，具體的有效性還需要臨床進一步研究證實。

2.2 中藥外敷法 中藥外敷療法是中醫(yī)藥治療的一種有效方法，藥物可通過皮膚滲透致作用，實現(xiàn)高水平血液濃度。在杜鑫等[26]的研究中采用內服坤泰膠囊聯(lián)合外敷活血化瘀方組治療卵巢儲備功能下降，結果顯示治療總有效率為高于對照組，且治療后卵泡雌激素FSH、FSH 水平均低于對照組（P＜0.05），表明在中藥內服基礎上聯(lián)合外敷法治療具有顯著的效果，可顯著改善卵巢功能，調節(jié)激素水平，進一步提高治療療效。在內服基礎上增加外敷，中藥可通過外敷藥包作用于皮膚，并通過皮膚滲透，與口服比較可實現(xiàn)較高的藥物濃度。同時內服坤泰膠囊具有補肝腎、益陰潛陽的功效，可促進卵巢功能恢復。加之外敷活血化瘀方，可促進血液循環(huán)，改善新陳代謝，從而提升臨床治療療效。

2.3 溫針灸療法 倪爽等[27]的研究中采用針刺聯(lián)合口服補腎益氣方治療卵巢儲備功能下降患者，結果顯示治療總有效率為90.15%。由此可見，針刺治療卵巢儲備功能下降具有良好的療效。針刺相應辨證穴位可以改善腰經(jīng)絡的氣血運行，達到祛瘀活血的作用。針灸聯(lián)合內服重要可實現(xiàn)雙重作用，在舒經(jīng)通絡，行氣活血的基礎上，發(fā)揮卵巢功能的作用。王帶林等[28]采用溫針灸（關元、卵巢穴、三陰交）聯(lián)合坤泰膠囊治療卵巢儲備功能下降患者，結果總有效率為92.22%，提示針灸聯(lián)合內服中藥治療可實現(xiàn)更理想的治療效果，改善患者臨床癥狀。溫針灸有效結合針灸和艾灸，在針刺的同時艾條燃燒可使熱力通過針傳入體內，增強通經(jīng)活絡的功效，可進一步改善卵巢血供。故，溫針灸治療卵巢儲備功能下降同樣具有良好的療效，但是單純應用效果有限。

2.4 “治未病”思想 中醫(yī)學中的“治未病”思想主要是指未病先防、既病防變、病后防復[29]。卵巢儲備功能下降發(fā)展到卵巢早衰是一個逐漸發(fā)展的病變過程。臨床依據(jù)治未病思想對卵巢儲備功能下降向卵巢早衰轉變過程進行干預，逆轉或截斷該演變過程，可以更好地保護女性生殖健康[30]。在陳玥等[31]的研究對卵巢儲備功能下降患者給予藥物聯(lián)合生活干預（飲食調節(jié)、精神疏導、體育鍛煉），結果顯示聯(lián)合生活干預患者FSH 下降更顯著，臨床癥狀改善更明顯。同時隨訪1 年，結果顯示并發(fā)癥發(fā)生顯著低于對照組。因此，以治未病思想為基礎，干預卵巢儲備功能下降患者，可控制或預防病情的變化，并可減少并發(fā)癥發(fā)生率。但是目前，關于“治未病”思想在卵巢儲備功能下降患者中的研究較少，且存在較大爭議，具體的有效性還需要臨床進一步探究證實。

3 總結與展望

卵巢儲備功能下降不及時有效治療會進一步發(fā)展為卵巢早衰，并引發(fā)一系列的并發(fā)癥，威脅患者的生命安全。尤其是隨著我國二胎政策的開放，卵巢儲備功能下降不孕患者發(fā)生率不斷上升。中醫(yī)藥治療卵巢儲備功能下降具有其獨特的優(yōu)勢，且可實現(xiàn)相對較理想的近期、遠期療效。同時中醫(yī)藥治療是建立在辨證論治和個性化治療的基礎上，且可有效融入“治未病”思想，整體調節(jié)，多方法聯(lián)合應用具有可持續(xù)性的效果。但是目前中醫(yī)藥治療卵巢儲備功能下降缺乏對療效的長期觀察，并且已有研究多以個人經(jīng)驗為主，缺乏一致性和治療標準。不斷探索中醫(yī)治療作用機制，探索更加有效、系統(tǒng)的治療方法，有助于使中醫(yī)藥治療證型、治療方法以及用藥趨于標準化，為卵巢儲備功能下降的治療提供新的方向。