劉 青，吳仕平

（遂寧市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，四川 遂寧 629000）

高血壓（hypertension）是全世界中風(fēng)、缺血性心臟病、外周血管疾病、心力衰竭、慢性腎病和認(rèn)知障礙的最常見風(fēng)險因素[1]。與年輕人相比，老年人具有更高的基線心血管風(fēng)險和更高的高血壓患病率，因此老年人降低血壓的潛在益處可能更大[2]。然而，功能狀態(tài)的多樣化隨著年齡和疾病負(fù)擔(dān)的增加而增加，因此老年人作為一個異質(zhì)群體，包含了從獨立社區(qū)生活的個人到非常衰弱的完全依賴養(yǎng)老院的人群。同時老年高血壓人群也具有高度異質(zhì)性，即使是同齡人，其生理能力和脆弱性也存在很大差異[3]。僅按實際年齡并不能充分反映老年高血壓患者健康狀況的差異[4]。因此，衰弱的評估在臨床上有助于解決老年人健康狀況的異質(zhì)性。衰弱是一種生理狀態(tài)，是由于與衰老相關(guān)的多系統(tǒng)失調(diào)導(dǎo)致對內(nèi)部和外部壓力的脆弱性增加，并且與身體功能衰退、機(jī)構(gòu)化、殘疾、依賴、長期護(hù)理的使用以及老年人預(yù)期壽命縮短的風(fēng)險增加有關(guān)。老年人的衰弱率為7%～28%，其中女性患病率更高，并且隨著年齡的增加而增多[5]。目前關(guān)于高血壓與衰弱之間關(guān)系的研究尚無明確結(jié)論，尤其是降壓治療對衰弱的老年高血壓患者的有益作用尚存在爭議，主要的原因是研究證據(jù)少，并且不同的研究是基于不同衰弱標(biāo)準(zhǔn)[6-8]。為此，本文從衰弱的概念、評估方法以及衰弱對老年高血壓的影響進(jìn)行綜述，以期為臨床尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員更好的開展老年高血壓患者的管理提供參考。

1 衰弱

衰弱的概念最早出現(xiàn)在20 世紀(jì)80 年代，是指由多因素引起的體能下降和生理功能減退，使個體依賴性、易感性和死亡風(fēng)險增加的老年綜合征，是生理儲備下降的反映，與生理年齡密切相關(guān)[9，10]。衰弱使人極易受到壓力的影響，并增加負(fù)面健康結(jié)果的風(fēng)險，包括死亡率、殘疾、生活質(zhì)量差、住院等[11]。目前尚無衡量衰弱的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。

2 衰弱的評估方法

2.1 Fried 衰弱表型 Fried 衰弱表型（fried frailty phenotype，F(xiàn)FP）是Fried LP 等[13]基于美國心血管健康研究數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上提出的，是目前應(yīng)用最廣泛的衰弱評估方法。主要包含5 項內(nèi)容：無明顯原因的體質(zhì)量下降（過去一年意外出現(xiàn)體重減輕＞4.5 kg 或＞5%體重），自我感覺疲乏，握力下降，行動遲緩，低體力活動。無上述表現(xiàn)者為無衰弱的健壯老人，符合1～2 項者診斷為衰弱前期，符合3 項及以上者診斷為衰弱。該方法可獨立預(yù)測衰弱老人的跌倒、活動能力惡化、殘疾、住院和死亡等風(fēng)險。

2.2 衰弱指數(shù) 衰弱指數(shù)（frailty index，F(xiàn)I）衰弱指數(shù)的評估是Mitnitski AB 等[14]在健康缺陷理論上發(fā)展而來的，也稱缺陷累積的評估方法，是指個體不健康測量指標(biāo)占所有測量指標(biāo)的比例。其中包括癥狀、體征、軀體功能、實驗室指標(biāo)、認(rèn)知、心理及社會等多維健康變量。因其含有的變量多達(dá)30～70 個，故研究者可根據(jù)研究目的和可供選擇的健康指標(biāo)自行決定，但選取變量時需遵守一定原則，即后天獲得、與年齡相關(guān)、具有生物學(xué)合理性、給健康帶來不良后果等。通常認(rèn)為，F(xiàn)I＜0.12 為無衰弱老人；FI：0.12～0.25為衰弱前期；FI≥0.25 提示該老年人衰弱[15]。因FI評估維度廣，常應(yīng)用于流行病學(xué)研究中人群整體健康狀況評估和預(yù)期壽命的計算。

2.3 FRAIL 量表 FRAIL 量表是由國際老年營養(yǎng)學(xué)會[16]提出，包括：①疲勞感；②阻力感：上一層樓梯即感困難；③自由活動下降：不能行走1 個街區(qū)；④多種疾病共存：≥5 個；⑤體重減輕：1 年內(nèi)體重下降＞5.0%等5 項內(nèi)容。該評估方法與Fried 標(biāo)準(zhǔn)相同。

2.4 其他 FFP 和FI 雖作為經(jīng)典衰弱評估方法，但因其評估步驟相對復(fù)雜，這使得在大規(guī)模人群篩查中操作難度較大，也不適合老年人自我評估。為簡化衰弱評估過程，研究者們開發(fā)了其他衰弱量表，包括蒂爾堡衰弱指標(biāo)（tilburg frailty indicator，TFI）、格羅寧根衰弱指標(biāo)（groningen frailty indicator，GFI）、衰弱綜合評估工具（comprehensive frailty assessment instrument，CFAI）、埃德蒙頓衰弱量表（edmonton frailty scale，EFS）、起立-行走試驗（TUGT）等。不同的衰弱評估量表含有不同的側(cè)重點，進(jìn)行衰弱評估時應(yīng)根據(jù)研究目的選擇合適的評估量表。

3 老年高血壓現(xiàn)狀

高血壓的患病率隨著年齡的增長而增加。據(jù)報道，75 歲以上老年人群中，男性與女性高血壓患病率分別為73.4%、81.2%[17]。但老年人的最佳血壓水平一直存在爭議。大多數(shù)針對老年人的里程碑式試驗旨在評估藥物的治療方案，而不是血壓目標(biāo)。Ravindrarajah R 等[18]關(guān)于針對80 歲及以上老年人的大規(guī)模人群隊列研究顯示，隨著血壓的下降（SBP低于120 mmHg），死亡率會上升；同時，無論是在接受或未接受抗高血壓治療的個體中，SBP 在生命的最后2 年中加速下降，其原因是血壓較低的參與者可能更接近生命的終點。

高齡高血壓試驗（HYVET）顯示，使用吲達(dá)帕胺的抗高血壓治療將致命性中風(fēng)的風(fēng)險降低了39%，同時將全因死亡的風(fēng)險降低了21%[19]。另一方面，Ouellet GM 等[20]的研究顯示，降壓治療與中風(fēng)風(fēng)險降低34%和心血管事件發(fā)生率降低22%相關(guān)，但對心血管和總死亡率沒有影響。盡管生理年齡是臨床試驗納入條件，但還存在另一個重要的因素是血管老化。動脈僵硬度的總體患病率隨著生理年齡的增長而增加[21]，但因存在遺傳、文化、環(huán)境、行為和疾病等相關(guān)因素，個體之間血管的老化率可能存在很大差異[22]。因此，生理年齡可能與血管老化和單純收縮期高血壓的發(fā)展不一致。無論年齡大小，單純收縮期高血壓患者的治療都是一個特殊的挑戰(zhàn)，因為SBP降低的益處必須與DBP 過度降低的潛在危害平衡。

總的來說，由于專門評估老年人血壓目標(biāo)的試驗數(shù)量相對較少，且現(xiàn)有證據(jù)存在異質(zhì)性，因此在一些患者中，包括部分高共病負(fù)擔(dān)和預(yù)期壽命有限的患者，臨床判斷、患者偏好的血壓目標(biāo)等個體化治療方法是合理的。

4 衰弱對老年高血壓患者的影響

4.1 衰弱對血壓的影響 Vetrano DL 等[23]的研究結(jié)果顯示，10 例衰弱成年人中有7 例患有高血壓，而每7例高血壓成年人中約有1 名患有衰弱。在對老年高血壓患者進(jìn)行個體化治療的同時，應(yīng)考慮到他們的衰弱狀況。衰弱是一種易受壓力事件和累積衰退影響的狀態(tài)，可能會對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。在SPRINT 試驗的亞組中，將75 歲及以上的患者根據(jù)衰弱程度進(jìn)行分層。在強(qiáng)化治療組中，與被歸類為“不太健康”（123.3 mmHg）或“健康”（121.4 mmHg）的患者相比，衰弱患者在隨訪期間的平均SBP（124.3 mmHg）更高，這可能提示衰弱人群降低SBP的難度較大[24]。但因為SPRINT 研究納入的患者屬于非常輕微的衰弱，其研究結(jié)果受到質(zhì)疑[25]。研究顯示[26]，低血壓很可能是與衰弱相關(guān)的多種共病的標(biāo)志，如營養(yǎng)不良、體重減輕和心力衰竭等，而不是不良事件的直接原因。為了支持衰弱的修正效果，國家健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查（NHANES）研究提示，SBP 值升高（＞140 mmHg）與正常人群中行走速度較快的健康參與者的死亡率增加有關(guān)，但這種關(guān)系在行走速度較慢的衰弱參與者中發(fā)生了逆轉(zhuǎn)。此外，研究顯示[27]，在健康老年人中，舒張壓≤70 mmHg 者的死亡風(fēng)險無明顯增加，若舒張壓＞90 mmHg 死亡風(fēng)險增加50%；但對于衰弱的老年人，舒張壓≤70 mmHg者的死亡風(fēng)險增加50%，而舒張壓＞90 mmHg 者的死亡風(fēng)險卻未明顯增加。這可能提示衰弱是影響降壓治療獲益的重要因素。因此，在老年人的血壓管理中應(yīng)該考慮到衰弱的存在，在設(shè)定血壓目標(biāo)時，患者的整體功能是決定性因素。

非正常年老和衰弱與血壓過度降低相關(guān)的風(fēng)險（如認(rèn)知能力下降、跌倒、頭暈和藥物副作用）已得到充分證實[28]。在不能行走的高齡患者中，較高的血壓水平與較低的死亡風(fēng)險相關(guān)[26]。在85 歲及以上有認(rèn)知和功能障礙的受試者中，較高的血壓值與較低的中風(fēng)風(fēng)險相關(guān)[29]。另外，Zhang XE 等[30]的研究顯示，目前對于血壓超過140/90 mmHg 的高血壓患者的治療建議可能會對體弱的老年人造成傷害。許多衰弱的老年患者有潛在共病、認(rèn)知能力下降和社會需求增加引起的癥狀負(fù)擔(dān)。因此，年老、衰弱的受試者血壓過度降低是危險的。但這并不意味著需要限制對衰弱老年人的高血壓的治療，而是說明在復(fù)雜的臨床病例（常見于高齡）存在的情況下，需要進(jìn)行個體化的治療干預(yù)。

4.2 衰弱對靶器官的影響 研究顯示[31]，衰弱可增加老年高血壓患者的靶器官損害風(fēng)險，與沒有心血管疾病的患者相比，衰弱與亞臨床心腦血管事件、腎臟損害及腦血管損害有關(guān)。這可能是因為心臟作為高血壓的主要靶器官，長期壓力負(fù)荷增加，兒茶酚胺與血管緊張素Ⅱ等對于心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化引起左心肥厚和擴(kuò)張。同時，長期高血壓會導(dǎo)致腦血管發(fā)生缺血變性、血管粥樣硬化等致使腦卒中事件發(fā)生增加。李建華等[32]的研究提出，與非衰弱的患者相比，衰弱患者不良臨床事件的發(fā)生率顯著增高，提示衰弱可能為老年高血壓患者不良預(yù)后的危險因素。

4.3 衰弱對再入院的影響 衰弱會導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄、跌倒以及低血壓等不良事件，從而降低患者的日常生活能力以及生活質(zhì)量等。陳麗麗等[33]對420 例老年高血壓患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，與非衰弱組相比，衰弱組患者再入院率明顯增加。同時，有研究發(fā)現(xiàn)[34]，衰弱可增加高血壓患者的再入院風(fēng)險。此外，一些橫斷面研究證明了衰弱與心血管死亡事件之間相關(guān)性，且對心血管死亡有預(yù)測作用[35]。另一方面，F(xiàn)lint K[36]的研究顯示，衰弱可加重心血管疾病，同時心血管疾病可促進(jìn)衰弱，兩者形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致老年跌倒、失能、住院的風(fēng)險增加，進(jìn)一步使患者的死亡率增加。

5 總結(jié)

隨著人均壽命的延長，老年患者的數(shù)量越來越多，老年高血壓患者的負(fù)擔(dān)將會越來越重。早期識別衰弱并及早干預(yù)對改善老年高血壓患者的預(yù)后、預(yù)防不良事件發(fā)生有一定作用。同時，應(yīng)對老年高血壓人群進(jìn)行系統(tǒng)性的衰弱篩查，進(jìn)一步制定個性化的治療方案以提高老年高血壓的治療效果。應(yīng)考慮患者的整體功能水平、偏好，并將他們的生活質(zhì)量置于診療計劃的核心。