孫 睿

（天津市港口醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300456）

宮頸癌（cervical cancer）是一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤，其發(fā)病率是女性惡性腫瘤的第2 位，嚴(yán)重威脅女性生命健康[1]。隨著宮頸癌篩查手段的提高和普及，其臨床診斷準(zhǔn)確性不斷提高，且早期宮頸癌呈現(xiàn)出年輕化的趨勢[2]。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)[3]，84.01%的宮頸癌患者接受手術(shù)治療，并且5 年總生存率和無病生存率分別為85.12%和83.17%。由此可見，早期宮頸癌預(yù)后良好，患者可獲得較長期存活。臨床標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)手術(shù)面積大，手術(shù)操作會(huì)對患者造成一定損傷，加之宮頸旁組織中分布大量盆腔神經(jīng)，術(shù)后容易發(fā)生盆底功能障礙疾病。宮頸癌患者術(shù)后輔助化療患者，盆底功能受損嚴(yán)重，盆底功能障礙性疾病發(fā)生率增高[4]，雖然獲得良好的治療效果，但是患者整體生存質(zhì)量較差。因此，明確宮頸癌根治術(shù)（廣泛全子宮切除術(shù)）后盆底功能變化情況，并給予有效的康復(fù)治療具有重要的臨床意義。

1 宮頸癌根治手術(shù)對盆底功能影響機(jī)制

引起女性盆底功能障礙性疾病因素較多，盆腔手術(shù)是其中之一[5]。宮頸癌根治術(shù)手術(shù)范圍廣，耗時(shí)時(shí)間長是引起女性盆底功能障礙性疾病的重要因素。目前，廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除是治療ⅠA2、ⅠB1、ⅡA1 期不保留生育功能的首選方法。與單純子宮切除術(shù)比較，廣泛性子宮切除術(shù)切除了更多的宮旁組織，包括部分主韌帶、宮骶韌帶、陰道上段以及盆腔淋巴結(jié)，必要時(shí)部分患者還需切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)[6]。在子宮解剖相關(guān)研究中已經(jīng)證實(shí)，子宮各韌帶含有豐富的交感、副交感神經(jīng)纖維、神經(jīng)節(jié)，且主韌帶上半部分分布較為密集。唐博珍等[7]的研究顯示，靠近盆壁切除宮骶韌帶，會(huì)造腹下神經(jīng)損傷；切除主韌帶、游離陰道壁會(huì)損傷盆神經(jīng)從。而膀胱宮頸韌帶連接陰道前壁、宮頸前外側(cè)壁、尿道后壁、膀胱底壁之間，分布盆叢分支和膀胱下動(dòng)脈。故，手術(shù)切除膀胱宮頸韌帶，也會(huì)將其內(nèi)部的神經(jīng)、血管一起切除。占惠鳴等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌根治術(shù)會(huì)改變尿道、膀胱的正常生理功能，手術(shù)可能離斷其神經(jīng)支配和血供，進(jìn)而造成下尿路功能不可逆性改變。宮頸癌根治術(shù)中在切斷主韌帶的同時(shí)會(huì)下推膀胱，手術(shù)改變了盆底整體解剖結(jié)構(gòu)，影響了盆底功能對完整的肌肉、結(jié)締組織、神經(jīng)之間的相互作用，進(jìn)而改變了各部分之間的動(dòng)態(tài)平衡系統(tǒng)。因此，宮頸癌根治術(shù)會(huì)改變盆腔結(jié)構(gòu)，影響盆腔器官功能，進(jìn)而誘發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)盆底功能障礙相關(guān)疾病的發(fā)生。

在錢亞萍[9]的研究中發(fā)現(xiàn)，盆腔內(nèi)臟神經(jīng)是膀胱、直腸、性器官的主要感覺通路，其主要傳遞來自直腸、近端尿道以及膀胱頸的感覺。如果發(fā)生損傷，則會(huì)直接導(dǎo)致相關(guān)生理反射消失或減弱，發(fā)生下尿道、膀胱、肛門、直腸功能障礙。宋翠林等[10]的研究顯示，全子宮切除術(shù)可影響卵巢的儲(chǔ)備功能。因?yàn)樵趯?shí)施全子宮切除術(shù)中可能會(huì)損傷卵巢血流供應(yīng)，減少卵巢激素分泌。而雌激素可促進(jìn)陰道上皮增生，促進(jìn)傷口愈合，是保持盆底組織結(jié)構(gòu)、張力、膠原含量、血供以及神經(jīng)再生的必要條件。因此，全子宮切除術(shù)后雌激素分泌減少會(huì)引起局部血供、神經(jīng)營養(yǎng)改變，從而使盆底支持組織結(jié)構(gòu)松弛，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)盆底功能障礙相關(guān)性疾病。

2 宮頸癌根治手術(shù)對盆底功能影響

2.1 盆腔臟器脫垂 宮頸癌根治術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，不僅損傷盆底支持結(jié)構(gòu)、血管、神經(jīng)，并且會(huì)改變盆腔器官的解剖結(jié)構(gòu)，使盆腔腹腔壓力不能均等傳導(dǎo)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成盆腔臟器脫垂的發(fā)生。在杜薇娜等[11]的報(bào)道中，宮頸癌根治術(shù)后39.18%的患者存在陰道穹窿脫垂現(xiàn)象，3.98%的患者存在陰道壁、直結(jié)腸部分脫垂。但目前關(guān)于宮頸癌根治術(shù)后盆腔臟器脫垂相關(guān)報(bào)道較少，具體的機(jī)制尚未完全明確。分析認(rèn)為可能是在宮頸癌治療過程中過于重視腫瘤治療結(jié)局，對盆底相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)注較少的原因。輕度盆腔臟器脫垂患者無明顯癥狀，而重度脫垂患者，由于韌帶、筋膜的牽拉，盆腔充血，會(huì)出現(xiàn)不同程度的腰骶部酸痛或者是下墜感，特別是站立時(shí)間過久或者是勞累后癥狀會(huì)更加明顯，臥床休息有助于減輕癥狀。因此，應(yīng)重視宮頸癌根治術(shù)后盆腔臟器脫垂，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)給予治療。

2.2 膀胱功能障礙 膀胱功能障礙主要表現(xiàn)出尿急、尿頻、尿失禁、排尿困難、尿潴留、尿痛等。隨著近年對泌尿系統(tǒng)動(dòng)態(tài)評估的研究，不斷加深了對宮頸癌患者治療前后下尿路功能變化的探索。康佳[12]的研究中發(fā)現(xiàn)，宮頸癌根治術(shù)后患者膀胱功能障礙總發(fā)生率約為71.87%，壓力性尿失禁發(fā)生率為40.10%，混合型尿失禁為22.19%。周暉等[13]的膀胱功能障礙危險(xiǎn)因素研究認(rèn)為手術(shù)切除范圍大是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因?yàn)槭中g(shù)廣泛性切除，可切除盆腔神經(jīng)、組織、宮旁組織，不僅影響膀胱頸支撐結(jié)構(gòu)，而且還會(huì)影響神經(jīng)和感覺傳導(dǎo)，從而出現(xiàn)排尿功能障礙，進(jìn)一步加重尿潴留。宮頸癌根治術(shù)后尿路感染患者80%以上合并尿潴留，而術(shù)后81.13%的尿潴留患者合并尿路感染。由此可見，感染是宮頸癌根治術(shù)后尿潴留的危險(xiǎn)因素。因?yàn)?，宮頸癌根治術(shù)后感染可能導(dǎo)致逼尿肌炎性水腫，從而影響膀胱功能，加重尿潴留。孫秀麗等[14]的研究中對宮頸癌根治術(shù)患者給予個(gè)體化排尿訓(xùn)練，尿潴留發(fā)生率僅為11.89%，明顯低于對照組的20.01%。該結(jié)論進(jìn)一步證實(shí)，生理因素對尿潴留具有一定影響。而王世言等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁、悲觀等不良情緒，會(huì)對逼尿肌反射產(chǎn)生一定抑制作用。故，宮頸癌根治術(shù)后對膀胱功能的影響，與多種因素相關(guān)。

2.3 腸道功能障礙 相關(guān)調(diào)查顯示[16]，宮頸癌根治術(shù)后會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的肛門直腸功能紊亂，而保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)（nerve-spring radical hysterectomy，NSRH）有助于保護(hù)排便功能。宮頸癌根治術(shù)雖然沒有直接損傷括約肌，但手術(shù)離斷了宮骶韌帶，使部分神經(jīng)纖維失去神經(jīng)支配作用，并且對直腸支撐結(jié)構(gòu)造成改變，從而導(dǎo)致排便困難或便失禁的發(fā)生。盆腔神經(jīng)支配左半結(jié)腸、直腸，具有調(diào)節(jié)腸管肌肉舒張和收縮的作用。而宮頸癌根治術(shù)極容易損傷該神經(jīng)，從而造成左半結(jié)腸和直腸功能的紊亂，進(jìn)而引起排便功能異常。在呂愛明等[17]的研究中對98 例宮頸癌根治術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，42.18%的患者術(shù)后需使用藥物排便，術(shù)后1個(gè)月仍然有40.00%的患者存在腸道功能障礙；39.00%的患者術(shù)后1 年持續(xù)存在腸道功能障礙，主要表現(xiàn)為排便感覺缺失、排便困難、便秘及便失禁，表明宮頸癌根治術(shù)后會(huì)造成腸道功能障礙。由于手術(shù)會(huì)一定程度損傷直腸神經(jīng)、組織，造成直腸功能紊亂，誘發(fā)慢性便秘、排便困難等盆底功能障礙疾病。因此，應(yīng)重視宮頸癌根治術(shù)對患者術(shù)后直腸功能的影響，以改善患者排便功能，進(jìn)一步改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

2.4 性功能障礙 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床疾病的治療不再只靠生存時(shí)間進(jìn)行評價(jià)，而越來越多的采用生存質(zhì)量測定。性生活是生活質(zhì)量的重要組成部分，特別是對婦科惡性腫瘤患者來說，貫穿于心理、生理、軀體、社會(huì)、活力等各方面。宮頸癌根治術(shù)和術(shù)后放化療相關(guān)并發(fā)癥對患者的心和機(jī)體結(jié)構(gòu)會(huì)造成巨大的影響。盆底肌肉對維持正常性功能具有重要的意義。相關(guān)研究顯示[18]，盆底損傷可能會(huì)造成女性性功能障礙，特別是性高潮障礙。宮頸癌根治術(shù)對患者生理會(huì)造成一定影響，而疾病本身對患者自身心理會(huì)造影響，從而忽視配偶的性需求。在張珂等[19]的研究中指出，宮頸癌根治術(shù)后41.19%的患者存在性功能障礙，主要表現(xiàn)為性冷淡、無性高潮、陰道痙攣、性交疼痛。分析認(rèn)為可能是由于宮頸癌根治術(shù)切除了陰道前端，使陰道長度縮小，加之性激素水平變化、陰道黏膜變薄，以及術(shù)后放療導(dǎo)致盆腔出現(xiàn)慢性疼痛，甚至盆腔纖維化，進(jìn)而影響正常性功能。此外，由于多數(shù)患者對宮頸癌本身的恐懼、擔(dān)心等不良心理，使其自身缺乏性興趣。社會(huì)公眾對宮頸癌的認(rèn)知普遍較低，配偶認(rèn)為可能會(huì)傳染，不愿意進(jìn)行性生活。Zhang S 等[20]的研究中對宮頸癌根治術(shù)患者實(shí)施個(gè)體化健康教育，結(jié)果患者不良心理發(fā)生率降低。該結(jié)論進(jìn)一步證明心理因素是影響宮頸癌根治術(shù)后性功能的危險(xiǎn)因素。而對宮頸癌根治術(shù)患者進(jìn)行卵巢移位及腹膜陰道延長術(shù)有助于提高性功能評分。因此，宮頸癌根治術(shù)會(huì)影響患者近期性功能，主要表現(xiàn)為性困難、疼痛、無性高潮，患者陰道變短和心理壓力可能是主要影響因素。

3 宮頸癌根治術(shù)后盆底康復(fù)治療

3.1 生物反饋及電刺激治療 通過在陰道內(nèi)放入電極產(chǎn)生電刺激，導(dǎo)致肌群收縮可訓(xùn)練盆底肌肉相關(guān)的功能，并且還可提高盆底肌肉的靜息張力。生物反饋電刺激儀的原理是通過語音和可視化的信號提示，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練[21]。臨床可通過對不同參數(shù)下的療效評價(jià)，以提高電刺激的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，促進(jìn)盆底肌群協(xié)調(diào)功能，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療的目的。蘇瑩等[22]研究顯示，盆底低頻電刺激治療聯(lián)合生物反饋治療可以降低宮頸癌患者術(shù)后發(fā)生尿潴留的概率，能夠提升患者盆底肌力，改善宮頸癌患者術(shù)后盆底功能障礙情況，提高患者生活質(zhì)量。生物反饋及電刺激治療可使肌肉神經(jīng)元興奮，提高肌肉纖維收縮力，進(jìn)而改善肌肉局部血液循環(huán)和靜脈回流，促進(jìn)盆底肌肉新陳代謝，進(jìn)一步提高盆底功能。戈寶紅等[23]對宮頸癌根治術(shù)后患者進(jìn)行生物反饋及電刺激治療，結(jié)果顯示尿潴留發(fā)生率低于對照組，盆底肌力正常率高于對照組，表明該治療方法可降低手術(shù)對膀胱功能的影響，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，降低尿潴留發(fā)生率。此外，生物反饋和電刺激聯(lián)合治療可對平滑肌實(shí)施持續(xù)特殊波形電刺激，促進(jìn)肌盆底血管平滑肌運(yùn)動(dòng)，改善局部血液循環(huán)，進(jìn)而有效促進(jìn)盆底肌力和功能的恢復(fù)。神經(jīng)功能的恢復(fù)可提高患者術(shù)后膀胱充盈敏感性，促進(jìn)自主排尿，從而預(yù)防尿潴留的發(fā)生。因此，生物反饋及電刺激是宮頸癌根治術(shù)后盆底康復(fù)治療的有效方法。

3.2 自我功能鍛煉及行為指導(dǎo) Ramaseshan AS 等[24]的研究顯示，宮頸癌根治術(shù)后患者行盆底肌自我功能鍛煉，可有效控制術(shù)后尿潴留情況，并改善患者排尿功能。該結(jié)論進(jìn)一步表明自我功能鍛煉對盆底肌功能具有顯著的效果，可改善盆底肌力，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，從而改善排尿功能。自我功能鍛煉具有簡單、易行、安全的特點(diǎn)，患者通過自主鍛煉盆底肌肉群收縮和舒張，可不斷提升尿道、膀胱、直腸的盆底肌肉張力。在王世言等[15]的研究指出，自我功能鍛煉及行為指導(dǎo)治療方法可有效緩解宮頸癌根治術(shù)患者肌肉松弛，促進(jìn)膀胱支撐功能的恢復(fù)，縮短導(dǎo)尿管拔除時(shí)間。但是自我功能鍛煉和行為指導(dǎo)屬于肌肉力量訓(xùn)練，必須達(dá)到一定量的鍛煉才能實(shí)現(xiàn)治療效果，而臨床多數(shù)患者難以堅(jiān)持，加之功能鍛煉動(dòng)作單調(diào)乏味，技巧較難掌握，需要長時(shí)間的堅(jiān)持才能實(shí)現(xiàn)治療效果。因此，盡管自我功能鍛煉、行為指導(dǎo)是宮頸癌根治術(shù)后盆底康復(fù)治療的有效方法，但是如何提高治療依從性仍然需要臨床進(jìn)一步研究。

3.3 盆底康復(fù)聯(lián)合治療 在邵亦琦等[25]的研究顯示，Kegel 訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔以生物反饋電刺激治療能顯著增強(qiáng)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后患者盆底肌肉肌力，改善壓力性尿失禁病情，從而整體提高患者生活質(zhì)量。蔣妮娜[26]的研究發(fā)現(xiàn)，通過對宮頸癌根治術(shù)后尿失禁患者，進(jìn)行聯(lián)合治療，其尿失禁發(fā)生率降低，性生活質(zhì)量提高，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。由此可見，聯(lián)合治療是一種安全、有效的治療方案。但是聯(lián)合治療均為小樣本、單中心研究，缺乏一定的醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要今后臨床不斷的進(jìn)一步探究證實(shí)。

3.4 中醫(yī)治療 隨著中醫(yī)學(xué)在臨床的不斷發(fā)展，臨床宮頸癌根治術(shù)后盆底康復(fù)治療也嘗試了中醫(yī)療法。常見中醫(yī)療法包括針灸、按摩、口服中藥等方式，但是宮頸癌根治術(shù)后盆底康復(fù)治療相關(guān)中醫(yī)技術(shù)相對缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的方法及治療標(biāo)準(zhǔn)。楊大榮[27]的研究采用針灸對宮頸癌根治術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)治療，結(jié)果顯示患者術(shù)后恢復(fù)性生活時(shí)間縮短，尿失禁、尿潴留發(fā)生率明顯降低，表明針灸治療可實(shí)現(xiàn)良好的康復(fù)治療目的，一定程度改善排尿困難，降低尿失禁、尿潴留的發(fā)生率。這可能是由于針灸治療，對特定的穴位刺激，可促進(jìn)盆底經(jīng)絡(luò)疏通，氣血循環(huán)，從而促進(jìn)盆底功能的恢復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為宮頸癌術(shù)后尿潴留屬于“癃閉”范疇，因手術(shù)創(chuàng)傷，造成氣血虛弱、膀胱脈絡(luò)阻塞、下焦氣化不利，從而出現(xiàn)膀胱功能紊亂[28]。因此，辨證論治選擇穴位進(jìn)行針灸治療具有良好的效果，且針灸對患者無毒副反應(yīng)，是一種安全性有效的治療方法。葉霈智[29]的研究中對宮頸癌根治術(shù)后患者行針刺（中極、氣海、關(guān)元、足三里、陰陵泉）康復(fù)治療，結(jié)果顯示治療組尿潴留總有效率為91.89%，高于常規(guī)術(shù)后的66.67%，尿管留置時(shí)間短于常規(guī)術(shù)后患者，術(shù)后第14 天殘余尿量少于常規(guī)術(shù)后患者，表明通針刺療法治療可改善患者膀胱功能，縮短留置尿管時(shí)間、減少術(shù)后膀胱殘余尿量。針刺治療是在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，遵循辨證論治用藥規(guī)律和針刺原則的一種治療方案，通過針刺穴位，可調(diào)控各類血管因子，影響血管通透性，進(jìn)而刺激盆底功能循環(huán)開放，進(jìn)一步改善盆底循環(huán)，促進(jìn)患者盆底功能恢復(fù)。

4 總結(jié)

早期宮頸癌根治術(shù)后，會(huì)對患者盆底功能造成一定影響，主要表現(xiàn)為對膀胱、直腸、性生活障礙以及盆腔臟器脫垂，增加盆底功能障礙性疾病發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量。盆腔康復(fù)治療對宮頸癌根治術(shù)后患者具有重要的作用，可改善患者膀胱功能，促進(jìn)性生活恢復(fù)，進(jìn)一步促進(jìn)患者生存質(zhì)量改善。希望隨著今后隨著對宮頸癌術(shù)后盆底功能障礙的不斷深入研究，新的康復(fù)治療方法得到發(fā)展，對宮頸癌根治術(shù)后盆底功能障礙性疾病在治療上實(shí)現(xiàn)一個(gè)質(zhì)的飛躍。