諸鳳嬌，陸燕英，周 偉

（浦東新區(qū)眼病牙病防治所，上海 201399）

干眼（dry eye）為多因素引起的慢性眼表疾病，是由淚液的質(zhì)、量及動力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡，可伴有眼表炎性反應(yīng)、組織損傷及神經(jīng)異常，造成眼部多種不適癥狀和（或）視功能障礙[1]。干眼在全球的患病率為5%～50%[2]，我國干眼發(fā)生率為21%～30%，干眼患者已占眼科門診患者的30%以上[3]。引起干眼的病因十分復(fù)雜，包括不健康的生活習慣和（或）工作方式、年齡相關(guān)的內(nèi)分泌因素、精神心理因素、環(huán)境污染、全身性疾病、眼局部病變、使用藥物的影響等[4]。目前西醫(yī)治療干眼的方法很多[5]，如人工淚液、濕房鏡佩戴、抗炎及抗菌藥治療、淚道栓塞、強脈沖光治療等，為干眼患者帶來更多選擇。中醫(yī)在干眼的治療方面有其獨到的認識，中藥湯劑內(nèi)服配合外用及針灸等多種治療，標本兼治，效果明確。本文就近年來中醫(yī)治療干眼的研究進行綜述，以期為干眼的治療提供參考。

1 中醫(yī)治療干眼的作用機制

中醫(yī)認為干眼屬白澀癥、神水將枯（《審視瑤函》）范疇，又稱干澀昏花癥（《證治準繩》）及神水枯瘁（《目經(jīng)大成》）。白睛屬肺，肺為水之上源，且外感風燥之邪易傷于肺，白睛津液耗傷，一定程度則影響其生理功能的正常發(fā)揮，引發(fā)干眼。故干眼從肺論治往往能取得更為理想的效果[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中認為：“肝開竅于目，在液為淚”，肝主疏泄，可疏通、暢達全身氣機，血液與津液的輸布都有賴于肝經(jīng)氣機的通暢，肝失疏泄，則氣血津液代謝失常；肝氣郁結(jié)，郁久化火，灼燒津液，則津液耗傷，目失濡養(yǎng)，臨床中干眼從肝論治已被許多醫(yī)家運用，取得了較好的療效[7]；如將干眼從津液角度論治[8]，其病機有津液缺乏、津液停滯兩種，可發(fā)生于六經(jīng)傳變的各個階段。運用六經(jīng)辨證從津液角度將干眼分為太陽證、陽明證、少陽證、太陰證、少陰證、厥陰證6 大類[9]：太陽證中，正氣充盛，若未傳變，則尚未耗及津液；太陽蓄水可引起膀胱氣化津液不利，太陽、少陰兩感則直接影響腎水。陽明證中，陽明之熱可以灼耗津液；少陽證中，氣機郁結(jié)可導(dǎo)致津液通道受阻；太陰證中，脾肺濕熱與脾肺寒濕都可導(dǎo)致全身水液代謝失常；少陰病中，腎陰虛，則津液供給不足；腎陽虛，則陽氣推動津液無力；厥陰證中，寒熱錯雜，肝木不得腎水所養(yǎng)，則津液代謝障礙，發(fā)為干眼。六經(jīng)辨證進一步完善了中醫(yī)對干眼的認知，有利于發(fā)揮中醫(yī)的整體觀念，辨證施治，有利于提高療效。

2 中醫(yī)藥物治療干眼

2.1 湯藥治療 干眼證型多以陰虛為主，其中肝腎陰虛、肺陰不足、氣陰兩虛3 種證型最為常見[10]，杞菊地黃湯能有效減輕肝腎陰虛型干眼患者的角膜損傷，增加淚液分泌，緩解眼部炎癥[11]。研究顯示[12]，滋陰清肺湯能降低干眼患者淚液中炎性因子白介素1、白介素6 及腫瘤壞死因子α 的水平。其他如陰虛血虧的患者經(jīng)辨證施治后干眼癥狀有明顯改善，且患者口干、咽干、五心煩熱等全身癥狀也得到了緩解[13]。研究指出[14]，干眼患者以肝血不足、目睛失養(yǎng)者為多，用養(yǎng)血潤目湯辨證加減可取得良好效果；還有一小部分患者表現(xiàn)為實熱證，應(yīng)用仙方活命飲加減治療效果佳。除從陰虛論治外，有學(xué)者認為陽虛也可誘發(fā)干眼[15]，附子理中丸可溫陽祛寒，對于素體脾陽虧虛，脾胃功能失司，無以生化津液，而胞瞼失養(yǎng)所致的瞼板腺功能障礙型干眼患者有效[16]。對于難治型的節(jié)律性加重干眼，其有少陽病“往來”“休作有時”的特點，小柴胡湯可明顯改善癥狀[17]。干眼病因復(fù)雜，辨證準確是運用中藥內(nèi)服治療干眼的關(guān)鍵。湯藥聯(lián)合其他治療方法一同使用效果顯著，王佳娣等[18]將確診為瞼板腺功能障礙致蒸發(fā)過強型干眼患者56 例隨機分為治療組和對照組，治療組應(yīng)用中藥清眩潤目飲制備成中藥配方顆粒治療，行瞼板腺按摩后，將藥面倒入細高筒容器中，用開水150 ml沖泡，利用藥物熱氣熏蒸眼部，雙眼交替進行，每眼熏蒸10 min，然后將藥物內(nèi)服，每日早晚2 次。配合童子髎及太陽穴刺絡(luò)放血拔罐每周2 次；對照組采用1%氟米龍滴眼液點眼。治療4 周后比較，治療組在主觀癥狀積分、瞼緣異常評分、淚膜破裂時間方面明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。另外有學(xué)者[19]運用自擬通絡(luò)潤目湯配合愛麗滴眼液治療56 例干眼患者，結(jié)果顯示治療有效率為94.64%。

2.2 中藥霧化熏眼 研究顯示[20]，中藥霧化運用蒸汽熱量刺激眼表，可增加藥液的滲透力，促進淚液循環(huán)，從而增加淚液的分泌，改善眼部組織營養(yǎng)狀況，中藥發(fā)揮其清熱解毒的作用有效消除眼表炎癥，霧化能起清潔作用，清潔睫毛根部的油性分泌物，防止瞼板腺開口阻塞。霧化熏蒸相對傳統(tǒng)中藥熏眼方法優(yōu)勢更明顯[21]，主要如下：①藥物顆粒小，對角膜、結(jié)膜的刺激小，毒性更弱；②藥霧的產(chǎn)生速度能控制，進而控制熏眼的藥量；③藥霧利用率高，直接滲透角膜和結(jié)膜，可增強治療效果；④超聲霧化還可以充分疏通經(jīng)絡(luò)，加速眼部氣血運行，而且能夠長時間熏眼，不適感輕。程美美等[22]選取中醫(yī)辨證為肺陰不足型干眼患者，自擬滋陰方，水煎，取藥汁100 ml，加蒸餾水稀釋成300 ml 藥液，煮沸后倒入超聲霧化器，利用蒸汽對患者患側(cè)眼部進行熏蒸，聯(lián)合針刺取穴：絲竹空、風池、太陽、肺俞、四白、脾俞、攢竹、腎俞。對照組給予玻璃酸鈉滴眼液，治療28 d 后觀察兩組的臨床癥狀積分、BUT、SIT、FL 等指標，結(jié)果顯示治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。干眼癥是白內(nèi)障術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[23]，左建霞等[24]采用瞼板腺按摩聯(lián)合明目熏眼方藥方加水浸泡30 min后煎煮20 min，置于中藥噴霧儀通過蒸汽熏蒸直接作用眼部，對照組采用單純瞼板腺按摩。分別于治療前、治療后6 周、12 周后評估兩組患者眼表體征、感覺性癥狀、中醫(yī)癥狀（眼干澀、異物感、疲勞感、畏光、燒灼感）、BUT、SIT、瞼板腺開口狀態(tài)及淚河高度，治療12 周后統(tǒng)計兩組臨床療效，結(jié)果表明研究組在眼表體征、癥狀評分，BUT，SIT 等各方面均優(yōu)于對照組，總有效率明顯高于對照組，證實了該方案的作用。

2.3 中藥滴眼制劑 有學(xué)者推測[25]，魚腥草滴眼液治療干眼的作用機制可能是通過調(diào)節(jié)潛在作用靶點相關(guān)蛋白的表達，調(diào)控與炎癥反應(yīng)、細胞凋亡等相關(guān)的通路，達到抗炎、抑制細胞凋亡等目的，從而抑制角膜上皮損傷，抑制干眼的發(fā)生發(fā)展。鐵皮石斛滴眼液已被證實具有抗氧化作用，可緩解視疲勞，同時具有抑制眼部炎癥的作用，可以抑制前環(huán)氧合酶，從而阻斷前列腺素的生成，有抗過敏和抗炎的作用[26]，中藥內(nèi)服聯(lián)合鐵皮石斛滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼能有效緩解臨床癥狀，促進淚液分泌量和增強淚膜穩(wěn)定性，安全性也比較好，其作用機制可能與減輕局部炎癥反應(yīng)有關(guān)[27]。野菊花作為一種益肝明目的中藥，應(yīng)用其配伍的中醫(yī)經(jīng)驗方劑治療干眼的療效顯著，增加基礎(chǔ)淚液分泌效果明顯，推測治療干眼的功效與其含有多種黃酮類成分有著密切的關(guān)系[28]。姚向超等[29]采用羥丙甲纖維素為增稠劑，將野菊花研制成單劑量包裝不含防腐劑的滴眼液，減少了全身用藥引起的副作用，提高了眼局部組織的藥物濃度，增強了藥物療效，同時避免了防腐劑對眼部的損害，制備工藝簡單，質(zhì)量穩(wěn)定，是一種較理想的眼用制劑，可用于干眼等眼部疾病的治療。

3 中醫(yī)物理療法

3.1 針刺治療 有研究表明[30，31]，針刺通過影響眼表蛋白如乳鐵蛋白、黏蛋白等表達提高淚膜穩(wěn)定性。通過改善淚液功能單位的組織形態(tài)，可平衡淚膜穩(wěn)態(tài)。另外，針刺眼周穴位可以顯著增加淚液分泌[32]。陳星如[33]研究發(fā)現(xiàn)，針刺干眼兔眼周穴位可以促進乙酰膽堿的釋放，下調(diào)促細胞凋亡相關(guān)基因蛋白Bax、Fas、FasL，上調(diào)抑制凋亡基因Bcl-2，從而抑制淚腺組織細胞凋亡。高衛(wèi)萍等[34]采用針刺治療缺淚性干眼癥，將針刺組取穴為：睛明、攢足、絲竹空、瞳子鼴、太陽，1 次/d；結(jié)果表明，眼周針刺可增加患者淚液分泌，延長淚膜破裂時間。劉慧瑩等[35]通過針刺治療干眼，主穴取三陰交、養(yǎng)老、合谷，配穴取絲竹空、睛明、四白、攢竹，1 次/d，10 d 為一療程，治療3個療程后觀察患者中醫(yī)癥候評分、SIT、BUT 以及療效，結(jié)果顯示治療后患者SIT、BUT 高于治療前，總有效率達96.7%。汪武雷[36]采用針刺眼五針即上明穴、正睛明穴、睛明、球后、承泣五個穴位治療視頻終端綜合征合并干眼癥，結(jié)果顯示其總有效率為86.2%。朱文增等[37]則選取內(nèi)睛明穴為主穴治療干眼，同樣取得了較好療效。徐紅等[38]則運用針灸名家張仁的濡養(yǎng)神珠針刺法，對新明1、上健明、下睛明、正光1 和正光2 這五個奇穴采用能獲強烈氣至病所的針刺手法進行針刺，配合瞳子髎、攢竹、風池3 個經(jīng)穴，并對瞳子髎、攢竹進行脈沖電刺激，治療1 個月后發(fā)現(xiàn)該法在改善淚液分泌量、淚膜破裂時間及角膜病變程度上均優(yōu)于人工淚液治療。

除了常規(guī)的針刺方法，臨床上還有電針、溫針灸、鬃針等針法治療干眼。有研究通過比較單純針刺、溫針灸和電針對改善瞼板腺功能的療效發(fā)現(xiàn)，在攢竹和太陽行溫針灸可降低瞼板腺缺失率，療效優(yōu)于單純針刺[39]。另外研究發(fā)現(xiàn)[40]，該法可使常見瞼板腺功能障礙（MGD）患者眼表溫度降低，增加瞼脂的黏度，使得瞼脂分泌不暢。艾灸時穴位及周圍皮膚溫度可達40 ℃以上[41]，燃燒時產(chǎn)生的紅外光輻射可穿透機體組織深達10 mm[42]，紅外光能增加瞼板腺腺泡直徑及密度，降低炎癥反應(yīng)[43]。因此，溫針、電針療法的特殊光熱生物效應(yīng)和物理作用可能是改善瞼板腺形態(tài)，疏通瞼板腺開口的重要機制，有助于改善瞼板腺功能。鬃針作為一種特殊的針法，從上下淚點進針，針感較強烈，直接作用于淚器系統(tǒng)，治療過程中患者即可產(chǎn)生大量淚液，同時可增加眼瞼表面張力和瞼緣緊張感，促進瞼板腺排泄，加強淚道、眼表組織、淚腺之間的聯(lián)系，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整全身及局部氣血運行，改善淚液、瞼板腺分泌，增加淚膜穩(wěn)定性。鬃針療法比普通針刺法起效快，能夠改善干眼患者的癥狀和體征，且治療滿意度好、安全、高效，具有較高的臨床應(yīng)用價值[44]。

3.2 雷火灸 雷火灸的作用機制是利用藥物燃燒時產(chǎn)生的熱量，促進和調(diào)節(jié)局部的代謝和內(nèi)分泌，增加血液循環(huán)，并通過產(chǎn)生的紅外線輻射力、藥化因子及物理因子對經(jīng)絡(luò)和腧穴的循經(jīng)感傳達實現(xiàn)溫通和剌激的作用[45]。作為中醫(yī)獨特的艾灸療法，具有良好的改善干眼患者異物感及眼疲勞作用，單純雷火灸治療干眼具有較明顯的臨床療效[46]。宋小莉等[47]通過對38 例干眼患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，雷火灸能明顯改善干眼患者的臨床癥狀。任婷婷[48]將70 例干眼患者隨機分成灸療組和人工淚液組，治療后發(fā)現(xiàn)灸療組有效率為97.30%，人工淚液組的有效率為66.67%（P＜0.05）。在聯(lián)合治療方面，華平東等[49]觀察了內(nèi)服四物五子丸聯(lián)合雷火灸治療肝腎陰虛型干眼的臨床療效，發(fā)現(xiàn)治療3 個療程后，雷火灸聯(lián)合中藥內(nèi)服既能夠明顯改善淚腺的分泌功能，又能促進淚腺的分泌和改善淚液質(zhì)量。張陽等[50]對120 例干眼患者運用雷火灸結(jié)合中藥熏蒸雙眼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)人工淚液聯(lián)合中藥熏眼及雷火灸具有顯著的臨床療效。王顯峰等[51]使用前瞻性設(shè)計方法，選擇24例門診患者采用針刺配合中藥熏洗及雷火灸治療干眼癥，對照組采用玻璃酸鈉滴眼液治療，結(jié)果顯示針刺+中藥熏洗+雷火灸聯(lián)合玻璃酸鈉治療干眼的總有效率87.50%。研究表明[46]，應(yīng)用滋補肝腎或養(yǎng)陰生津之中藥內(nèi)服，配合雷火灸辛溫走竄、通關(guān)利竅之功效，可達到顯著改善眼部血液循環(huán)，改善干眼癥癥狀的效果。而利用中藥霧化、熏蒸、熱敷等形式直接作用于眼部，借助熱療及藥療雙重作用，同時配合雷火灸加強眼部血液循環(huán)，可以達到協(xié)同效果[52]。

3.3 穴位按摩 穴位按摩是一種民間傳統(tǒng)療法，臨床上報道不多，多為聯(lián)合治療。有研究表明[53]，穴位按摩聯(lián)合人工淚液治療對視頻終端操作者干眼療效較佳，治療中取穴精明、攢竹、太陽、四白、風池、合谷、太沖，以雙手食指指腹輕揉穴位，點按為主，自覺酸麻脹為準。說明穴位按摩能加強患者的淚膜穩(wěn)定及延長淚液分泌時間，改善患者的眼表疾病指數(shù)（OSDI），提高患者生活質(zhì)量，但遠期效果無法持續(xù)到第3 個月，有實效性和局限性，需要堅持不斷的進行。

4 總結(jié)

干眼是一個多因素的疾病，由多種潛在的因素造成，單一治療方法無法獲得理想的治療效果，針對不同的病因采用個體化治療方案可提高療效。另外，還需注重健康宣教及心理疏導(dǎo)，提倡健康生活理念，如保持樂觀心態(tài)、保證睡眠質(zhì)量、適當增加運動及改善飲食等，對出現(xiàn)心理問題的干眼患者應(yīng)積極溝通或進行心理?？聘深A(yù)。中醫(yī)藥治療干眼是我國的特色，優(yōu)勢明顯，目前中藥治療及滴眼劑在臨床干眼治療中的應(yīng)用還不多。因此，應(yīng)繼續(xù)深入開展中醫(yī)中藥防治干眼的研究。