崔藝耀，王 峰，呂曉爍，劉春全，胥凱凱，崔 永*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 胸外科，北京 100050； 2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院， 北京 100730)

圍術(shù)期肺誤吸是常見(jiàn)臨床并發(fā)癥，亦是急性肺損傷的主要原因之一，嚴(yán)重者可增加圍術(shù)期死亡率，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)病房住院日，增加醫(yī)療費(fèi)用和負(fù)擔(dān)[1-2]。近年來(lái)，隨著快速康復(fù)外科理念的提出與實(shí)踐，預(yù)防圍術(shù)期肺誤吸相關(guān)急性肺損傷的發(fā)生以及后續(xù)臨床治療越來(lái)越備受關(guān)注。

鹽酸氨溴索(ambroxol hydrochloride)是一種傳統(tǒng)黏液溶解劑，具有多種生物學(xué)效應(yīng)，可顯著抑制肺泡巨噬細(xì)胞活性及其氧自由基的釋放，抑制肺內(nèi)中性粒細(xì)胞的趨化性和磷脂酶A2的活性，還可促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成與分泌[3]，多年來(lái)以祛痰藥應(yīng)用于臨床治療。當(dāng)前對(duì)于鹽酸氨溴索在急性肺誤吸中的作用如何呢？本研究旨在探討鹽酸氨溴索在急性肺誤吸中的治療及保護(hù)作用。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 動(dòng)物：清潔級(jí)雄性SD大鼠30只，體質(zhì)量(210±20)g(北京維通利華動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有限公司提供，合格證編號(hào)為：110011201106141876)。所有動(dòng)物均已獲得首都醫(yī)科大學(xué)/北京友誼醫(yī)院動(dòng)物保護(hù)與利用委員會(huì)的批準(zhǔn),實(shí)驗(yàn)操作均符合實(shí)驗(yàn)動(dòng)物法規(guī)(中國(guó)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)第2號(hào)令)。

1.1.2 材料：鹽酸氨溴索(15 mg/2 mL，德國(guó)勃林格殷格翰公司)；蘇木精染液、伊紅染液(碧云天生物技術(shù)有限公司)；白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素10(IL-10)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)ELISA試劑盒(BD公司)。

1.2 方法

1.2.1 胃液的獲?。盒坌源笫笤绯拷乘?，用鹽酸氯胺酮(25 mg/kg)麻醉，腹正中皮膚消毒后切開(kāi)，逐層分離至胃，剪開(kāi)胃壁，無(wú)菌注射器反復(fù)多次抽吸胃液，后予以安樂(lè)死，12只大鼠共獲取胃液10 mL，pH值約為2.3。

1.2.2 大鼠的分組及模型制備：將大鼠隨機(jī)分為對(duì)照組(CG)、模型組(MG)和鹽酸氨溴索干預(yù)組(AG)，每組6只。10%水合氯醛(3 mL/kg)麻醉，1 mL無(wú)菌注射器經(jīng)環(huán)甲膜刺入氣管，緩慢推注胃液(1.5 mL/kg)，對(duì)照組用等量0.9%氯化鈉溶液代替。造模24 h后經(jīng)尾靜脈給藥，藥物干預(yù)組給予鹽酸氨溴索30 mg/kg治療，對(duì)照組和模型組給予等量的0.9%氯化鈉溶液。1次/d，連續(xù)給藥3 d。每次給藥結(jié)束12 h后經(jīng)尾靜脈采血0.5 mL(4 ℃，3 000 r/min離心10 min)，取上清存于-80 ℃，用于檢測(cè)炎性因子。

1.2.3 HE染色檢測(cè)肺組織、動(dòng)脈血?dú)夂蚖/D值檢測(cè)肺損傷程度：最后1次給藥12 h后于心尖搏動(dòng)處取動(dòng)脈血并行快速動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)。頸椎脫臼處死大鼠，完整取下肺臟，左肺稱(chēng)濕重后置于80 ℃烤箱中，72 h后取出稱(chēng)干重，計(jì)算肺W/D值；右肺多聚甲醛固定72 h，蘇木精-尹紅染色(HE染色)，顯微鏡觀察并采圖。

1.2.4 ELISA檢測(cè)血清IL-6、IL-10、TNF-α和CRP水平：按照ELISA試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析(One-way Anova)，各組均數(shù)間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 鹽酸氨溴索對(duì)肺組織病理變化的影響

與對(duì)照組比較， MG組肺泡結(jié)構(gòu)萎縮、破壞，間質(zhì)明顯水腫，大量紅細(xì)胞及炎性細(xì)胞滲出，透明膜形成。經(jīng)鹽酸氨溴索治療后，AG組肺泡結(jié)構(gòu)存在，液體滲出減少，出血減輕，透明膜減少，少量炎性細(xì)胞侵潤(rùn)(圖1)。

A.CG group, the alveolar structure was clear；B.MG group, the alveolar structure was atrophy and destruction, hyaline membrane was formed；C.AG group, the alveolar structure existed, neutrophilic granulocyte infiltration obviously relieved圖1 大鼠肺組織的病理變化Fig 1 Pathological changes of the lung tissue of the rats (HE staining)

2.2 鹽酸氨溴索對(duì)W/D值的影響

與對(duì)照組比較，MG組W/D值顯著增高(P<0.05)。經(jīng)過(guò)鹽酸氨溴索治療后，AG組W/D值下降，與MG組比較差異明顯(P<0.05)(圖2)。

*P<0.05 compared with CG group；#P<0.05 compared with MG group圖2 左肺W/D值比較Fig 2 Comparison of W/D value in left lung(x±s，n=6)

2.3 鹽酸氨溴索對(duì)血?dú)夥治鲋档挠绊?/h3>

與對(duì)照組比較， MG組pH和動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen, pO2)降低(P<0.05)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide, pCO2)顯著增高(P<0.05)。經(jīng)過(guò)鹽酸氨溴索治療后，AG組pH和pO2增加，pCO2降低，與MG相比差異明顯(P<0.05)(圖3)。

2.4 鹽酸氨溴索對(duì)IL-6、IL-10、TNF-α和CRP濃度的影響

MG模型組大鼠血清中IL-6、IL-10、TNF-α和CRP的濃度在3 d中均高于CG對(duì)照組(P<0.05)。經(jīng)過(guò)鹽酸氨溴索連續(xù)治療3 d后，除IL-10在第1天外，炎性因子在其余3 d中的濃度均較MG組回降(P<0.05)(圖4)。

3 討論

與常規(guī)采用鹽酸吸入導(dǎo)致急性肺損傷的模型相比，本研究采用大鼠胃液吸入更符合臨床及實(shí)驗(yàn)條件，除主要成分胃酸外，還有消化酶，可更為精確的模擬臨床誤吸發(fā)生及病理生理的變化。吸入胃液的大鼠可出現(xiàn)呼吸急促，PaO2下降，肺泡壁破壞、間質(zhì)水腫和炎性細(xì)胞侵潤(rùn)等典型臨床改變。從結(jié)果看，鹽酸氨溴索可提高實(shí)驗(yàn)動(dòng)物PaO2、降低PaCO2、維持pH在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的范圍；降低肺濕干重比；還可顯著降低急性期炎性因子水平，緩解和改善誤吸所造成的急性肺損傷，從而在整體發(fā)揮肺保護(hù)作用。

*P<0.05 compared with CG group；#P<0.05 compared with MG group圖3 血?dú)夥治龅谋容^Fig 3 Comparison of blood gas analysis(x±s，n=6)

*P<0.05 compared with CG group；#P<0.05 compared with MG group圖4 血清不同炎性因子濃度變化Fig 4 Concentration changes of the serum different inflammatory cytokines(x±s，n=6)

鹽酸氨溴索通過(guò)促進(jìn)呼吸道內(nèi)黏液的排除及分泌物的溶解而改善呼吸狀況[4]；此外，還有抗感染、抗氧化、促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成與分泌，降低氣道反應(yīng)性作用[5-6]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，鹽酸氨溴索在治療肺部及支氣管炎性反應(yīng)方面具有安全性和良好耐受性，不良反應(yīng)小[7]。在改善氧合指數(shù)(oxygenation index, PaO2/FiO2)和動(dòng)脈氧分壓(pO2)，提高血氧飽和度(oxygen saturation of blood, SaO2)，降低TNF-α和IL-6水平方面也具有優(yōu)勢(shì)[8]。本研究中，IL-10作為抗炎因子表現(xiàn)出與IL-6同樣的變化結(jié)果，可能為該實(shí)驗(yàn)干預(yù)時(shí)間較短，早期血清中促炎因子的大量釋放可引起抗炎因子的釋放。此外，較大劑量鹽酸氨溴索(35 mg/kg)在治療大鼠百草枯中毒的急性肺損傷中可顯著減輕氧化應(yīng)激和肺損傷程度[9]。重癥監(jiān)護(hù)室中也觀察到該藥對(duì)肺的保護(hù)作用[10]。

未來(lái)可從細(xì)胞實(shí)驗(yàn)和分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步明確藥物作用的相關(guān)靶點(diǎn)和分子通路，以更深層次探討鹽酸氨溴索的作用機(jī)制，為臨床提供更為扎實(shí)的理論依據(jù)。

綜上所述，鹽酸氨溴索可緩解急性誤吸所造成的肺部炎性反應(yīng)，發(fā)揮肺保護(hù)作用功能。