程銀霞，魏 來，周 麗，余昌胤，2，劉 嵐

(1.遵義醫(yī)科大學管理學院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000；3.貴州省貴陽市人民政府，貴州 貴陽 550000)

自2009年實行新醫(yī)改以來，分級診療一直被認為是破解當前醫(yī)改瓶頸、促進有序就醫(yī)的重要手段。由于分級診療這一概念是我國根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)療資源整合歷程總結而提出的，并沒有形成固定的模式，各地實施效果也呈現(xiàn)較大差異，雖然取得了一定成效，但是尚未形成有序的分級診療格局[1]。基層醫(yī)療機構服務能力不強、患者固有的就醫(yī)習慣短時間內(nèi)難以改變、醫(yī)療機構間的分工協(xié)作難以形成等是完善分級診療面臨的主要困境[2，3]。2019年后分級診療模式逐漸清晰，縣域通過實行醫(yī)共體、城鄉(xiāng)通過實行醫(yī)聯(lián)體，從區(qū)域角度重塑我國整合型醫(yī)療服務體系的新模式。分級診療的順利推進不僅需要供方的積極作為，也需要需方的積極配合，而患者就診意向具有較強自主性，受多方面因素的影響。以往學者多將城鄉(xiāng)居民[4]、慢性病患者[5]等作為研究對象，分析其基層首診意愿或就醫(yī)意愿，但忽視了對患者需要門診服務和住院服務時對就醫(yī)機構選擇的差異及影響因素研究。縣級醫(yī)院作為醫(yī)共體建設的牽頭醫(yī)院，是我國縣域醫(yī)療服務體系中疾病救治的“總守門人”，其能否充分發(fā)揮地域優(yōu)勢將患者留在縣域內(nèi)就診是縣域醫(yī)改目標能否實現(xiàn)的關鍵。而就診的患者，對其所提供的服務有切身的體驗，后期患病時對醫(yī)療機構的選擇決策將擁有更多信息，加強對患者罹患不同疾病就診機構選擇意愿的研究具有特殊的價值，能從更多視角獲得我國分級診療實施效果及其就醫(yī)機構決策影響因素的循證信息。因此，本文以縣級醫(yī)院就診患者為調查對象，對其門診和住院機構選擇的影響因素進行分析，并比較兩者的差異，有助于優(yōu)化縣域醫(yī)療資源配置，明確各級醫(yī)療機構功能定位，促進患者合理分流，為進一步改進我國分級診療政策提供實證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2019年8-10月采用典型抽樣方法，按經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療改革效果選取浙江省D縣、安徽省F縣和貴州省Y縣，將其縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院的門診和住院患者作為研究對象，平均每縣調查患者360例，門診和住院患者大體按1∶2的比例進行調查。

1.2 研究方法

根據(jù)研究目的自行設計調查問卷，選擇培訓合格的調查員參與調查。調查時對門診患者在門診大廳采取偶遇調查的方式，對結束門診就診的患者在離院之前進行調查；對于住院患者，先由各科室護士站提供即將出院的患者名單(或床號)，然后進入住院病房調查。調查前，先由護士介紹調查來意后由調查員獨立對同意接受調查的患者進行調查，對于不能作答的患者，由其陪同家屬代理。本次問卷內(nèi)容包括患者基本情況、本次就診情況、相關服務利用、認同情況及門診服務和住院服務的醫(yī)療機構選擇等。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用EpiData 3.1軟件進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計，對影響因素進行卡方檢驗、秩和檢驗及多因素Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共發(fā)放問卷1080份，回收有效問卷1057份，問卷有效率為97.87%。1057名患者中，門診395例(37.37%)、住院662例(62.63%)，女性550例(52.03%)、男性507例(47.97%)，年齡<40歲211例(19.96%)、40～59歲341例(32.26%)、≥60歲505例(47.78%)，農(nóng)村戶口726例(68.68%)、城鎮(zhèn)331例(31.32%)，已婚837例(79.19%)、未婚83例(7.85%)、離異13例(1.23%)、喪偶124例(11.73%)，小學及以下644例(60.93%)、初中233例(22.04%)、高中或中專89例(8.42%)、大專47例(4.45%)、本科及以上44例(4.16%)，務農(nóng)280例(26.49%)、務工266例(25.17%)、政府和企事業(yè)單位190例(17.98%)、其他(包含學生、無業(yè)、自由職業(yè)、退休等)321例(30.37%)，家庭年收入<2萬元579例(54.78%)、2萬元～193例(18.26%)、≥5萬元285例(26.96%)，職工醫(yī)保184例(17.41%)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保118例(11.16%)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)726例(68.68%)、其他29例(2.74%)。

2.2 就醫(yī)機構選擇情況

門診就醫(yī)機構選擇意愿中，診所141例(13.34%)，村衛(wèi)生室(社區(qū)服務站)410例(38.79%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)服務中心)241例(22.80%)，藥店108例(10.22%)，民營醫(yī)院2例(0.19%)，縣級醫(yī)院153例(14.47%)，市級及以上大醫(yī)院2例(0.19%)；住院機構選擇中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)服務中心)16例(1.51%)，縣級醫(yī)院960例(90.82%)，市級及以上大醫(yī)院81例(7.66%)。

2.3 影響患者門診就醫(yī)機構選擇的因素分析

由于患者選擇民營醫(yī)院和市級及以上大醫(yī)院均為2人，對其研究不具有現(xiàn)實意義，所以此處將其剔除?？ǚ綑z驗發(fā)現(xiàn)，在門診機構的選擇上，年齡(χ2=18.270，P<0.001)、戶口性質(χ2=34.300，P<0.001)、文化程度(χ2=25.372，P<0.001)、職業(yè)(χ2=6.415，P<0.001)、家庭年收入(χ2=27.735，P<0.001)、醫(yī)療保險類型(χ2=13.632，P<0.001)、慢性病情況(χ2=6.936，P<0.001)、與家庭醫(yī)生簽約并獲得服務(χ2=14.672，P<0.001)、有無轉診經(jīng)歷(χ2=8.907，P<0.001)、對分級診療的態(tài)度(χ2=4.972，P=0.001)等因素差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

將上述分析結果中具有統(tǒng)計學意義的影響因素作為自變量，患者就醫(yī)機構選擇情況作為因變量進行多因素Logistic回歸分析(以縣級醫(yī)院為參照)，變量賦值情況：年齡(小于40歲=0，40～59歲=1，大于等于60歲=2)、戶口性質(農(nóng)村=0，城鎮(zhèn)=1)、婚姻狀況(已婚=0，未婚=1，離異=2，喪偶=3)、文化程度(小學及以下=0，初中=1，高中或中專=2，大專=3，本科及以上=4)、職業(yè)(務農(nóng)=0，務工=1，政府、企事業(yè)單位=2，其它=3)、家庭年收入(<20,000元=0，20,000～49,999元=1，≥50,000元=2)、醫(yī)療保險類型(職工醫(yī)保=0，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保=1，新農(nóng)合=2，其它=3)、慢性病情況(是=0，否=1)、與家庭醫(yī)生簽約并獲得服務(是=0，否=1，不知道=2)、有無轉診經(jīng)歷(無=0，有=1)、對分級診療的態(tài)度(支持=0，不支持=1)、就醫(yī)機構選擇(藥店=0，診所=1，村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務站=2，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心=3，縣級醫(yī)院=4)。結果顯示：年齡、戶口性質、家庭年收入、有無轉診經(jīng)歷及對分級診療的態(tài)度是其就醫(yī)機構選擇的影響因素，詳見表1。

2.4 患者住院就醫(yī)機構選擇的影響因素分析

卡方檢驗發(fā)現(xiàn)，在住院機構選擇上，年齡(χ2=18.812，P<0.001)、戶口性質(χ2=7.885，P<0.001)、婚姻狀況(χ2=3.133，P=0.044)、文化程度(χ2=19.996，P<0.001)、職業(yè)(χ2=4.568，P=0.011)、家庭年收入(χ2=20.043，P<0.001)、醫(yī)療保險類型(χ2=5.919，P=0.003)、慢性病情況(χ2=6.345，P=0.002)、是否與家庭醫(yī)生簽約并獲得服務(χ2=6.224，P=0.002)、對分級診療的態(tài)度(χ2=4.581，P=0.010)等因素上的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

將上述分析結果中具有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，患者就醫(yī)機構選擇情況為因變量(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心=0，縣級醫(yī)院=1，市級及以上大醫(yī)院=2(以該項為參照)進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示：年齡、家庭年收入及對分級診療的態(tài)度是其住院就醫(yī)機構選擇的影響因素，詳見表2。

表1 患者門診就醫(yī)機構選擇的多因素Logistic回歸分析

表2 患者住院就醫(yī)機構選擇的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 患者基層門診、縣級醫(yī)院住院意愿高

本次調查發(fā)現(xiàn)，75.12%的患者將基層醫(yī)療機構作為門診首選就診機構，90.82%的患者首選縣級醫(yī)院作為住院就醫(yī)機構，患者的選擇均高于以往學者對患者的研究結果[6，7]。結果提示，隨著分級診療的不斷推進，市級及以上大醫(yī)院不再是患者首選就醫(yī)機構，患者固有的就高不就低就醫(yī)理念在一定程度上已發(fā)生改變，同時也提示基層醫(yī)療機構門診服務水平和能力和縣級醫(yī)院住院服務水平和能力均有了較大的提升。此外，患者選擇基層醫(yī)療機構住院的意愿非常低，僅有1.51%，表明患者仍不信任基層醫(yī)療機構的住院服務能力。提示隨著分級診療政策的推進，還需加強縣域醫(yī)療服務的整體能力，特別是基層醫(yī)療機構住院服務能力的提升，以逐漸將普通住院患者分流到基層就診。研究結果顯示，僅有0.19%的患者門診就診機構選擇民營醫(yī)院?？赡艿脑颍阂环矫妫駹I醫(yī)院特色專科服務對患者的吸引力不足、患者不信任其醫(yī)療技術水平；另一方面，當前縣域醫(yī)共體的建設并未將民營醫(yī)院納入，在民營醫(yī)院就診的患者不能享受到轉診政策優(yōu)惠。實際上，WHO早就指出，在整合的醫(yī)療網(wǎng)絡中，管理者需要考慮患者的哪些服務具體由哪一層級機構提供合適的問題，而不依據(jù)其性質是公立還是私立[8，9]。

3.2 影響患者門診和住院就醫(yī)機構選擇的因素不全相同

傳統(tǒng)人口學特征中，年齡是影響患者門診和住院就醫(yī)機構選擇共同的因素，而戶口性質僅對患者門診的選擇有影響。具體表現(xiàn)為，年齡低于40歲的患者門診更傾向于選擇縣級醫(yī)院，住院更傾向于選擇市級及以上大醫(yī)院。調查發(fā)現(xiàn)，患者不愿意選擇基層醫(yī)療機構的主要原因是認為基層醫(yī)療機構技術水平不高和疾病治療效果不佳的現(xiàn)狀仍未改變。在門診就醫(yī)機構選擇上，農(nóng)村戶口的患者較城鎮(zhèn)戶口患者更傾向于選擇基層醫(yī)療機構，可能跟農(nóng)村地區(qū)收入水平不高、醫(yī)療機構數(shù)量少且種類單一有關，而城鎮(zhèn)擁有較多優(yōu)質的醫(yī)療資源和醫(yī)療機構種類[10，11]，城鎮(zhèn)居民有較多的就醫(yī)選擇，更易選擇診療水平較高、藥品種類齊全的綜合醫(yī)院，同時也表明分級診療的推進在城鎮(zhèn)比農(nóng)村更困難[12]。但也說明，在推進縣域醫(yī)共體建設中，同步推進基層門診和住院服務能力對于分級診療具有積極意義。經(jīng)濟收入方面，家庭年收入低于2萬元的患者門診服務傾向于選擇藥店或基層醫(yī)療機構；家庭年收入低于5萬元的患者住院機構選擇較高于5萬元的患者更傾向于選擇縣級醫(yī)院。這可能是因為患者家庭收入越低，對健康的投入越受限，更傾向于醫(yī)療費用相對較低、報銷比例相對較高的縣域內(nèi)醫(yī)療機構就診；反之，收入越高，疾病風險承擔能力越強，醫(yī)療費用負擔不再是影響患者就診意向的主要因素，他們更關注醫(yī)療技術和服務水平以及就醫(yī)體驗[13，14]。可以看出，不同收入水平的患者對醫(yī)療服務價格的敏感度不同，醫(yī)保差異化報銷政策對中低收入患者具有較強的吸引力，對高收入患者吸引力不足，與既往研究結果一致[15，16]。但目前由于不同層級醫(yī)院之間的報銷比例差距不明顯，影響了基層醫(yī)療機構對當?shù)鼐用竦奈?。而且隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌，這種差距被進一步縮小，導致醫(yī)保引導患者合理分流的激勵作用發(fā)揮得更不充分。政策改革因素方面，對實施分級診療持支持態(tài)度的患者無論是門診機構選擇(P=0.005，OR=1.908)還是住院機構選擇(P=0.007，OR=6.665)均傾向于選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心，與既往研究結果一致[17]，可能因為他們已經(jīng)充分認識到了政策帶來的實惠和優(yōu)勢，從而更愿意做出積極的就醫(yī)響應。研究表明，患者對政策的態(tài)度會影響其就診行為，且患者的態(tài)度受對政策的了解程度的影響很大，而目前患者的就醫(yī)知識和醫(yī)改政策信息獲得的主要渠道來自醫(yī)務人員[18]。研究還顯示，無轉診經(jīng)歷的患者選擇門診機構時較有轉診經(jīng)歷的患者更傾向于選擇縣級醫(yī)院，可見無轉診經(jīng)歷的患者仍具有對縣級以上醫(yī)院的“盲目崇拜”和非理性就醫(yī)傾向，因此促進患者到基層首診并且享受有序轉診的良好就醫(yī)體驗能夠起到引導其合理就醫(yī)的功能，但當前轉診政策宣傳力度不足、連續(xù)性不強、渠道少等影響了該功能的充分發(fā)揮[19]。

4 對策及建議

4.1 加強政策支持，繼續(xù)推進醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設

鑒于基層醫(yī)療機構的能力弱勢，政府仍需繼續(xù)加大對基層醫(yī)療機構的扶持力度，從政策傾斜、財政支持、技術指導、資源下沉、人才引進等方面幫助其完善基礎設施和人才隊伍建設，加強醫(yī)防融合，提高其綜合服務能力，不斷壯大基本保健系統(tǒng)，讓基層成為患者的“健康守門人”。同時，縣域內(nèi)醫(yī)療機構尤其是縣級醫(yī)院應充分利用當前醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設提供的政策機會，完善自身基礎設施，引進優(yōu)秀醫(yī)學人才，加強與省、市級醫(yī)療服務中心以?？坡?lián)盟等協(xié)作方式提升專科服務能力，讓更多的患者留在縣域內(nèi)治療，使得縣級醫(yī)院成為患者住院時的“大病救治和醫(yī)保基金守門人”。

4.2 適當擴大不同層級醫(yī)療機構間醫(yī)療保險的報銷比例差距，加強支付方式改革

政府部門應根據(jù)患者利用門診和住院服務時對經(jīng)濟激勵的敏感性，精準調控，合理提高對基層醫(yī)療機構門診和縣級醫(yī)院住院的補償比例，適當拉開不同層級醫(yī)療機構之間報銷比例差距，實現(xiàn)更高比例的患者在縣域內(nèi)醫(yī)療機構就診。同時醫(yī)保還應加強支付方式的改革，如探索實行城市三級以上醫(yī)療機構的DRGs或DIP付費、縣域醫(yī)共體內(nèi)的按門診人頭包干付費、DRGs或DIP付費，外加平均住院日、次均住院費用等的限制。同時加強醫(yī)?；鸷突竟l(wèi)資金的整合，增強基層醫(yī)療機構提供醫(yī)防融合服務的積極性。在市級統(tǒng)籌背景下，市級醫(yī)保機構也要從統(tǒng)籌全市區(qū)域醫(yī)療服務體系發(fā)展的角度，按照縣域醫(yī)共體“總額預付、結余留用、合理超支分擔或自付”的機制，繼續(xù)配套支持醫(yī)共體建設推進。

4.3 豐富分級診療政策的宣傳方式，拓寬宣傳渠道

政府相關部門應采取結合傳統(tǒng)媒體如電視、廣播、宣傳手冊等和網(wǎng)絡媒體如微信公眾號、微博等方式豐富宣傳手段，加強分級診療政策知識的宣傳力度，引導全社會重視分級診療的輿論氛圍；醫(yī)療機構要加強對醫(yī)務人員醫(yī)改政策解讀能力的培訓等，并將醫(yī)院大廳、候診室等人流量較大的場所納入宣傳范圍。同時在診療預約平臺、醫(yī)療機構網(wǎng)頁甚至電話熱線等注重分級診療具體政策的宣傳、答疑和咨詢。這樣，經(jīng)過多媒介、多平臺、多場所的宣傳覆蓋，使患者充分理解分級診療的政策內(nèi)涵，不斷提高對分級診療政策的認同度，讓分級診療文化植根于醫(yī)患雙方自覺的就醫(yī)行為塑造。

本研究存在一定的局限和不足：所選研究對象均來自于縣級醫(yī)院，可能會造成選擇縣級醫(yī)院的比例存在偏移，后續(xù)研究需擴大研究對象的不同醫(yī)療機構選擇范圍及其科學的抽樣比例。