中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)精神分裂癥協(xié)作組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)

1 概述

1.1 精神分裂癥的危害及挑戰(zhàn) 精神分裂癥是一種慢性、復(fù)發(fā)性、高致殘性的精神病性障礙，常起病于青壯年時(shí)期，呈反復(fù)波動(dòng)的病程。10%～15%的患者經(jīng)歷首次精神分裂癥后痊愈，更高比例的患者則可能進(jìn)入遷延加重的狀態(tài)［1-3］。復(fù)發(fā)不僅是精神癥狀的再次出現(xiàn)，還會(huì)加劇疾病進(jìn)行性進(jìn)展，降低患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)，影響患者功能水平和生活質(zhì)量，并且與腦形態(tài)結(jié)構(gòu)改變相關(guān)，造成患者大腦灰質(zhì)減少［4-8］，進(jìn)一步加劇患者的不良預(yù)后。

KANE等［2］追蹤104例首發(fā)精神分裂癥患者后發(fā)現(xiàn)，5年內(nèi)82%的患者至少有過(guò)1次復(fù)發(fā)，而停藥是復(fù)發(fā)最強(qiáng)力的預(yù)測(cè)因素——停藥者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)用藥者的5倍；另一項(xiàng)納入6項(xiàng)研究的系統(tǒng)性綜述顯示，停藥后，77%的患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，2年后升高至90%。相比之下，治療依從性良好的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)僅為18%。

因此，抗精神病藥的規(guī)范維持治療是精神分裂癥復(fù)發(fā)預(yù)防的關(guān)鍵因素，也是決定患者預(yù)后和社會(huì)功能損害程度的核心因素［9］。

1.2 抗精神病藥長(zhǎng)效針劑（簡(jiǎn)稱長(zhǎng)效針劑）的特點(diǎn)及治療地位 長(zhǎng)效針劑通常是抗精神病藥的酯化物，多數(shù)長(zhǎng)效針劑通過(guò)肌肉或皮下注射后，大部分藥物成分儲(chǔ)存于注射部位，從注射部位緩慢吸收進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，從而保證患者體內(nèi)血藥濃度的穩(wěn)定，進(jìn)而降低復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。與口服藥物相比，長(zhǎng)效針劑優(yōu)勢(shì)較多：如果患者未按時(shí)或延遲診室注射藥物可以確保臨床醫(yī)師知曉其不依從問(wèn)題，減少服藥負(fù)擔(dān)，縮短有意或無(wú)意的治療空窗期［10］。

與第一代抗精神病藥相比，非典型抗精神病藥作用靶點(diǎn)更廣，可改善運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)認(rèn)知及神經(jīng)內(nèi)分泌耐受性；而非典型抗精神病藥的長(zhǎng)效劑型進(jìn)一步整合了新型藥物及長(zhǎng)效劑型的優(yōu)勢(shì)，給患者帶來(lái)的獲益更多［12］。

長(zhǎng)效針劑作為治療精神分裂癥及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要手段，獲得美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)精神分裂癥指南（The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia，APA）、德國(guó)精神病學(xué)與心理治療和心身醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)精神分裂癥指南（The Schizophrenia Practice Guideline of the German Society of Psychiatry，Psychotherapy and Psychosomatics，DGPPN）、澳大利亞與新西蘭皇家精神科醫(yī)師學(xué)會(huì)精神分裂癥及相關(guān)障礙臨床管理指 南（The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines for the Management of Schizophrenia and Related Disorders，RANZCP）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所成人精神病和精神分裂癥的治療管理指南〔The Psychosis and Schizophrenia in Adults：Treatment and Management Guideline（updated version） by the National Institute for Health and Care Excellence，NICE〕、世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)精神分裂癥生物學(xué)治療指南（The World Federation of Societies of Biological Psychiatry Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia，WFSBP）及中國(guó)長(zhǎng)效針劑專家共識(shí)等指南推薦［13-15］。大量數(shù)據(jù)顯示長(zhǎng)效針劑治療可以顯著降低患者再住院風(fēng)險(xiǎn)、延緩復(fù)發(fā)，而且即使在停藥后，仍能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［16-18］。除此之外，二代抗精神病藥還具有增強(qiáng)神經(jīng)再生、提升神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平、預(yù)防/逆轉(zhuǎn)樹突棘丟失和少突膠質(zhì)細(xì)胞損傷、防止β-淀粉樣蛋白和過(guò)氧化氫誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡等神經(jīng)保護(hù)作用［19］。

第一代抗精神病藥常用長(zhǎng)效針劑主要包括氟奮乃靜葵酸酯和氟哌啶醇葵酸酯，國(guó)內(nèi)目前已上市的第二代抗精神病藥長(zhǎng)效針劑包括注射用利培酮微球（RLAI）、每月注射1次棕櫚酸帕利哌酮（paliperidonepalmitate 1-month，PP1M） 和 每 3個(gè)月注射1次棕櫚帕利哌酮酯（paliperidonepalmitate 3-month，PP3M）［9，15］。

1.3 精神分裂癥社區(qū)管理及長(zhǎng)效針劑應(yīng)用現(xiàn)狀 社區(qū)精神障礙患者具有自知力差、規(guī)范服藥率低、治療中斷率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、肇事肇禍風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，全球各國(guó)均在探索如何降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、降低治療中斷率、改善患者治療依從性的措施。近十多年，加拿大、澳大利亞、美國(guó)等國(guó)家針對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者已在社區(qū)廣泛使用長(zhǎng)效針劑，結(jié)果顯示長(zhǎng)效針劑可提升患者治療依從性、降低患者暴力行為、降低再入院率、提升患者社會(huì)功能。

在我國(guó)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是精神分裂癥患者鞏固期和維持期治療的主要場(chǎng)所。截至2020年底，約643萬(wàn)嚴(yán)重精神障礙患者在社區(qū)接受治療和管理，其中精神分裂癥患者占71.28%，社區(qū)精神分裂癥患者的服藥率為88.74%，規(guī)律服藥率為70.00%，較2017年、2018年數(shù)據(jù)有所提高；但東西部地區(qū)差異顯著，西部地區(qū)服藥率和規(guī)律服藥率仍顯著低于東中部地區(qū)，云南省、西藏自治區(qū)、甘肅省、青海省患者規(guī)律服藥率仍不足50%［20-22］。

國(guó)際上，長(zhǎng)效針劑廣泛應(yīng)用于精神分裂癥的社區(qū)干預(yù)。近年來(lái)我國(guó)陸續(xù)進(jìn)行了一系列社區(qū)管理模式的探索，并通過(guò)積極推廣長(zhǎng)效針劑在社區(qū)的使用，以期提高患者服藥依從性。國(guó)內(nèi)多個(gè)管理政策及文件強(qiáng)調(diào)在社區(qū)精神分裂癥管理中應(yīng)用長(zhǎng)效針劑，如國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018版）》中提到，對(duì)于治療依從性差、家庭監(jiān)護(hù)能力弱或無(wú)監(jiān)護(hù)及具有肇事肇禍風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦使用長(zhǎng)效針劑治療［23］。之后，各地區(qū)也陸續(xù)制定政策推薦使用長(zhǎng)效針劑，如上海市衛(wèi)健委、發(fā)改委等十一部門聯(lián)合印發(fā)《上海市精神衛(wèi)生體系建設(shè)發(fā)展規(guī)劃（2020—2030年）》指出推動(dòng)長(zhǎng)效藥物在患者隨訪服務(wù)管理中的使用；完善社區(qū)非自愿隨訪管理制度，落實(shí)公安、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)護(hù)人對(duì)患者定期門診和社區(qū)隨訪的管理職責(zé)［24］。北京市各區(qū)在疫情期間支持社區(qū)模式發(fā)展［23，25-26］，對(duì)治療依從性差、家庭監(jiān)護(hù)能力弱或無(wú)監(jiān)護(hù)的居家嚴(yán)重精神障礙患者免費(fèi)提供長(zhǎng)效針劑治療。廣東省將長(zhǎng)效針劑推廣列入2020年精神衛(wèi)生重點(diǎn)工作，鼓勵(lì)各地要積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門，出臺(tái)“精神分裂癥患者長(zhǎng)效針劑使用實(shí)施方案”，解決不服藥、無(wú)（弱）監(jiān)護(hù)等高風(fēng)險(xiǎn)患者服藥依從性差的問(wèn)題，減少肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生［27］。

但目前長(zhǎng)效針劑整體處方率較低，2020年一項(xiàng)針對(duì)亞洲15個(gè)國(guó)家/地區(qū)精神分裂癥長(zhǎng)效針劑應(yīng)用模式的研究指出，中國(guó)長(zhǎng)效針劑使用比例僅為0.66%，遠(yuǎn)低于15個(gè)國(guó)家/地區(qū)平均水平（17.9%）［28］；另外2021年北京一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)的抽樣調(diào)研數(shù)據(jù)顯示長(zhǎng)效針劑處方率為2.4%［29］。與此同時(shí)社區(qū)醫(yī)生囿于臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，在選擇使用長(zhǎng)效針劑以及相關(guān)問(wèn)題應(yīng)對(duì)處理方面依舊存在問(wèn)題。

1.4 社區(qū)應(yīng)用長(zhǎng)效針劑的十大關(guān)鍵臨床問(wèn)題 為了解決這一困境，提高社區(qū)精神分裂癥患者管理的有效性，本共識(shí)專家組通過(guò)與精神分裂癥管理典型社區(qū)的社區(qū)醫(yī)生深入溝通，收集、匯總一線存在的醫(yī)學(xué)相關(guān)問(wèn)題（共計(jì)10項(xiàng)問(wèn)題），以期能夠針對(duì)性解答社區(qū)醫(yī)生的困惑。

問(wèn)題一：哪些精神分裂癥患者適合使用長(zhǎng)效針劑？

問(wèn)題二：社區(qū)患者使用長(zhǎng)效針劑前的評(píng)估指標(biāo)及考量因素有哪些？

問(wèn)題三：不同用藥史的患者換用/使用長(zhǎng)效針劑的經(jīng)驗(yàn)是什么？

問(wèn)題四：患者使用更長(zhǎng)間隔針劑有哪些獲益以及適用人群及轉(zhuǎn)換方法是什么？

問(wèn)題五：特殊人群使用長(zhǎng)效針劑有哪些注意事項(xiàng)？

問(wèn)題六：長(zhǎng)效針劑使用過(guò)程中有哪些常見不良反應(yīng)及處理方案是什么？

問(wèn)題七：長(zhǎng)效針劑使用過(guò)程中，出現(xiàn)癥狀波動(dòng)時(shí)的處理方案是什么？

問(wèn)題八：使用長(zhǎng)效針劑過(guò)程中，聯(lián)合用藥的原則及注意事項(xiàng)是什么？

問(wèn)題九：哪些情況下社區(qū)醫(yī)生需要得到精神?？漆t(yī)生的支持？

問(wèn)題十：在推薦患者使用長(zhǎng)效針劑時(shí)，社區(qū)醫(yī)生的溝通要點(diǎn)是什么？

2 共識(shí)制定的方法

在中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)精神分裂癥協(xié)作組的組織下，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，由13位精神科及全科醫(yī)學(xué)專家組成了制定《社區(qū)應(yīng)用抗精神病藥長(zhǎng)效針劑治療精神分裂癥專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)）的專家組。專家組以“antipsychotic OR neu roleptic”“schizophrenia”“depot OR long acting OR microsphere OR decanoate OR palmitate OR enanthate”為關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)中英文文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為2010年1月至2022年6月，共檢索文獻(xiàn)1 108篇。在此過(guò)程中，專家組通過(guò)兩輪專家共識(shí)會(huì)進(jìn)行內(nèi)容擬定方向及共識(shí)意見的討論，第一輪專家共識(shí)會(huì)對(duì)收集的10項(xiàng)熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行分析，確定共識(shí)的主要方向及關(guān)鍵信息。根據(jù)對(duì)社區(qū)常見問(wèn)題的共識(shí)意見方向，進(jìn)一步篩選文獻(xiàn)，剔除重復(fù)、已撤稿、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、無(wú)法獲取原文、與10項(xiàng)問(wèn)題不相關(guān)的文獻(xiàn)，最終篩選33篇文獻(xiàn)［16-19，30-58］，并納入 13 項(xiàng)國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南共識(shí)［9，14，59-69］。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)循證數(shù)據(jù)，第二輪專家共識(shí)會(huì)對(duì)相關(guān)問(wèn)題呈現(xiàn)現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)及推薦建議。

共識(shí)采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine，OCEBM）于2009年更新制定的臨床證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)將循證等級(jí)劃分為5級(jí)（1～5級(jí)），推薦強(qiáng)度采用A～D表示（從強(qiáng)到弱），見表1。

表1 牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)Table 1 The level of evidence graded by the OCEBM

3 長(zhǎng)效針劑應(yīng)用于社區(qū)精神分裂癥患者治療和管理的循證專家共識(shí)意見

3.1 哪些精神分裂癥患者適合使用長(zhǎng)效針劑？

【推薦意見】

推薦在精神分裂癥各個(gè)階段使用長(zhǎng)效針劑，越早使用，患者獲益可能越多。（推薦強(qiáng)度：A）

長(zhǎng)效針劑經(jīng)過(guò)數(shù)十年的循證證據(jù)積累，已經(jīng)被驗(yàn)證在精神分裂癥病程的各個(gè)階段，均能給患者帶來(lái)持續(xù)有效的治療。因此，多個(gè)指南和共識(shí)推薦長(zhǎng)效針劑適用于精神分裂癥的各個(gè)階段，存在依從性差、依從性不確定的患者及主動(dòng)選擇的患者。另外，多項(xiàng)指南強(qiáng)調(diào)將長(zhǎng)效針劑應(yīng)用于精神分裂癥患者病程早期［9，14，59，61-63，65，68，70-71］，如《抗精神病藥長(zhǎng)效針劑治療推薦》［65］和《精神分裂癥長(zhǎng)效針劑專家共識(shí)》［63］推薦在疾病的各個(gè)階段考慮長(zhǎng)效針劑的使用，中國(guó)《抗精神病藥長(zhǎng)效針劑治療精神分裂癥的專家共識(shí)》［9］推薦第二代抗精神病藥長(zhǎng)效針劑可作為首發(fā)、病程早期、急性期和維持期精神分裂癥患者的一線治療策略；第一代抗精神病藥長(zhǎng)效針劑可考慮作為急性期患者的二線治療策略。

精神分裂癥一旦診斷后，越早使用長(zhǎng)效針劑，患者獲益可能更多［30］。因此推薦在精神分裂癥各個(gè)階段使用長(zhǎng)效針劑。

3.1.1 首發(fā)精神分裂癥 首發(fā)精神病干預(yù)項(xiàng)目（CRUPEP）發(fā)現(xiàn)首發(fā)精神分裂癥患者接受長(zhǎng)效針劑（PP1M和PP3M）治療，癥狀改善更多（PP1M/PP3M與口服藥物治療，P＜0.001）［31］；另外一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，PP1M治療首發(fā)未服藥精神分裂癥患者可顯著改善陽(yáng)性和陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)分［32］。

3.1.2 精神分裂癥病程早期 多項(xiàng)評(píng)估長(zhǎng)效針劑用于病程早期患者（病程＜3年）的研究數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)效針劑可顯著改善患者臨床轉(zhuǎn)歸和功能轉(zhuǎn)歸，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療花費(fèi)［33-35］。

3.1.3 精神分裂癥急性期 一項(xiàng)中國(guó)人群急性期使用PP1M的研究表明，經(jīng)過(guò)13周治療，患者依從性從基線的34.7%提高到71.5%，72.6%的患者PANSS評(píng)分達(dá)到了臨床意義的改善（PANSS評(píng)分改善30%）［36］；另外一項(xiàng)研究對(duì)因復(fù)發(fā)而急性入院治療的精神分裂癥患者隨訪6周，發(fā)現(xiàn)PP1M單藥治療或PP1M+口服藥物治療在第8天均顯著降低患者的臨床總體印象-嚴(yán)重度量表（CGI-S）評(píng)分；第6周時(shí)均顯著改善簡(jiǎn)明精神病量表（BPRS）與個(gè)體和社會(huì)功能量表（PSP）評(píng)分［37］。

3.1.4 精神分裂癥維持期 一項(xiàng)持續(xù)2年的研究表明，與口服抗精神病藥治療相比，PP1M長(zhǎng)期使用可有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)近30%［38］；另外有研究表明持續(xù)2年使用PP1M，患者的就業(yè)率顯著增加［39］。

真實(shí)世界研究薈萃分析發(fā)現(xiàn)，使用長(zhǎng)效針劑的患者較口服藥治療患者高依從性比例更高〔服藥天數(shù)比例為 80%，OR=1.89，95%CI（1.52，2.35）〕［40］。

3.2 社區(qū)患者使用長(zhǎng)效針劑前的評(píng)估指標(biāo)及考量因素有哪些？

【推薦意見】

（1）使用前評(píng)估指標(biāo)包括常規(guī)的生命體征、軀體疾病，同時(shí)還需要評(píng)估潛在的與治療藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。（推薦強(qiáng)度：A）

（2）使用前綜合考慮患者臨床特點(diǎn)、長(zhǎng)效針劑不良反應(yīng)譜及注射特點(diǎn)。（推薦強(qiáng)度：B）

3.2.1 使用長(zhǎng)效針劑前的評(píng)估指標(biāo) APA及中國(guó)指南提出［14-15］：使用抗精神病藥前基線評(píng)估主要是監(jiān)測(cè)患者生命體征及軀體疾病，包括患者身高、體質(zhì)量、血液學(xué)、肝腎功能及女性妊娠試驗(yàn)等；使用抗精神病藥前還需要評(píng)估潛在的與治療藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，同時(shí)還需要評(píng)估疾病相關(guān)家族史，如代謝障礙和心血管病風(fēng)險(xiǎn)；了解既往治療用藥過(guò)程和結(jié)果（藥物劑量及使用時(shí)間、療效、不良反應(yīng)和依從性）；如果決定使用長(zhǎng)效針劑開始治療，藥物選擇方面與口服藥物的選擇方面類似，考慮既往的治療反應(yīng)、耐受性、藥理學(xué)和不良反應(yīng)，同時(shí)兼顧患者也可能有與注射頻率、注射類型和位置相關(guān)的特定偏好；由于社區(qū)醫(yī)院人員配備及醫(yī)療設(shè)備的局限性，長(zhǎng)效針劑使用前的評(píng)估內(nèi)容視當(dāng)?shù)厍闆r調(diào)整；在對(duì)患者進(jìn)行治療方案選擇前的評(píng)估時(shí)，如發(fā)現(xiàn)存在肇事肇禍風(fēng)險(xiǎn)或者弱監(jiān)護(hù)等問(wèn)題，建議優(yōu)先選擇長(zhǎng)效針劑。

3.2.2 共識(shí)推薦選擇長(zhǎng)效針劑時(shí)的考量因素 目前國(guó)內(nèi)已上市的長(zhǎng)效針劑的特征及用法用量見表2、3［9，72］。2020年中國(guó)專家共識(shí)提出：當(dāng)需要將患者正在服用的口服抗精神病藥換成長(zhǎng)效針劑時(shí)，需要考慮以下因素：如患者的臨床特征和目前的治療效果、目前服用的口服藥劑量及治療時(shí)間、口服藥和需要更換的目標(biāo)長(zhǎng)效針劑的藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)［9］。結(jié)合國(guó)內(nèi)抗精神病治療實(shí)際情況，建議選擇國(guó)內(nèi)患者人群循證數(shù)據(jù)充分、使用方便以及用藥間隔時(shí)間更長(zhǎng)的長(zhǎng)效針劑。選擇抗精神病藥長(zhǎng)效針劑治療時(shí)需要考慮的具體因素，共識(shí)推薦見表4。

表2 國(guó)內(nèi)常見第一代抗精神病藥長(zhǎng)效針劑的特征及用法用量［9］Table 2 Characteristics，usage and dosage of common first-generation long-acting injectable antipsychotics in China

表3 國(guó)內(nèi)常見第二代抗精神病藥長(zhǎng)效針劑的特征及用法用量［9，72］Table 3 Characteristics，usage and dosage of common second-generation long-acting injectable antipsychotics in China

表4 選擇抗精神病藥長(zhǎng)效針劑治療時(shí)需要考慮的因素Table 4 Considerations in the choice of long-acting injectable antipsychotics

3.3 不同用藥史的患者換用/使用長(zhǎng)效針劑的經(jīng)驗(yàn)是什么？

【推薦意見】

既往使用相同分子口服藥物的患者，參照相應(yīng)長(zhǎng)效針劑說(shuō)明書進(jìn)行轉(zhuǎn)換，交叉換藥或視癥狀控制情況短暫合用口服藥物；如未曾使用過(guò)相同分子口服藥物治療，通常建議進(jìn)行耐受性試驗(yàn)。（推薦強(qiáng)度：C）

2020年APA指南指出如果計(jì)劃使用長(zhǎng)效針劑治療，通常會(huì)進(jìn)行相同分子口服抗精神病藥的耐受性試驗(yàn)，不同口服藥轉(zhuǎn)換為相應(yīng)長(zhǎng)效針劑的劑量及是否需要合并口服藥物，通常在藥物的說(shuō)明書進(jìn)行描述［14］。2020年中國(guó)專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)患者考慮將口服藥更換為長(zhǎng)效針劑治療時(shí)，若該口服藥已有長(zhǎng)效針劑的劑型，則可參考長(zhǎng)效針劑說(shuō)明書的用法用量進(jìn)行替換，若該口服藥尚無(wú)長(zhǎng)效針劑劑型，則需要重新選擇適用于患者臨床特征的長(zhǎng)效針劑；處于急性期的患者，考慮初始治療階段不需要補(bǔ)充口服藥治療的長(zhǎng)效針劑，如PP1M，以增強(qiáng)治療方便性及提高患者依從性；考慮選擇有充足急性期治療數(shù)據(jù)的長(zhǎng)效針劑，如 PP1M［9］。

因?yàn)闄C(jī)體對(duì)于抗精神病藥物的耐受性和敏感性存在差異，因此長(zhǎng)效針劑的初始治療，應(yīng)根據(jù)患者的不同情況選擇合適的初始方法。

3.3.1 首發(fā)尚未用藥的患者 該類患者是病程早期患者中比較特殊的一類，醫(yī)生、患者和家屬對(duì)其預(yù)后有更高的期望，在首發(fā)患者中使用長(zhǎng)效針劑獲益更大。但此類患者對(duì)治療更敏感，醫(yī)生在使用長(zhǎng)效針劑的過(guò)程中需要考慮這一點(diǎn)，需注意劑量的選擇以及不良反應(yīng)的及時(shí)處理［73］。

3.3.2 已經(jīng)在服用抗精神病藥的患者換用長(zhǎng)效針劑或既往用藥停藥后復(fù)發(fā)患者 該類患者如果未曾使用過(guò)長(zhǎng)效針劑相同分子的口服劑型治療，需要首先進(jìn)行耐受性測(cè)試。建議使用口服藥的最低治療劑量，耐受性測(cè)試時(shí)間可考慮為口服藥的5個(gè)t1/2。

國(guó)內(nèi)已上市的長(zhǎng)效針劑不同藥物分子耐受性測(cè)試見表5［72，74-76］。不同長(zhǎng)效針劑與各種抗精神病口服藥物的等效劑量資料見表 6［42-44，51，73］。

表5 國(guó)內(nèi)已上市的長(zhǎng)效針劑不同藥物分子耐受性測(cè)試［72，74］Table 5 Molecular tolerance test of different drugs for available longacting injectable antipsychotics in China

表6 不同長(zhǎng)效針劑與各種抗精神病口服藥物的等效劑量資料［42-44，51，73］Table 6 Equivalent dose data of different long-acting injectable antipsychotics and various oral antipsychotics

3.3.3 以目前在社區(qū)常用的棕櫚酸帕利哌酮為例［73］

3.3.3.1 從既往口服帕利哌酮緩釋片或利培酮換藥至棕櫚酸帕利哌酮 換藥方式：此種情況可以考慮立即停用口服藥，并于次日注射棕櫚酸帕利哌酮；也可以較快速度進(jìn)行交叉停藥。但如果患者處于急性期，尤其是接受較高藥物劑量治療的患者，應(yīng)盡量避免立即或過(guò)快停藥，以免引起癥狀波動(dòng)。

換藥劑量：既往口服利培酮或帕利哌酮緩釋片換用棕櫚酸帕利哌酮，建議常規(guī)接受負(fù)荷劑量的給藥方案（第1天：150 mg；第8天：100 mg），三角肌注射。

3.3.3.2 從其他口服抗精神病藥換用棕櫚酸帕利哌酮 既往未使用過(guò)帕利哌酮成分口服藥治療者，建議給予帕利哌酮緩釋片6 mg/d口服，進(jìn)行4～6 d耐受性測(cè)試。

換藥方式：大多數(shù)口服抗精神病藥的t1/2不足3 d，所以棕櫚酸帕利哌酮應(yīng)該按照推薦的負(fù)荷給藥方案使用（第1天：150 mg；第8天：100 mg）。原有口服藥逐漸減量，口服阿立哌唑、齊拉西酮、氨磺必利或傳統(tǒng)藥物者建議在1～2周完成減量和停藥；口服具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用和/或抗膽堿能作用的藥物，如氯氮平、奧氮平或喹硫平的患者，建議延長(zhǎng)交叉換藥時(shí)間，一般為2～4周，氯氮平則可能需更長(zhǎng)的時(shí)間，有時(shí)甚至為長(zhǎng)期小劑量合用。

換藥劑量：除利培酮和帕利哌酮之外的口服抗精神病藥缺少與棕櫚酸帕利哌酮之間等效劑量的資料。一般可基于不同藥物低、中、高劑量的等效劑量換算并酌情調(diào)整。建議在專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

3.3.3.3 從RLAI或其他抗精神病藥長(zhǎng)效針劑換用棕櫚酸帕利哌酮 換藥方式：對(duì)于既往接受RLAI或其他傳統(tǒng)長(zhǎng)效針劑治療的患者，可以直接在下次注射時(shí)點(diǎn)換用對(duì)應(yīng)劑量的棕櫚酸帕利哌酮，而不需要采用負(fù)荷給藥方案。如果換藥過(guò)程中出現(xiàn)癥狀波動(dòng)，可以短暫聯(lián)合帕利哌酮緩釋片、利培酮片等口服藥物。

換藥劑量：棕櫚酸帕利哌酮的月劑量是RLAI針劑劑量的2倍。RLAI每2周25 mg的注射劑量與每個(gè)月棕櫚酸帕利哌酮的等效劑量為50～75 mg eq，RLAI每2周37.5 mg的注射劑量與每個(gè)月棕櫚酸帕利哌酮的等效劑量為75～100 mg eq，RLAI每2周50 mg的注射劑量與每個(gè)月棕櫚酸帕利哌酮的等效劑量為100～150 mg eq。

患者換藥時(shí)或換藥完成初期，需注意觀察患者的癥狀波動(dòng)和不良反應(yīng)情況，通過(guò)適當(dāng)延長(zhǎng)兩種藥物的交叉時(shí)間，有利于順利完成藥物轉(zhuǎn)換。如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行專業(yè)評(píng)估及治療。

3.4 患者使用更長(zhǎng)間隔針劑有哪些獲益，以及適用人群及轉(zhuǎn)換方法是什么？

【推薦意見】

病情穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)換更長(zhǎng)間隔針劑治療，有助于提高依從性、改善轉(zhuǎn)歸、降低復(fù)發(fā)率并降低照料負(fù)擔(dān)；在使用更長(zhǎng)間隔的針劑（如≥1個(gè)月劑型）時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者病情變化。（推薦強(qiáng)度：A）

《精神分裂癥長(zhǎng)效針劑專家共識(shí)》［63］提到：如果患者病情穩(wěn)定，長(zhǎng)效針劑可以改用較長(zhǎng)的劑型（如≥1個(gè)月劑型）。多項(xiàng)循證數(shù)據(jù)支持病情穩(wěn)定患者換用更長(zhǎng)周期針劑。

RLAI轉(zhuǎn)為PP1M：一項(xiàng)多中心、前瞻性開放標(biāo)簽，持續(xù)6個(gè)月的干預(yù)性研究表明，既往使用RLAI治療仍然有癥狀的非急性期患者轉(zhuǎn)換到PP1M后，1/3的患者PANSS評(píng)分改善了50%［45］。另外一項(xiàng)回顧性、縱向隊(duì)列研究對(duì)比RLAI與PP1M治療患者的醫(yī)療模式、醫(yī)療資源及醫(yī)療花費(fèi)的差異，發(fā)現(xiàn)與RLAI相比，PP1M治療的患者住院率、急診就醫(yī)次數(shù)以及住院時(shí)間更低［77］。

PP1M轉(zhuǎn)為PP3M：3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的事后分析比較帕利哌酮口服、PP1M和PP3M的療效，與PP1M相比，PP3M更晚出現(xiàn)停藥和更低的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［18］。有研究顯示，從PP1M轉(zhuǎn)換到PP3M后仍然能保持穩(wěn)定的血藥濃度，較長(zhǎng)治療間隔的抗精神病藥長(zhǎng)效針劑能夠進(jìn)一步提高患者的依從性，減少?gòu)?fù)發(fā)和再住院，改善社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量并減輕家屬的照料負(fù)擔(dān)［46-49］。因此，對(duì)于部分患者適時(shí)轉(zhuǎn)換為治療間隔更長(zhǎng)的針劑治療，可能會(huì)給他們帶來(lái)更大的獲益。

PP3M轉(zhuǎn)為每6個(gè)月注射1次棕櫚酸帕利哌酮（PP6M）：2022年一項(xiàng)隨訪12個(gè)月，對(duì)比PP6M和PP3M治療精神分裂癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的非劣效性研究結(jié)果顯示，PP6M組與PP3M組雙盲期復(fù)發(fā)事件相當(dāng)，符合非劣效性標(biāo)準(zhǔn)［50］。

長(zhǎng)效針劑適用人群及轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)的專家推薦/經(jīng)驗(yàn)：長(zhǎng)效針劑對(duì)于改善患者治療結(jié)局、提高依從性、降低復(fù)發(fā)率有顯著的臨床價(jià)值，而更長(zhǎng)間隔劑型的開發(fā)，為患者及照料者帶來(lái)了新的希望；對(duì)于所有計(jì)劃或已經(jīng)開啟使用長(zhǎng)效針劑的患者，應(yīng)“以終為始”制定長(zhǎng)效針劑治療方案，在使用較短治療間隔的長(zhǎng)效針劑治療達(dá)到穩(wěn)定后，可以考慮轉(zhuǎn)為治療間隔更長(zhǎng)的長(zhǎng)效針劑（如≥1個(gè)月劑型）；對(duì)于現(xiàn)有長(zhǎng)效針劑治療療效確切、癥狀穩(wěn)定且患者/監(jiān)護(hù)人或醫(yī)生認(rèn)為有相應(yīng)必要性，可以在醫(yī)患溝通基礎(chǔ)上選擇更長(zhǎng)間隔長(zhǎng)效針劑；考慮到精神分裂癥的治療及病情變化受多種因素影響，因此應(yīng)叮囑患者定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，適時(shí)進(jìn)行必要的藥物治療方案或劑量的調(diào)整。

目前國(guó)內(nèi)已獲批治療間隔＞1個(gè)月的抗精神病藥只有PP3M，以PP1M轉(zhuǎn)為PP3M為例，具體轉(zhuǎn)換方法［78-79］：PP3M僅可在患者已接受PP1M至少4個(gè)月充分治療，臨床判斷患者病情穩(wěn)定后使用；為確保維持劑量一致，建議在開始本品給藥前的最后2次PP1M給藥強(qiáng)度保持一致：PP1M 75 mg eq對(duì)等于PP3M 263 mg eq，PP1M 100 mg eq對(duì)等于PP3M 350 mg eq，PP1M 150 mg eq對(duì)等于PP3M 525 mg eq；給藥時(shí)間可能為計(jì)劃中下一次PP1M每個(gè)月給藥時(shí)間點(diǎn)的7 d前或7 d后（圖1）。

圖1 帕利哌酮長(zhǎng)效針劑PP1M轉(zhuǎn)為PP3M示例圖Figure 1 Example for changing from PP1M to PP3M of paliperidone long-acting injection

3.5 特殊人群使用長(zhǎng)效針劑有哪些注意事項(xiàng)？

【推薦意見】

（1）≥65歲老年患者或肝腎功能損害的患者用藥，應(yīng)結(jié)合肝腎功能情況，參考相應(yīng)產(chǎn)品說(shuō)明書調(diào)整藥物劑量。（推薦強(qiáng)度：C）

（2）目前所有長(zhǎng)效針劑均無(wú)兒童或青少年、孕婦及哺乳期適應(yīng)證。（推薦強(qiáng)度：D）

（3）建議精神分裂癥患者在疾病穩(wěn)定期或維持期接種新冠疫苗。（推薦強(qiáng)度：C）

3.5.1 老年患者 對(duì)于老年患者，尤其是共病軀體疾病、聯(lián)用多種藥物者，從藥代動(dòng)力學(xué)角度出發(fā)，起始劑量應(yīng)為成年人常規(guī)起始劑量的四分之一至二分之一［14］。

在老年（≥65歲）和年輕成年人（18～64歲）受試者中幾類常見的第二代抗精神病藥長(zhǎng)效針劑的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)并未發(fā)現(xiàn)存在差異，因此僅考慮年齡這一影響因素時(shí)，不需要調(diào)整長(zhǎng)效針劑的治療劑量。但是由于肝、腎功能損害在老年患者人群中較為常見，建議根據(jù)老年患者的肝腎功能，參考各藥品說(shuō)明書考慮調(diào)整長(zhǎng)效針劑的治療劑量［9］。

《精神分裂癥長(zhǎng)效針劑專家共識(shí)》［63］推薦老年精神分裂癥患者應(yīng)用長(zhǎng)效針劑，鑒于高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究循證數(shù)據(jù)的缺乏，老年患者選用長(zhǎng)效針劑應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)-獲益，根據(jù)具體長(zhǎng)效針劑說(shuō)明書，基于肝腎功能情況選擇小劑量起始用藥［63］。

3.5.2 青少年（＜18歲）患者 目前所有抗精神病藥長(zhǎng)效針劑無(wú)治療兒童或青少年精神分裂癥適應(yīng)證［9］。相對(duì)年輕的首發(fā)精神病患者可能更容易出現(xiàn)體質(zhì)量增加及代謝綜合征等不良反應(yīng)，這有可能會(huì)影響抗精神病藥的初始選擇。針對(duì)該群體，使用較低的起始劑量或有助于改善患者繼續(xù)治療的意愿，從而提高依從性［14］?！毒穹至寻Y長(zhǎng)效針劑專家共識(shí)》提到：長(zhǎng)效針劑抗精神病藥可考慮用于青少年精神分裂癥患者（青少年患者年齡：11～18歲）［54-56，63］。

臨床中如有必要，需要與患者/家屬通過(guò)充分溝通取得知情同意后，方可酌情選用長(zhǎng)效抗精神病藥物。

3.5.3 孕婦及哺乳期患者 目前所有抗精神病藥無(wú)治療圍生期女性患者的適應(yīng)證［9］。如果患者妊娠期繼續(xù)需要抗精神病藥物治療，應(yīng)給予最低有效劑量和分次服藥，避免使用長(zhǎng)效針劑治療［15］。產(chǎn)后精神癥狀復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，原來(lái)的藥物治療需要繼續(xù)，停藥者需要重新開始藥物治療［15］。

3.5.4 肝腎功能損害患者 目前缺乏肝腎功能損害的患者使用長(zhǎng)效針劑的證據(jù)，因此建議按照不同藥物的說(shuō)明書使用。

3.5.5 精神分裂癥患者接種新冠疫苗時(shí)的建議［80］建議所有處于疾病穩(wěn)定期及維持期的精神障礙患者接種新冠疫苗，在疫苗接種期間不應(yīng)自行停藥或換藥；對(duì)于處在精神和/或軀體疾病急性期的患者，建議在病情穩(wěn)定后再接種新冠疫苗。

長(zhǎng)效針劑抗精神病藥與其他口服抗精神病藥一樣，不影響新冠肺炎疫苗的接種，具體要求以國(guó)家新冠肺炎疫苗使用要求為準(zhǔn)。

3.6 長(zhǎng)效針劑使用過(guò)程中的常見不良反應(yīng)及處理方案是什么？

【推薦意見】

長(zhǎng)效針劑不良反應(yīng)譜與其口服藥物類似，不同不良反應(yīng)建議預(yù)防為主，出現(xiàn)后可根據(jù)具體情況選擇藥物減量、換藥或?qū)ΠY處理等。（推薦強(qiáng)度：B）

在整個(gè)抗精神病藥物治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的存在也很重要。一些不良反應(yīng)（如鎮(zhèn)靜、惡心）在治療開始時(shí)很明顯，但在持續(xù)治療后會(huì)消散。其他不良反應(yīng)（如低血壓、靜坐不能）可在治療最初出現(xiàn)，并隨著藥物劑量的增加而加重。還有一些不良反應(yīng)只有在較長(zhǎng)時(shí)間的治療后才會(huì)出現(xiàn)（如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙），或者在患者的急性癥狀得到更好地控制后才會(huì)更加明顯（如性功能障礙）［14］。

長(zhǎng)效針劑的不良反應(yīng)譜通常與其口服藥的不良反應(yīng)譜相似，包括錐體外系不良反應(yīng)（錐體外系癥狀，如急性肌張力障礙、類帕金森綜合征、靜坐不能、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等）、代謝綜合征、高泌乳素血癥等［9］。另外使用長(zhǎng)效抗精神病藥可能會(huì)在注射部位出現(xiàn)與注射有關(guān)的不良反應(yīng)，包括疼痛、腫脹、發(fā)紅或硬化等［14］。

3.6.1 常見錐體外系癥狀的處理方案［9，14］常見錐體外系癥狀的處理方案見表7。

表7 常見錐體外系癥狀的處理方案Table 7 Schemes for the management of common extraspinal symptoms in schizophrenics treated with long-acting injectable antipsychotics

3.6.2 代謝綜合征［71］第二版中國(guó)精神分裂癥防治指南提出，所有患者在用藥前要評(píng)估發(fā)生代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，合理選用抗精神病藥物，如患者偏胖或已有代謝方面的問(wèn)題，應(yīng)盡量不選用對(duì)代謝影響大的藥物，建議定期監(jiān)測(cè)體質(zhì)量、血糖和血脂，建議患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及生活方式，增加鍛煉，必要時(shí)換藥［15］。代謝綜合征的處理方案見表8。

表8 代謝綜合征的處理方案Table 8 Schemes for the management of metabolic syndrome in schizophrenics treated with long-acting injectable antipsychotics

3.6.3 高泌乳素血癥［9］對(duì)于高泌乳素血癥的治療，研究人員提倡在抗精神病藥治療前即測(cè)量患者的泌乳素水平，以獲得其基線數(shù)值，方便后續(xù)對(duì)比監(jiān)測(cè)。若患者在后續(xù)治療中，泌乳素水平高于正常上限，則需進(jìn)行鑒別排查。若排除了其他可能導(dǎo)致泌乳素水平增高的影響因素，確定是抗精神病藥所致高泌乳素血癥，則根據(jù)患者當(dāng)前是否有泌乳素水平增高的相關(guān)臨床癥狀分別處理。若患者僅存在泌乳素水平增高而無(wú)相關(guān)臨床癥狀，則暫時(shí)不需處理而需要進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)；若患者存在相關(guān)臨床癥狀，則建議參考流程建議進(jìn)行處理。抗精神病藥導(dǎo)致的高泌乳素血癥男性患者處理流程建議［9］見圖2?？咕癫∷帉?dǎo)致的高泌乳素血癥女性患者的處理流程建議［9］見圖3。

圖2 抗精神病藥導(dǎo)致的高泌乳素血癥男性患者處理流程建議Figure 2 Recommended flowchart for management of antipsychotic hyperprolactinemia in men

圖3 抗精神病藥導(dǎo)致的高泌乳素血癥女性患者的處理流程建議Figure 3 Recommended flowchart for management of antipsychotic hyperprolactinemia in women

3.6.4 注射相關(guān)不良反應(yīng) 注射產(chǎn)生紅腫和硬結(jié)的原因：注射部位的選擇不當(dāng)；肥胖患者皮下脂肪厚，組織疏松收縮性差；注射深度不夠，未達(dá)肌肉，在皮下或肌膜中，造成吸收不良。

正確的注射方法（以PP1M和PP3M為例）：（1）注射前鎮(zhèn)搖：PP1M至少震搖10 s，PP3M震搖幅度更大、時(shí)間更長(zhǎng)，至少需要震搖15 s；（2）針頭的選擇：根據(jù)注射部位/體重選擇針頭，PP1M與PP3M針頭不可混用；（3）肌肉深部注射：注射時(shí)，應(yīng)緩慢地注入肌肉深部，禁止注射入血管中或皮下；（4）需一次注射完：PP1M和PP3M需一次性注射完畢，不可分次或合并。

出現(xiàn)局部疼痛、紅腫等不良反應(yīng)時(shí)的處理建議：（1）特定電磁波治療儀局部照射，2次/d，30 min/次；鮮姜洗凈，去姜皮切成厚度為1 cm的小片在注射部位輕輕外搽或環(huán)形按揉，2～3 min/次，2～3次/d。注意外搽時(shí)勿施力，以免擦傷皮膚。局部有明顯感染癥狀暫不使用。不選老姜，以免刺激皮膚辣痛。（2）熱醋濕敷患部，30 min/次。（3）鮮馬鈴薯薄片貼敷，取新鮮馬鈴薯切成薄片敷于硬結(jié)表面。（4）2～3 h后熱敷能使肌肉松弛，且能使局部血管擴(kuò)張。

有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)效針劑的不良反應(yīng)隨著藥物應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)，有逐漸減輕的趨勢(shì)，所以當(dāng)患者在應(yīng)用長(zhǎng)效針劑的初期出現(xiàn)可耐受的不良反應(yīng)時(shí)，可以通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委煖p輕癥狀，待治療時(shí)間延長(zhǎng)，患者不良反應(yīng)可能逐漸減輕，相應(yīng)的治療藥物可減量或停藥［81］。

社區(qū)工作隨訪過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)無(wú)法處理或不能明確的癥狀或不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)安排患者及時(shí)轉(zhuǎn)診精神?？漆t(yī)院。

3.7 長(zhǎng)效針劑使用過(guò)程中，出現(xiàn)癥狀波動(dòng)時(shí)的處理方案是什么？

【推薦意見】

長(zhǎng)效針劑使用過(guò)程中出現(xiàn)癥狀波動(dòng)，應(yīng)首先探尋癥狀波動(dòng)的可能原因，進(jìn)而根據(jù)原因采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。（推薦強(qiáng)度：C）

任何抗精神病藥治療過(guò)程中均可能出現(xiàn)癥狀波動(dòng)的情況，引起癥狀波動(dòng)的原因較多，諸如診斷不正確、社會(huì)心理應(yīng)激及前一種藥物的撤藥反應(yīng)等。

2020年中國(guó)長(zhǎng)效針劑專家共識(shí)對(duì)原因做了以下梳理，若患者在使用長(zhǎng)效針劑治療過(guò)程中出現(xiàn)癥狀波動(dòng)，建議應(yīng)首先探尋導(dǎo)致患者出現(xiàn)癥狀波動(dòng)的因素，并根據(jù)不同的因素做出相應(yīng)處理［9］，見表9。

表9 長(zhǎng)效針劑使用過(guò)程中導(dǎo)致癥狀波動(dòng)的潛在影響因素及應(yīng)對(duì)措施Table 9 Potential influencing factors and countermeasures of symptom fluctuation in the use of long-acting injectable antipsychotics for communitybased management of schizophrenia

3.8 使用長(zhǎng)效針劑過(guò)程中，聯(lián)合用藥的原則及注意事項(xiàng)是什么？

【推薦意見】

（1）精神分裂癥治療推薦單一用藥原則，僅在特定及有限臨床案例中采取聯(lián)合用藥治療。（推薦強(qiáng)度：A）

（2）對(duì)于存在合并用藥的精神分裂癥患者，使用長(zhǎng)效針劑時(shí)應(yīng)綜合考慮精神癥狀控制情況、合并癥以及治療療效和安全耐受性。（推薦強(qiáng)度：B）

精神分裂癥領(lǐng)域指南普遍推薦僅在特定及有限臨床案例中應(yīng)用聯(lián)合用藥治療。然而實(shí)際臨床中，聯(lián)合用藥相對(duì)常見。2022年日本一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)1/3的精神分裂癥患者聯(lián)合使用二代長(zhǎng)效針劑和口服抗精神病藥物治療，佐證了在真實(shí)世界中聯(lián)合用藥的普遍性［57］；同時(shí)研究人員強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生給予長(zhǎng)效針劑聯(lián)用口服藥物治療患者時(shí)，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)患者口服藥物的依從性［57］。

根據(jù)研究報(bào)道，臨床醫(yī)生選擇聯(lián)合用藥的主要目的是控制陽(yáng)性癥狀，除此之外還可能用于減輕陰性癥狀、改善認(rèn)知功能、減少再住院、治療特定合并癥狀如抑郁焦慮、降低抗精神病藥物總體劑量、拮抗不良反應(yīng)等。但同時(shí)也存在增加不良反應(yīng)或醫(yī)療花費(fèi)等風(fēng)險(xiǎn)［58］。

長(zhǎng)效針劑的使用并不意味著完全不使用口服藥物，少部分患者可能在足劑量長(zhǎng)效針劑治療的同時(shí)需要合并對(duì)癥的小劑量口服抗精神病藥物，這有助于改善患者癥狀及體驗(yàn)。

2020年APA指南推薦：當(dāng)患者存在陰性癥狀或抑郁癥狀時(shí)，可在抗精神病藥的基礎(chǔ)上聯(lián)用抗抑郁藥增效治療；針對(duì)存在緊張癥的患者，可使用苯二氮類藥物治療，如勞拉西泮；在聯(lián)合用藥過(guò)程中，如需進(jìn)行劑量調(diào)整（出現(xiàn)治療獲益或副作用），建議一次僅調(diào)整其中一種藥物的劑量；另外，如果患者在使用固定劑量藥物治療時(shí)出現(xiàn)癥狀惡化，有必要重新規(guī)劃現(xiàn)有治療方案，并非在現(xiàn)有用藥方案上簡(jiǎn)單地聯(lián)用藥物［14］。

日本2021年指南推薦：抗精神病藥物聯(lián)合治療可能比單一治療更有效，但其影響尚不清楚，并可能增加不良反應(yīng)（C）；復(fù)發(fā)時(shí)需先明確復(fù)發(fā)的原因，而不是首先選擇進(jìn)行抗精神病藥物聯(lián)合治療（2C）［61］。

2020年中國(guó)長(zhǎng)效針劑專家共識(shí)推薦：73.3%的專家贊同長(zhǎng)效針劑使用期間應(yīng)該遵循單一用藥原則；若患者因癥狀波動(dòng)等原因確實(shí)需要聯(lián)用口服抗精神病藥，建議在開始聯(lián)用前對(duì)患者進(jìn)行全面地評(píng)估，以明確需要干預(yù)的主要癥狀，從而合理選擇聯(lián)用藥物。需要考慮的因素包括聯(lián)用藥物對(duì)靶癥狀的療效及安全性，患者是否耐受，以及聯(lián)用藥物和目前正在使用的長(zhǎng)效針劑是否存在藥物相互作用等，并應(yīng)進(jìn)行密切評(píng)估。若長(zhǎng)效針劑已使用最高劑量仍需聯(lián)合治療，可以在聯(lián)用前/期間進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)［9］。

如患者有其他急慢性疾病如高血壓、糖尿病，或合并抑郁、躁動(dòng)、睡眠障礙等疾病需口服其他藥物治療，應(yīng)充分考慮藥物間的相互作用，避免由于藥物間的相互作用對(duì)于療效及安全性產(chǎn)生重大影響，導(dǎo)致治療失敗或嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生［52］。

一般這類重要的治療方案調(diào)整，應(yīng)在專科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)安排患者轉(zhuǎn)診精神衛(wèi)生中心，在此過(guò)程中注意觀察患者在方案調(diào)整后的病情變化并與?？漆t(yī)生和家屬及時(shí)溝通。

3.9 哪些情況下社區(qū)醫(yī)生需要得到精神專科醫(yī)生的支持？

【推薦意見】

建議精神分裂癥急性發(fā)作、出現(xiàn)激越/攻擊行為或其他無(wú)法處理的不良反應(yīng)等情況時(shí)，及時(shí)聯(lián)系專科醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診。（推薦強(qiáng)度：C）

社區(qū)相較于專科醫(yī)院，存在經(jīng)驗(yàn)欠缺、人手不足、設(shè)備偏少等客觀條件的局限，因此，與?？漆t(yī)院保持通暢的溝通，并建立順暢的上送通道和機(jī)制，對(duì)于基層精神分裂癥管理非常重要。

對(duì)于社區(qū)精神分裂癥患者，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，以下幾種情況應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診［82］：（1）精神分裂癥急性期；（2）興奮、沖動(dòng)、有傷人和自傷行為，影響到自身以及周圍社區(qū)群眾的人身、財(cái)產(chǎn)安全；（3）有自殺觀念和行為；（4）在社區(qū)維持治療過(guò)程中病情復(fù)發(fā)、癥狀加重或拒絕治療；（5）出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)難以在家庭維持治療；（6）患者及家屬不愿意在社區(qū)治療。

及時(shí)的轉(zhuǎn)診管理可以極大地降低患者在社區(qū)的管理難度、提升診療效率、盡快改善患者癥狀、減輕家屬及社會(huì)管理負(fù)擔(dān)。

3.10 在推薦患者使用長(zhǎng)效針劑時(shí)，社區(qū)醫(yī)生的溝通要點(diǎn)是什么？

【推薦意見】

醫(yī)患溝通過(guò)程中合理介紹長(zhǎng)效針劑使用獲益和藥物耐受性相關(guān)信息，有助于樹立患者使用長(zhǎng)效針劑治療的信心。（推薦強(qiáng)度：C）

KANE等［53］在美國(guó)多個(gè)社區(qū)精神衛(wèi)生診所開展了1項(xiàng)考察長(zhǎng)效針劑治療精神分裂癥病程早期患者的研究，該研究在入組階段篩查了576例患者，僅14.4%的患者明確拒絕接受長(zhǎng)效針劑這一治療方式，而大部分病程早期患者愿意接受長(zhǎng)效針劑治療。該項(xiàng)研究提示，有效的溝通有助于提高患者對(duì)長(zhǎng)效針劑的接受度。

對(duì)于社區(qū)醫(yī)生和管理者來(lái)說(shuō)，建立有效溝通的關(guān)鍵是和患者及家屬建立穩(wěn)定的合作關(guān)系，當(dāng)?？漆t(yī)生與家屬及患者建立“醫(yī)患聯(lián)盟”時(shí)，社區(qū)醫(yī)生作為社區(qū)精神分裂癥患者的一線醫(yī)療管理人員，也應(yīng)該參與其中，對(duì)于患者的病情變化、治療方案的制定、修改，患者家庭監(jiān)護(hù)狀態(tài)等因素做到同步了解，并和家屬保持暢通的聯(lián)系途徑和相互信任的合作關(guān)系，成為患者和家屬在緊急狀態(tài)下可以求助的對(duì)象。

在與患者和家屬做針劑相關(guān)的溝通時(shí)，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)傳遞以下4個(gè)方面的信息：（1）樹立患者/家屬對(duì)長(zhǎng)效針劑的信心：長(zhǎng)效針劑通常是抗精神病藥物的酯化物，是精神疾病治療的一項(xiàng)重大突破，能夠長(zhǎng)時(shí)間緩慢釋放活性藥物保持穩(wěn)定血藥濃度，進(jìn)而保證了治療的依從性［11］。第一代抗精神病藥物長(zhǎng)效針劑問(wèn)世60余年，二代抗精神病藥長(zhǎng)效劑型引入臨床也已20年［11］，較多患者從長(zhǎng)效針劑的治療中獲益；（2）給患者帶來(lái)的獲益：大量數(shù)據(jù)顯示長(zhǎng)效針劑治療可以顯著改善癥狀，降低患者住院風(fēng)險(xiǎn)，延緩復(fù)發(fā)，而且即使在停藥后，仍能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［16-18，31，33］；（3）給家庭帶來(lái)的獲益：早期使用長(zhǎng)效針劑有助于降低再住院率和醫(yī)療花費(fèi)，并提高就業(yè)率［39］。國(guó)家層面從政策角度支持長(zhǎng)效針劑應(yīng)用于社區(qū)治療，與此同時(shí)長(zhǎng)效劑型陸續(xù)納入國(guó)家醫(yī)保目錄，經(jīng)歷醫(yī)保談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷，患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)大幅降低；（4）分享身邊的成功案例，給予患者接受長(zhǎng)效針劑治療成功的信心。

4 小結(jié)與展望

隨著抗精神病藥長(zhǎng)效針劑在社區(qū)應(yīng)用的日益廣泛，社區(qū)精神分裂癥管理中遇到與長(zhǎng)效針劑應(yīng)用的相關(guān)問(wèn)題也將越來(lái)越頻繁，與普通口服抗精神病藥相比，長(zhǎng)效針劑有改善患者依從性、減輕管理負(fù)擔(dān)等獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，也和社區(qū)管理需求相吻合。但同時(shí)，長(zhǎng)效針劑在應(yīng)用和管理方面，又對(duì)社區(qū)醫(yī)生和管理人員的專業(yè)技能要求較高，并且隨著制劑技術(shù)的進(jìn)步，將有更多的長(zhǎng)效針劑及更長(zhǎng)治療間隔的針劑（如PP6M）進(jìn)入到社區(qū)，給醫(yī)生和患者帶來(lái)更多的選擇。

本專家共識(shí)秉持幫助社區(qū)醫(yī)生更好地使用長(zhǎng)效針劑，使更多精神分裂癥患者從中獲益的初心。但臨床實(shí)際問(wèn)題比較復(fù)雜，希望廣大精神領(lǐng)域?qū)＜乙约胺?wù)一線的社區(qū)醫(yī)生積極反饋建議、意見，補(bǔ)充修訂，并期待未來(lái)能夠進(jìn)一步收集新的臨床實(shí)踐問(wèn)題，充實(shí)更新此共識(shí)。

共識(shí)專家組（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：

蔡軍（上海市精神衛(wèi)生中心）、陳晉東（中南大學(xué)湘雅二院）、遲春花（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、杜向東（蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院）、賈福軍（廣東省人民醫(yī)院）、李濤（杭州市第七人民醫(yī)院）、李毅（武漢市精神衛(wèi)生中心）、馬弘（北京大學(xué)第六醫(yī)院）、馬寧（北京大學(xué)第六醫(yī)院）、司天梅（北京大學(xué)第六醫(yī)院）、許秀峰（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、周波（四川省人民醫(yī)院）、周亮（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）

本文無(wú)利益沖突。