華雯，張麗君，盧莎，徐佳惠，Nisile Kakongoma，胡文勝，*

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期常見的代謝性疾病。對于處于特殊生理狀態(tài)的孕婦來說，適當(dāng)?shù)娜焉锴绑w質(zhì)量和妊娠期增重速率以滿足孕婦和胎兒的需求是必不可少的。隨著生活水平的提高，妊娠期體質(zhì)量控制不佳已成為突出的健康問題。有研究表明，妊娠前體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）過高會增加妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］；體質(zhì)量不足的孕婦出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的可能性較小，但可能會出現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育受限的胎兒［2］?，F(xiàn)已有多項(xiàng)研究證實(shí)妊娠前BMI和妊娠期增重異常的GDM孕婦與妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率有關(guān)［3-5］。妊娠期總增重與分娩孕周緊密相連，很多不良妊娠結(jié)局也與分娩孕周相關(guān)。因此選擇增重速率作為研究指標(biāo)，可以減少孕周對研究結(jié)果的干擾。目前有關(guān)妊娠期增重速率的既定建議存在爭議且很少有研究探討妊娠中晚期體質(zhì)量增長速率與母嬰結(jié)局的相關(guān)性。本研究旨在探討GDM孕婦妊娠中晚期增重速率異常對妊娠期并發(fā)癥、母兒妊娠結(jié)局的影響，以期為臨床管理GDM孕婦提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年3—12月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院住院生產(chǎn)并納入“杭州市母嬰健康隊(duì)列”（Hangzhou Maternal and Offspring Health Cohort Study，HMOHCT）（注冊號：ChiCTR1900026149）的GDM孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會《妊娠期糖尿病指南（2019）》中的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙胎；（2）身高＜140 cm或妊娠期前體質(zhì)量＞125 kg的孕婦；（3）妊娠前合并高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等慢性疾病。本研究經(jīng)杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會審查〔批件號：2019醫(yī)倫審第（02）號-2〕，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 孕中晚期體質(zhì)量增重速率為分娩前體質(zhì)量與孕中期第1次測得體質(zhì)量差值除以兩次測量間隔的周數(shù)［7］。孕中晚期體質(zhì)量增重速率的分級采用2021年中國營養(yǎng)學(xué)會首次發(fā)布的《中國婦女妊娠期體重監(jiān)測與評價(jià)》［8］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類（表1）。孕中晚期增重速率低于推薦范圍者，為增重速率過慢組；在推薦范圍者，為增重速率正常組；高于推薦范圍者，為增重速率過快組。

表1 妊娠期婦女體質(zhì)量增長范圍和孕中晚期每周體質(zhì)量增長推薦值Table 1 The recommended range of weight gain during pregnancy and value of weight gain per week in second and third trimesters

1.3 資料收集 收集孕婦的一般情況（年齡、產(chǎn)次、身高、分娩孕周、妊娠前體質(zhì)量、最后一次產(chǎn)檢宮高、最后一次產(chǎn)檢腹圍）、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況（妊娠期高血壓疾病、妊娠期甲狀腺功能減退癥、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期肝功能損害、胎膜早破、羊水異常、高脂血癥）及新生兒出生結(jié)局（出生體質(zhì)量、巨大兒、足月小樣兒、早產(chǎn)兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒畸形）等資料。

1.4 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期高血壓疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》［9］。妊娠期甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》［10］。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2021年美國母胎學(xué)會發(fā)布的臨床指南［11］。妊娠期肝功能損害診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國胃腸病學(xué)會（ACG）發(fā)布的臨床指南［12］。胎膜早破、羊水異常、高脂血癥、巨大兒、足月小樣兒、早產(chǎn)兒、胎兒窘迫及胎兒畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》［13］。新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《新生兒窒息診斷的專家共識》［14］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；校正年齡、產(chǎn)次、身高、分娩孕周、孕前體質(zhì)量等混雜因素，以孕中晚期增重速率正常組為對照，采用Logistic回歸分析探討孕中晚期增重速率與妊娠期并發(fā)癥和分娩結(jié)局發(fā)生的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究納入370例孕婦，孕中晚期增重速率過慢組115例（31.1%），增重速率正常組152例（41.1%），增重速率過快組103例（27.8%）。三組年齡、產(chǎn)次、分娩孕周比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組身高、妊娠前體質(zhì)量、最后一次產(chǎn)檢宮高、最后一次產(chǎn)檢腹圍比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中增重速率正常組和增重速率過快組身高高于增重速率過慢組，增重速率過快組妊娠前體質(zhì)量、最后一次產(chǎn)檢宮高、最后一次產(chǎn)檢腹圍高于增重速率過慢組和增重速率正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同增重速率組孕婦一般情況比較（±s）Table 2 Comparison of characteristics of GDM women by gestational weight gain rate in second and third trimesters

表2 不同增重速率組孕婦一般情況比較（±s）Table 2 Comparison of characteristics of GDM women by gestational weight gain rate in second and third trimesters

注：a表示與增重速率過慢組相比P＜0.05；b表示與增重速率正常組相比P＜0.05

身高（cm）組別 例數(shù) 年齡（歲）產(chǎn)次（次）分娩孕周（周）妊娠前體質(zhì)量（kg）最后一次產(chǎn)檢宮高（cm）最后一次產(chǎn)檢腹圍（cm）增重速率過慢組 115 31.7±4.3 1.4±0.5 158.6±5.3 38.3±2.0 55.5±7.9 34.0±2.2 98.9±5.4增重速率正常組 152 30.6±3.9 1.4±0.5 160.5±4.9a 38.6±1.6 55.8±7.8 34.1±1.7 99.4±5.3增重速率過快組 103 30.7±4.7 1.5±0.6 160.9±5.2a 38.6±1.4 59.6±8.6ab 35.0±2.4ab 103.8±6.2ab F值 2.183 1.796 6.351 1.644 6.709 8.295 25.394 P 值 0.114 0.167 0.002 0.195 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 GDM孕婦妊娠期并發(fā)癥情況比較 三組孕婦妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期肝功能損害、羊水異常發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組孕婦妊娠期高血壓疾病、妊娠期甲狀腺功能減退癥、胎膜早破、高脂血癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中增重速率過快組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高于增重速率正常組，妊娠期甲狀腺功能減退癥發(fā)生率高于增重速率過慢組和增重速率正常組，胎膜早破發(fā)生率低于增重速率過慢組，高脂血癥發(fā)生率高于增重速率正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同增重速率組孕婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of pregnancy complications of GDM women by gestational weight gain rate in second and third trimesters

2.3 GDM孕婦新生兒出生結(jié)局情況比較 三組新生兒足月小樣兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒畸形發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組新生兒出生體質(zhì)量、巨大兒發(fā)生率、早產(chǎn)兒發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中增重速率過快組新生兒出生體質(zhì)量、巨大兒發(fā)生率高于增重速率過慢組和增重速率正常組，早產(chǎn)兒發(fā)生率低于增重速率過慢組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同增重速率組新生兒出生結(jié)局比較Table 4 Comparison of pregnancy outcomes of GDM women by gestational weight gain rate in second and third trimesters

2.4 妊娠期并發(fā)癥和分娩結(jié)局影響因素的Logistic回歸分析 以妊娠期高血壓疾病、妊娠期甲狀腺功能減退癥、胎膜早破、高脂血癥、巨大兒、早產(chǎn)兒的發(fā)生情況（賦值：是=1，否=0）為因變量，以孕中晚期增重速率為自變量（賦值：增重速率過慢=1，增重速率正常=2，增重速率過快=3），校正年齡、產(chǎn)次、身高、分娩孕周、孕前體質(zhì)量等混雜因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，孕中晚期增重速率過快是GDM孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病、妊娠期甲狀腺功能減退癥、高脂血癥及分娩巨大兒的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），孕中晚期增重速率過快是分娩早產(chǎn)兒的保護(hù)因素（P＜0.05），見表5。

表5 不同孕中晚期增重速率對GDM孕婦妊娠期并發(fā)癥和分娩結(jié)局的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of the association of gestational weight gain rate in second and third trimesters with pregnancy complications and outcomes in women with GDM

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)約50%的孕婦為了讓胎兒獲得足夠多的營養(yǎng)而大量進(jìn)食［2］。由此可見，孕婦對妊娠期飲食方面的認(rèn)識存在誤區(qū)。因此，對妊娠期飲食進(jìn)行干預(yù)從而科學(xué)管理增重速率是圍生期保健中不可或缺的一環(huán)。2009年美國醫(yī)學(xué)研究所修訂了妊娠期適宜增重推薦指南［15］。然而，有學(xué)者稱該指南建議的妊娠期適宜增重值對肥胖女性來說仍然過高。因此，2021年9月我國首次發(fā)布了適合中國妊娠期增重的指南［8］。

高血壓疾病使全世界10%的妊娠復(fù)雜化［16］，同時(shí)增加女性心血管發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)［17］。有文獻(xiàn)報(bào)道妊娠前BMI和妊娠期體質(zhì)量增加超過美國醫(yī)學(xué)研究所的建議均會增加發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)［18］。CHEN等［19］研究提示孕中晚期增重速率過快與GDM（OR=6.63）和妊娠期高血壓疾?。∣R=2.60）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，且發(fā)現(xiàn)GDM孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)高于正常孕婦（P＜0.05）。本研究也發(fā)現(xiàn)孕中晚期增重速率過快組發(fā)生妊娠期高血壓疾病風(fēng)險(xiǎn)為8.7%（9/103），高于增重速率正常組。另外，本研究的Logistic回歸分析顯示孕中晚期增重速率過快為GDM孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)因素。GDM合并妊娠期高血壓后，毛細(xì)血管通透性增加和血漿滲透壓降低與體液潴留有關(guān)，通常會導(dǎo)致體質(zhì)量快速增加。也有研究發(fā)現(xiàn)妊娠晚期體質(zhì)量增加與母體脂肪量增加有關(guān)［20］，而體質(zhì)量增加過多與胎盤母體血管灌注不良有關(guān)［21］。此外，胰島素抵抗被認(rèn)為是孕婦妊娠期高血壓疾病和GDM的發(fā)病機(jī)制，GDM和妊娠期高血壓疾病的組合可能意味著更嚴(yán)重的胰島素抵抗，同時(shí)患有GDM和妊娠期高血壓疾病的孕婦孕前BMI水平更高［22-23］，但這個(gè)觀點(diǎn)需要進(jìn)一步研究。

本研究還提示孕中晚期增重速率過快的GDM孕婦發(fā)生妊娠期甲狀腺功能減退癥的風(fēng)險(xiǎn)高于增重速率過慢組或正常組，且孕中晚期增重速率過快為GDM孕婦發(fā)生妊娠期甲狀腺功能減退癥的危險(xiǎn)因素。但目前對于此研究比較少。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)孕婦體內(nèi)促甲狀腺激素水平與妊娠期體質(zhì)量過度增加呈正相關(guān)（OR=1.28）［24］，而游離甲狀腺激素水平與GDM的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)［25］。也有相關(guān)文獻(xiàn)支持甲狀腺激素缺乏會導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)展和葡萄糖代謝的破壞［26］，且妊娠期甲狀腺功能減退癥可以導(dǎo)致GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加［27］。由此可見，妊娠期甲狀腺功能減退癥與胰島素抵抗有一定的相關(guān)性。TEIXEIRA等［28］研究也發(fā)現(xiàn)高血糖可能是甲狀腺功能減退癥中葡萄糖攝取減少的結(jié)果或甲狀腺功能亢進(jìn)癥中葡萄糖肝生成增加的結(jié)果，葡萄糖刺激的胰島素分泌和胰島素降解也受促甲狀腺激素調(diào)節(jié)。

國內(nèi)外文獻(xiàn)均驗(yàn)證了妊娠期增重過度與高血脂有較強(qiáng)的相關(guān)性［29-30］。LIN等［31］研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥的風(fēng)險(xiǎn)與體質(zhì)量增加有關(guān)，肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加2.94倍，超重風(fēng)險(xiǎn)增加1.75倍。HAJAR SHARAMI等［32］通過Logistic回歸分析也發(fā)現(xiàn)血脂異常使妊娠誘發(fā)GDM的風(fēng)險(xiǎn)增加4.1倍。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)孕中晚期增重速率過快為GDM孕婦發(fā)生高脂血癥的危險(xiǎn)因素。孕早期，GDM孕婦體內(nèi)高密度脂蛋白（HDL）水平降低；而孕中晚期主要表現(xiàn)為HDL降低伴隨三酰甘油升高。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與沒有GDM的孕婦相比，GDM孕婦的三酰甘油水平升高［33］。因此，對于GDM孕婦，妊娠期有效的體質(zhì)量管理可以降低高脂血癥的發(fā)生率。

GOU等［34］回顧性研究發(fā)現(xiàn)相比妊娠期增重不足或正常的孕婦，增重過多的孕婦發(fā)生巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)較高，而發(fā)生早產(chǎn)兒的風(fēng)險(xiǎn)較低（P＜0.017）。YANG等［2］發(fā)現(xiàn)孕中期體質(zhì)量增加與巨大兒呈顯著正相關(guān)，而與早產(chǎn)兒呈顯著負(fù)相關(guān)。也有相關(guān)研究表明，與非GDM孕婦的子女相比，患有GDM孕婦所生的子女超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)更高［35］。本研究也發(fā)現(xiàn)孕中晚期增重速率過快組巨大兒發(fā)生率為12.6%（13/103），遠(yuǎn)超過增重速率過慢組和正常組，且孕中晚期增重速率過快為GDM孕婦發(fā)生巨大兒的危險(xiǎn)因素，KVEHAUGEN等［36］也證實(shí)了這一結(jié)論。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)孕中晚期增重速率過快為GDM孕婦發(fā)生早產(chǎn)兒的保護(hù)因素。有學(xué)者認(rèn)為妊娠期血糖升高刺激了羊膜，引起羊水的分泌增加而導(dǎo)致早產(chǎn)［37］。而且已有相關(guān)文獻(xiàn)指出妊娠期增重過慢會導(dǎo)致某些營養(yǎng)成分（如鐵、鋅等）減少，引發(fā)鋅缺乏和貧血而導(dǎo)致早產(chǎn)［38］。由此推斷妊娠期增重速率過快可降低GDM孕婦發(fā)生早產(chǎn)兒的風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期預(yù)防、管理和治療代謝紊亂對下一代健康十分重要。

本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于：首先，本研究中孕中晚期體質(zhì)量增重速率的分級采用2021年中國營養(yǎng)學(xué)會首次發(fā)布的《中國婦女妊娠期體重監(jiān)測與評價(jià)》［8］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，顯然該標(biāo)準(zhǔn)更加契合中國妊娠婦女實(shí)際情況，增加了本研究的可靠性；其次，本研究的研究對象來源于隊(duì)列研究，降低了選擇偏倚和回憶偏倚對結(jié)果的影響。本研究尚存在一些局限性：一方面，本研究屬于單中心研究，所有受試者來自一家醫(yī)院，因此筆者未來將對更多的隊(duì)列研究和多中心研究進(jìn)行深入探討驗(yàn)證這一結(jié)果。另一方面，對于某些研究結(jié)果，由于不能判斷其與GDM發(fā)生的先后順序，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期甲狀腺功能減退癥和高脂血癥的相關(guān)結(jié)果，只能認(rèn)為孕中晚期不同增重速率GDM孕婦與疾病之間存在相關(guān)性，不能斷定二者具有因果關(guān)系。

綜上所述，GDM孕婦在孕中晚期增重速率的快慢與妊娠期高血壓疾病、高脂血癥等妊娠并發(fā)癥和胎兒出生結(jié)局存在密切聯(lián)系，同時(shí)孕中晚期增重速率過快會導(dǎo)致巨大兒等不良結(jié)局。因此，GDM孕婦在妊娠期有必要保持合理的增重速率，并防止增重速率過慢或過快。建議GDM孕婦監(jiān)測并計(jì)算每個(gè)月甚至每周體質(zhì)量增長數(shù)值，若出現(xiàn)增重過快或過慢應(yīng)通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)干預(yù)來控制體質(zhì)量和增重速率。

作者貢獻(xiàn)：華雯進(jìn)行文章的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文；張麗君、盧莎進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；徐佳惠、Nisile Kakongoma進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；胡文勝進(jìn)行文章的構(gòu)思設(shè)計(jì)、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。