馬麗媛，王增武，樊靜，胡盛壽

為響應(yīng)“健康中國行動”，貫徹“以基層為重點(diǎn)，以預(yù)防為主”的國家方針，真正實(shí)現(xiàn)使心血管疾?。–VD）防治主戰(zhàn)場由醫(yī)院逐步向社區(qū)轉(zhuǎn)移，國家心血管病中心將2005年以來每年組織全國相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜揖幾摹吨袊难懿蟾妗犯陌鏋椤吨袊难芙】蹬c疾病報告》。倡導(dǎo)心血管全生命周期的健康管理，提高居民的CVD風(fēng)險意識，強(qiáng)調(diào)每個人是自己健康的第一責(zé)任人，注重不健康飲食和身體活動不足等上游危險因素控制，從源頭上預(yù)防CVD。本文就《中國心血管健康與疾病報告2021》中的CVD危險因素高血壓部分進(jìn)行分析、解讀。

中國目前正面臨人口老齡化和代謝危險因素流行的雙重壓力，CVD的發(fā)病率和死亡率持續(xù)增加，成為中國人口死亡的首位原因。高血壓作為CVD的主要危險因素，其患病率在不斷升高。2015年中國18歲以上人群中已有2.45億的高血壓患者［1］，2017年中國有254萬人死于收縮壓升高，傷殘調(diào)整壽命年超過5%［2］。高血壓已經(jīng)成為中國面臨的重要公共衛(wèi)生問題。因此，必須及時、準(zhǔn)確、全面地了解中國高血壓的流行現(xiàn)狀和趨勢，為CVD防治和相關(guān)政策的制訂提供科學(xué)依據(jù)。

1 高血壓患病率

1.1 全國高血壓患病率調(diào)查 自1959年首次進(jìn)行高血壓抽樣調(diào)查以來，截至2018年，中國共進(jìn)行了7項較大規(guī)模的高血壓患病率抽樣調(diào)查。盡管各項研究在調(diào)查人群的年齡范圍、規(guī)模大小、抽樣方法、調(diào)查地區(qū)、血壓測量工具、診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面有所不同，無法對結(jié)果進(jìn)行直接對比，但仍能反映出我國高血壓患病率的上升態(tài)勢（表1）。

表1 全國高血壓患病率調(diào)查Table 1 National survey of hypertension prevalence in China，1959—2018

一項Meta分析探討了中國1959—2018年高血壓患病率的變化趨勢，共納入18項研究合計9 191 121名中國人，結(jié)果顯示2004年以前中國高血壓患病率的年增長率為0.29%，2004年后升高為2.45%，約是2004年以前年增長率的8倍［3］。

高血壓患病率隨年齡的增加而升高，其中青年高血壓問題應(yīng)引起注意。中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）對72 452名20～79歲成年人在1991—2015年共進(jìn)行了9次橫斷面調(diào)查［4］，從中可以看出，1991—2015年，20～39歲青年高血壓的患病率升高最為顯著，從1991年的4.5%上升至2015年的11.0%，相對變化率達(dá)144.4%。2012—2015年中國高血壓調(diào)查（CHS）在全國31個省、自治區(qū)、直轄市對451 755名成年人的調(diào)查結(jié)果顯示，18～24歲、25～34歲、35～44歲青年高血壓患病率分別為4.0%、6.1%和15.0%［1］。2018年中國慢性病及危險因素監(jiān)測（CCDRFS）在全國 31個省、自治區(qū)、直轄市的298個縣（區(qū)）對179 873名≥18歲常住居民的調(diào)查顯示，青年高血壓患病率18～29歲為8.9%、30～39歲為13.4%［5］。

2015年≥45歲人群的高血壓患病率為34.38%，60歲以上老年人群為54.92%，≥80歲高齡老年人群為 56.5%［6-8］。

此外，高血壓患病率男性高于女性、北方高于南方的特點(diǎn)仍然存在，華北地區(qū)〔33.3%，95%CI（31.5%，35.2%）〕和東北地區(qū)〔32.7%，95%CI（28.1%，37.4%）〕高于其他地區(qū)，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 1）［5］。需要引起警惕的是，農(nóng)村高血壓患病率增長趨勢明顯，CHNS研究顯示，2015年農(nóng)村地區(qū)高血壓年齡標(biāo)化患病率為27.4%，較1991年的13.3%顯著升高，相對變化率為106.0%；而同時期城市地區(qū)高血壓年齡標(biāo)化患病率為22.9%和18.8%，相對變化率為21.8%；此調(diào)查中2015年農(nóng)村高血壓患病率已經(jīng)超過城市［4］。2012—2015年CHS研究，農(nóng)村與城市高血壓患病率無差別，分別為23.1%和23.4%［1］。2018年CCDRFS研究發(fā)現(xiàn)，我國農(nóng)村居民高血壓患病率較城市居民高出3.7%（29.4%與25.7%，P＜0.05）［5］。以上研究結(jié)果不盡相同，但均顯示了農(nóng)村高血壓患病率的快速上升。這可能與中國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速以及由此帶來的不健康生活方式的流行有關(guān)，加之農(nóng)村教育的普及性相對較差，農(nóng)村人群疾病風(fēng)險意識較低等。

1.2 兒童高血壓患病率 值得注意的是，中國約有4%的兒童血壓水平處于持續(xù)升高狀態(tài)，高血壓已成為中國兒童常見的心血管代謝異常。

2010年全國學(xué)生體質(zhì)調(diào)研對190 000名7～17歲漢族學(xué)生的調(diào)查顯示，中國學(xué)齡兒童青少年高血壓患病率為14.5%，男生高于女生（16.1%與12.9%），且隨年齡增長逐漸上升［9］。CHNS 1991—2015年9次橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，監(jiān)測地區(qū)的兒童青少年高血壓患病率從1991年的8.9%上升到2015年的 20.5%［10］（圖 1）。

圖1 1991—2015年中國7～17歲兒童青少年高血壓患病率變化趨勢Figure 1 Trend of hypertension prevalence in Chinese children and adolescents aged 7-17 years between 1991 and 2015

肥胖是兒童高血壓最常見的危險因素。對1995—2014年全國943 128名漢族兒童分析發(fā)現(xiàn)，超重和肥胖對高血壓患病風(fēng)險的獨(dú)立貢獻(xiàn)〔人群歸因危險度百分比（PAR%）〕從1995年的6.3%上升至2014年的19.2%，對收縮期高血壓的PAR%從1995年的7.4%上升至2014年的26.2%，其增幅是同期對舒張期高血壓PAR%增幅的2倍，提示超重和肥胖兒童是高血壓防治的重點(diǎn)人群［11］。

2 中國人群高血壓發(fā)病率

與患病率相比，發(fā)病率能更準(zhǔn)確地反映疾病的流行病學(xué)變化。然而，中國有關(guān)高血壓發(fā)病率的研究相對較少。CHNS 1991—2015年前瞻性隊列研究納入12 952名年齡＞18歲的成年人，發(fā)現(xiàn)高血壓發(fā)病率從1993年到2015年呈增長趨勢，且存在地區(qū)差異［12］。高血壓年齡標(biāo)化發(fā)病率從1993—1997年的40.8/1 000人 年〔95%CI（38.3/1 000人 年，43.4/1 000人年）〕增長至2000—2009年的41.5/1 000人年〔95%CI（39.9/1 000人年，43.2/1 000人年）〕，2011—2015年進(jìn)一步增高至48.6/1 000人年〔95%CI（46.1/1 000人年，51.0/1 000人年）〕；與西部地區(qū)相比，經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的東部、中部和東北部居民的高血壓發(fā)病率顯著增加；城市與農(nóng)村高血壓發(fā)病率未見明顯差異；女性發(fā)病率顯著低于男性；高血壓發(fā)病率隨年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）和飲酒量的增加而升高。

3 正常高值血壓檢出率

正常高值血壓是指收縮壓為120～139 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓為80～89 mm Hg，且未服用降壓類藥物。很多高血壓是由正常高值血壓逐漸演變而來。如果對于正常高值血壓不積極干預(yù)，多數(shù)人會發(fā)展成高血壓。有研究顯示，國人正常高值血壓檢出率呈不斷增高趨勢，如CHNS 1991—2011年在中國8個?。?997年增至9個省，2011年增至12個?。Α?8歲成年人進(jìn)行了8次橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示，血壓正常高值年齡標(biāo)化檢出率從1991年的23.9%增加到2011年的33.6%，2006年前呈明顯上升趨勢，2006—2011年變化無統(tǒng)計學(xué)差異［13］。

CHS研究結(jié)果顯示，中國≥18歲居民正常高值血壓檢出率為41.3%，隨著年齡的增加，正常高值血壓檢出率先升高后降低，不同年齡組檢出率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖2）。正常高值血壓檢出率男性高于女性（47.8%與34.6%，P＜0.001），而農(nóng)村與城市（41.4%與41.1%）、漢族與少數(shù)民族（41.3%與40.8%）間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義［1］。

圖2 CHS研究中國≥18歲居民血壓正常高值檢出粗率Figure 2 Prevalence of high normal blood pressure among Chinese adults aged ≥18 years in the Cardiovascular Health Study

CCDRFS研究發(fā)現(xiàn)，2018年中國≥18歲成年人正常高值血壓檢出率為50.9%，也就是說中國成年居民中超過半數(shù)的成年人血壓處于正常高值狀態(tài)［5］。

4 高血壓知曉率、治療率、控制率

高血壓知曉率、治療率和控制率（簡稱“三率”）是反映高血壓防控水平的重要評價指標(biāo)。中國高血壓的“三率”水平雖不斷增高（圖3），但與發(fā)達(dá)國家相比，仍處于較低水平。2015年我國成年人高血壓的知曉率、治療率及控制率（加權(quán)率）分別為46.9%、40.7%及15.3%［1］；2018年成年人高血壓“三率”水平分別為41.0%、34.9%和11.0%［5］，較1991年的27.0%、12.0%和3.0%均有明顯提高。不同人口學(xué)特征比較，高血壓“三率”水平呈現(xiàn)女性高于男性、城市高于農(nóng)村、且隨年齡增長而升高的特點(diǎn)。與北方地區(qū)相比，南方地區(qū)高血壓患者的知曉率、治療率和控制率較高。

圖3 1991—2015年高血壓知曉率、治療率和控制率Figure 3 Awareness，treatment and control rates of hypertension in Chinese adults from 1991 to 2015

CHNS研究提示，1991—2015年中國20～79歲成年人高血壓“三率”水平有所升高，但幅度有限，仍處于較低水平：知曉率從24.2%升高至27.2%，治療率從15.1%升高至23.6%，控制率從3.6%升高至8.4%；其中20～39歲年輕人的高血壓患病率升高最為顯著，但其對高血壓的知曉率、治療率和控制率并沒有提高，甚至有所降低［4］。

5 高血壓預(yù)防

預(yù)防高血壓要注意控制其危險因素，如提倡健康的生活方式、保持愉快的精神狀態(tài)、減重、增加身體活動、戒煙限酒等?！吨袊】瞪罘绞筋A(yù)防心血管代謝疾病指南》［14］針對中國≥20歲成年人，在膳食與飲料、身體活動、吸煙、飲酒等方面提出建議，旨在促進(jìn)居民采取健康的生活方式，預(yù)防心血管代謝疾病，推動“健康中國行動”的實(shí)施。

近年來政府推行了諸如“中國防治慢性病中長期規(guī)劃”“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)”“國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)”及“全民健康生活方式行動”等多個項目，建設(shè)健康社區(qū)、健康單位、健康學(xué)校、健康餐廳、健康步道、健康主題公園等支持性環(huán)境，開發(fā)健康適宜技術(shù)與工具，例如控油壺、限鹽勺、體質(zhì)指數(shù)尺、計量酒杯等，并在各地實(shí)施過程中因地制宜探索行動新模式，包括健康廚房、吃動平衡、維持健康體重等專項活動［15］。2010—2016年，中國高血壓規(guī)范管理人數(shù)成倍增加，由2010年的4 215.9萬人增長至2016年的9 023萬人，高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到70.31%［16］。

6 高血壓治療

治療高血壓的根本目的是降低高血壓患者的心、腦、腎、血管并發(fā)癥以及死亡的總危險發(fā)生率。改善生活方式是高血壓治療的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿整個治療過程?！吨袊哐獕褐改?018年修訂版》［17］對高血壓治療秉持更加積極的原則：一般高血壓患者降至＜140/90 mm Hg；能耐受藥物治療和部分高危、極高危的患者可進(jìn)一步降至＜130/80 mm Hg；啟動多種藥物聯(lián)合治療的血壓標(biāo)準(zhǔn)也有所降低，血壓≥140/90 mm Hg的患者可起始小劑量聯(lián)合治療；強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)，在4周內(nèi)或12周內(nèi)將血壓降至目標(biāo)水平。高血壓綜合防治（CHIEF）研究表明，初始小劑量聯(lián)合治療對伴心血管危險因素的中國中老年高血壓患者具有良好的降壓作用，明顯提高高血壓控制率［18］。一項研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化高血壓控制（血壓目標(biāo)值降至133/76 mm Hg）與標(biāo)準(zhǔn)高血壓控制（血壓目標(biāo)值降至140/90 mm Hg）相比，10年內(nèi)可使中國高血壓患者避免發(fā)生220.9萬例冠心病事件、440.9萬例腦卒中事件和7.51萬例CVD死亡事件；與標(biāo)準(zhǔn)高血壓控制相比，強(qiáng)化高血壓控制可避免13%的腦卒中事件，使男性和女性分別避免17%和11%的冠心病事件［19］。

現(xiàn)實(shí)情況是，中國高血壓患者的治療率并不高，規(guī)范治療率更低。2012—2015年CHS研究中，僅有40.7%的高血壓患者接受治療，血壓有效控制率為15.3%［1］；2018年CCDRFS研究顯示，中國高血壓患者中僅有1/3接受了降壓治療，而血壓得到有效控制者僅占11%［5］。這與美國高血壓患者超過50%的治療率和超過40%的控制率相比，差距顯著［20］。知曉率低是導(dǎo)致我國高血壓控制障礙的關(guān)鍵因素。患者如果對自己的疾病狀況并不知曉，那就不可能主動尋求治療。另外，治療的不規(guī)范也是約束控制率的重要原因。大多數(shù)高血壓患者需要接受2種或2種以上藥物聯(lián)合治療才能有效控制血壓［18］，但目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高血壓患者仍以單藥治療為主。定期測量血壓、及時檢出高血壓是防治的第一步。CCDRFS研究顯示，中國≥18歲居民3個月內(nèi)血壓測量率為47.5%，其中未診斷高血壓的成年居民3個月內(nèi)血壓測量率為41.9%，女性高于男性，城市高于農(nóng)村，隨年齡增長而上升，華東地區(qū)居民血壓測量率高于其他地區(qū)，已明確診斷高血壓居民的血壓測量率為89.0%〔95%CI（88.2%，89.8%）〕［5］?！吨袊哐獕悍乐沃改?018年修訂版》指出，如無條件進(jìn)行人群篩查可建立“首診測血壓”機(jī)制及提供其他機(jī)會性測血壓的條件；將高血壓的管理融入到全科醫(yī)生的日常醫(yī)療工作中；采用多種方式提高患者的防病知識和自我保健意識；在有條件的地方，正確推廣家庭血壓測量技術(shù)［17］。

接受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)可對高血壓防控產(chǎn)生明顯的效果。2017年發(fā)表的一項研究對2011—2013年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）研究中確診的4 958例高血壓患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，截至2013年，該組人群有404例（8.1%）患者接受了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，高血壓控制率增長了7.9%，高血壓藥物使用率增長了10.3%（P＜0.001），血壓檢測率增加了 10.5%（P＜0.001）［21］。

7 高血壓控制策略成本-效益分析

2013年，中國衛(wèi)生總費(fèi)用為31 869億元，其中高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占6.6%。有研究估算，高血壓社區(qū)規(guī)范化管理能降低高血壓服藥患者年均藥物治療費(fèi)用和患者年人均住院費(fèi)用約26元和245元，節(jié)約高血壓患者年人均直接醫(yī)療費(fèi)用約210元［22］。中國高血壓社區(qū)健康管理年人均投入800元可產(chǎn)生正的凈效益，即產(chǎn)出大于投入。

根據(jù)2015—2025年中國心血管病政策模型預(yù)測，與維持現(xiàn)狀相比，如果對已有CVD和尚無CVD的Ⅰ期和Ⅱ期高血壓患者進(jìn)行治療，每年將減少80.3萬例CVD事件（腦卒中減少69.0萬例，心肌梗死減少11.3萬例），獲得120萬質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）［23］。另一項研究表明，對于中國而言，如果采納2017年美國心臟病學(xué)院/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）發(fā)布的成年人高血壓診斷和治療指南，并且達(dá)到目前的高血壓治療率，將使終生高血壓藥物治療費(fèi)用增加427億美元，但CVD治療費(fèi)用減少37.7億美元，同時防止141萬因傷殘而引起的生命年損失［24］。

8 高血壓健康教育與管理

根據(jù)《健康中國行動（2019—2030年）》，2022年和2030年中國心腦血管疾病死亡率需分別下降至209.7/10萬及以下和190.7/10萬及以下；≥30歲居民高血壓知曉率分別不低于55%和65%；高血壓患者規(guī)范管理率分別不低于60%和70%［25］?！吨袊哐獕航】倒芾硪?guī)范（2019）》［26］強(qiáng)調(diào)初始預(yù)防和一級預(yù)防的理念，面向全人群，提供全生命周期、全方位的血壓健康管理服務(wù)指導(dǎo)。防控目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，必須依賴政府和社會的共同努力。從健康知識普及、危險因素干預(yù)、疾病風(fēng)險意識提升、首診血壓測量制度落實(shí)，以及患者規(guī)范化管理和提高藥物治療的依從性等各個方面做出進(jìn)一步的努力。

9 結(jié)語

高血壓是世界性的慢性非傳染性疾病，是危害人類健康的主要疾病，是全球疾病負(fù)擔(dān)的首要病因，也是中國面臨的重要公共衛(wèi)生問題。我國高血壓患病率呈逐年增長趨勢，從1959年的5.1%增長到2015年的23.2%和2018年的27.5%，而且大量研究顯示中國老年人群高血壓患病率更高，隨著老齡化社會的到來，高血壓防治工作面臨巨大的挑戰(zhàn)。由于高血壓防治知識的普及、社區(qū)規(guī)范化管理等大量工作的開展，我國高血壓的知曉率、治療率、控制率有了較大幅度的增長，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。需要特別注意的是農(nóng)村高血壓患病率的快速上升，而知曉率、治療率和控制率相對較低，基層已經(jīng)成為高血壓防治的主戰(zhàn)場。另外，高血壓的“后備力量”血壓正常高值成年人也已超過了50%以及兒童青少年高血壓患病率的不斷上升，未來高血壓的防控工作面臨嚴(yán)峻考驗。政府部門和醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)充分了解高血壓的流行特征和趨勢，為中國高血壓的防控工作制訂科學(xué)和切實(shí)可行的政策和行動。

志謝：感謝所有參與《中國心血管健康與疾病報告2021》 編寫的專家。編寫組名單詳見參考文獻(xiàn)［27］。

本文無利益沖突。