杜海偉，李 娟，涂 濤

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部(鄭州 450052)；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 麻醉科(成都 610500)

氯胺酮是一種常用的麻醉藥物，但由于其不良反應(yīng)較多，如術(shù)后噩夢(mèng)、錐體外系綜合征等，自20世紀(jì)90年代后期，臨床使用逐漸減少[1]。艾司氯胺酮是一種氯胺酮改良新型麻醉藥，同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛且分離麻醉的作用。與氯胺酮比較，艾司氯胺酮效價(jià)更高，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng)，不良反應(yīng)更少[2-4]。但目前對(duì)于艾司氯胺酮的用藥時(shí)機(jī)、安全性及有效性仍有待相關(guān)研究證實(shí)。因此，本研究在對(duì)下肢靜脈曲張手術(shù)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)，采用單次靜脈推注艾司氯胺酮輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，觀察其對(duì)患者術(shù)中生命體征及術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響，探討其用藥時(shí)機(jī)、安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2021年2-8月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院全憑靜脈麻醉下行下肢靜脈曲張手術(shù)患者96例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)外科醫(yī)生確診為下肢靜脈曲張；2)符合手術(shù)指征，擇期行下肢靜脈曲張剝脫手術(shù)；3)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):1)嚴(yán)重心臟病患者；2)嚴(yán)重高血壓患者；3)顱內(nèi)占位及顱內(nèi)高壓患者；4)青光眼及甲狀腺功能亢進(jìn)患者；5)有手術(shù)及麻醉禁忌證患者；6)合并癡呆等認(rèn)知功能障礙疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究的患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組48例。本研究通過(guò)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：2021-KY-0034-002)，取得患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方案

所有患者術(shù)前禁飲、禁食，入室后均建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)生命體征及腦電雙頻指數(shù)中小波指數(shù)(WLi)。1)對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.5 mg/kg生理鹽水，1.0～1.5 mg/kg丙泊酚(北京費(fèi)森公司，國(guó)藥準(zhǔn)字編碼：J20160089)+ 40～80 μg/kg阿芬太尼(宜昌人福公司，國(guó)藥準(zhǔn)字編碼：H20203055)+ 0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞公司,國(guó)藥準(zhǔn)字編碼：H20060869)，麻醉維持：WLi 維持40～60，4～8 mg·kg-1·h-1丙泊酚+5～10 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼(宜昌人福公司，國(guó)藥準(zhǔn)字編碼：H20030197)。2)試驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚+阿芬太尼+順式阿曲庫(kù)銨麻醉+0.5 mg/kg艾司氯胺酮(江蘇恒瑞公司，國(guó)藥準(zhǔn)字編碼：H20193336)，麻醉維持：WLi 維持40～60，丙泊酚+瑞芬太尼。術(shù)畢患者清醒，拔管送麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(postanesthesia care unit,PACU)。根據(jù)患者年齡、體重等情況,接受術(shù)后48 h自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸液量和尿量；記錄麻醉起效時(shí)間(推藥至WLi<60時(shí)間)、記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T0)、WLi< 60 時(shí)(T1)、插管后(T2)、手術(shù)開(kāi)始30 min(T3)、手術(shù)開(kāi)始60 min(T4)、術(shù)畢(T5)的心率及血壓變化；記錄麻醉藥物使用劑量(丙泊酚及瑞芬太尼使用劑量)；記錄術(shù)后蘇醒(手術(shù)結(jié)束至睜眼時(shí)間)、拔管時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至拔管時(shí)間)及PACU停留時(shí)間(入PACU至出PACU時(shí)間)；評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)靜、蘇醒質(zhì)量及疼痛情況；記錄不良反應(yīng)(低血壓、高血壓、嘔吐、分泌物、舌后墜、呼吸抑制等)。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1)入PACU做好監(jiān)護(hù)時(shí)(P0)、入PACU后10 min(P1)、送出PACU時(shí)(P2)，用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估，得分越高，表示鎮(zhèn)靜深度越深。2)送出PACU時(shí)用Steward蘇醒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行蘇醒質(zhì)量評(píng)估，得分越高，表示蘇醒質(zhì)量越好。3)在P0、P1、P2時(shí)間點(diǎn),用疼痛VAS評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)估，得分越高，表示疼痛越明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)中情況比較

兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組輸液量、麻醉藥物使用量更少，麻醉起效時(shí)間更短，試驗(yàn)組不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓及心率更平穩(wěn)(P<0.05)(表2～3)。

表2 兩組術(shù)中情況比較

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心率及血壓比較

2.3 兩組術(shù)后情況比較

兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、在PACU恢復(fù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組術(shù)后蘇醒質(zhì)量評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組術(shù)后疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4～5)。

表4 兩組術(shù)后情況比較

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較

兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表6)。

表5 兩組疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(分，

表6 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較[n(%),n=48]

3 討論

下肢靜脈曲張剝脫術(shù)中，結(jié)扎大隱靜脈近心端止血，遠(yuǎn)端用剝脫器進(jìn)行剝脫。術(shù)中需做一些分段剝脫的切口，進(jìn)行剝脫時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)撕脫的情況，有些交通靜脈可能會(huì)滲血、出血，引起血壓短暫下降。本研究結(jié)果顯示，0.5 mg/kg艾司氯胺酮麻醉誘導(dǎo)有利于穩(wěn)定下肢靜脈曲張手術(shù)患者術(shù)中生命體征，提高術(shù)后鎮(zhèn)靜及蘇醒質(zhì)量，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

氯胺酮作為經(jīng)典麻醉藥物，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，但因其具有神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用受到了限制。有研究[5-6]表明，小劑量氯胺酮能通過(guò)激活阿片系統(tǒng)發(fā)揮抗抑郁作用，亦能通過(guò)抑制 NMDA 受體活化降低中樞痛覺(jué)敏化，且不會(huì)增加不良反應(yīng)。艾司氯胺酮是一種新型右旋氯胺酮，NMDA 受體和阿片μ受體與之親和力較高，故其相比于傳統(tǒng)氯胺酮具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[2]。本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組所用麻醉藥劑量較少，起效時(shí)間較短，術(shù)后鎮(zhèn)靜及疼痛評(píng)分較低，術(shù)后蘇醒質(zhì)量評(píng)分較高，提示小劑量艾司氯胺酮應(yīng)用于此類手術(shù)具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)制可能是艾司氯胺酮能夠非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗 NMDA 受體，抑制其受體通道的開(kāi)放，進(jìn)而阻止中樞敏化及痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生[7-8]。有研究[9-10]證實(shí)，老年患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，小劑量艾司氯胺酮用于麻醉誘導(dǎo)，可減輕插管引起的嗆咳反應(yīng)，避免血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減少阿片藥物和丙泊酚的使用劑量，降低術(shù)后焦慮情緒、記憶缺失等功能障礙的發(fā)生率。既往研究[11-13]證實(shí)，艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚能提高宮腔鏡檢查術(shù)患者的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中麻醉藥物使用劑量；術(shù)中應(yīng)用小劑量艾司氯胺酮可提高手術(shù)患者術(shù)后早期鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)心率及血壓更平穩(wěn)，其機(jī)制可能與循環(huán)系統(tǒng)輕度興奮有關(guān)，但具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，其中對(duì)照組中低血壓患者占比高于試驗(yàn)組，分析原因?yàn)榘韭劝吠深A(yù)防低血壓發(fā)生，但同時(shí)會(huì)引起分泌物增加，因此麻醉過(guò)程中使用艾司氯胺酮時(shí)，有必要預(yù)防性使用減少分泌物的藥物，如鹽酸戊乙奎醚注射液[14]。

綜上所述，0.5 mg/kg艾司氯胺酮麻醉誘導(dǎo)有利于穩(wěn)定下肢靜脈曲張手術(shù)患者術(shù)中生命體征，提高術(shù)后鎮(zhèn)靜及蘇醒質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。