李浩然，陳雪瑾，祁春梅

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種威脅人類(lèi)生命的疾病[1]。AMI病人目前推薦的治療方法是通過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)聯(lián)合抗血栓形成治療來(lái)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建[2-3]。但是，PCI和抗血栓治療可導(dǎo)致其他損傷，例如微血管損傷/再灌注性心律失常、心肌頓抑等。微血管損傷也被稱(chēng)為“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象，包括心臟磁共振(cardiovascular magnetic resonance，CMR)顯示的微血管阻塞(microvascular obstruction，MVO)和心肌內(nèi)出血(intramyocardial hemorrhage，IMH)，成功進(jìn)行PCI后的病人IMH發(fā)生率高達(dá)40%[4-6]?；謴?fù)梗死或缺血性心肌的血流導(dǎo)致了微血管水平的超微結(jié)構(gòu)和功能改變，包括血小板聚集、炎癥反應(yīng)、MVO和缺血再灌注損傷[7]。研究表明，這些微血管損傷區(qū)域主要包括微血管破壞區(qū)域，但也有廣泛的紅細(xì)胞外滲，即再灌注誘導(dǎo)的IMH[8]。

雖然微血管損傷與IMH密切相關(guān)，但目前尚不清楚是哪些因素導(dǎo)致了微血管損傷病人發(fā)生IMH[9]。目前的研究已將IMH的存在與僅存在MVO相比具有更大梗死面積且左心室功能恢復(fù)較差的問(wèn)題聯(lián)系起來(lái)[10-11]。本研究以CMR為參考標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估AMI病人PCI后IMH的發(fā)生率，分析實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與IMH發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選取2019年9月—2020年9月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院成功行急診PCI治療的AMI病人147例，所有病人均在癥狀發(fā)作后12 h內(nèi)完成急診PCI，其中男122例，女25例，均符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病12 h內(nèi)未行PCI治療的AMI病人；腎小球?yàn)V過(guò)率<30 mL/(min·1.73 m2)；CMR禁忌證(如心臟起搏器、幽閉恐懼癥等)；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不能獲得CMR等。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且病人及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有入選病人均在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行急診PCI治療。入院時(shí)采集一般資料，住院期間完善生化檢查，待病情穩(wěn)定后行CMR檢查(CMR平掃+增強(qiáng))。

1.3 數(shù)據(jù)收集

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 病人入院后第1次抽取靜脈血測(cè)得心肌酶水平[包括乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、超敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)]為起始值，每24 h測(cè)定1次心肌酶水平，取各指標(biāo)最高值為峰值。病人入院每24 h檢測(cè)1次N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平，取最高值為NT-proBNP峰值。

1.3.2 磁共振檢查 所有病人均于PCI術(shù)后7 d內(nèi)接受3.0T磁共振檢查，平均時(shí)間為5.52 d。具體方法：所有病人取仰臥位，采用3.0T全身掃描儀，18元體相控陣螺旋線圈。使用制造商的標(biāo)準(zhǔn)心電圖觸發(fā)裝置和屏氣技術(shù)分別監(jiān)測(cè)個(gè)體的心電值和呼吸。使用切片厚度為8 mm的TrueFISP序列獲得標(biāo)準(zhǔn)的2室、3室和4室電影圖像。釓對(duì)比劑(釓噴酸葡胺注射液，以0.1 mL/kg體重注射)，10～15 min，重復(fù)時(shí)間(TR)/回波時(shí)間(TE) 512/1.24 ms；視場(chǎng)(FOV)380 mm×320 mm；翻轉(zhuǎn)角度40°。兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生對(duì)臨床信息不知情，通過(guò)CMR T2加權(quán)電影序列顯影檢查判斷病人是否存在IMH，詳見(jiàn)圖1。

圖1 CMR T2加權(quán)電影序列顯影

1.4 分組 根據(jù)CMR檢查結(jié)果，將病人分為2組：IMH組和無(wú)IMH組。

2 結(jié) 果

2.1 有IMH組與無(wú)IMH組臨床資料比較 共入選147例病人，30例(20%)出現(xiàn)IMH。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、心率、收縮壓、舒張壓、血糖、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、缺血持續(xù)時(shí)間、心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)、Killip分級(jí)、病變血管類(lèi)型、病變血管數(shù)量、梗死類(lèi)型、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IMH組LDH、CK、CK-MB、hs-TnT、NT-proBNP水平均明顯高于無(wú)IMH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 IMH組與無(wú)IMH組臨床資料比較

2.2 影響病人發(fā)生IMH的Logistic回歸分析 以病人是否發(fā)生IMH為因變量(是=1，否=0)，以取自然對(duì)數(shù)之后的LDH、CK、CK-MB、hs-TnT、NT-proBNP為自變量，采用條件向前法建立二元Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，CK、NT-proBNP均為影響病人發(fā)生IMH的危險(xiǎn)因素。即CK每增加1個(gè)自然對(duì)數(shù)單位，病人發(fā)生IMH的風(fēng)險(xiǎn)增加4.681倍；NT-proBNP每增加1個(gè)自然對(duì)數(shù)單位，病人發(fā)生IMH的風(fēng)險(xiǎn)增加0.853倍。詳見(jiàn)表2。

表2 影響病人發(fā)生IMH的Logistic回歸分析

2.3 CK、NT-proBNP預(yù)測(cè)IMH的ROC曲線分析 由ROC曲線可知，CK、NT-proBNP預(yù)測(cè)IMH的曲線下面積分別為0.864，0.742(P均<0.05)，說(shuō)明二者對(duì)IMH均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。CK預(yù)測(cè)心肌出血的截?cái)嘀禐? 262 ng/mL，對(duì)應(yīng)靈敏度和特異度分別為90.0%、77.8%。NT-proBNP預(yù)測(cè)心肌出血的截?cái)嘀禐? 442 pg/mL，對(duì)應(yīng)靈敏度和特異度分別為66.7%、74.4%。 詳見(jiàn)圖2。

圖2 CK、NT-proBNP預(yù)測(cè)IMH的ROC曲線

3 討 論

盡管CMR尚未被確立為指導(dǎo)AMI病人治療的常規(guī)方法，但能提供重要的病理生理學(xué)見(jiàn)解和預(yù)后信息。CMR成像可以很好地顯示和量化梗死特征，包括梗死大小、MVO和IMH。在晚期增強(qiáng)CMR成像中，造影后可通過(guò)高強(qiáng)化評(píng)估梗死心肌，MVO可被視為高強(qiáng)化區(qū)域內(nèi)的低信號(hào)核心。在T2加權(quán)CMR成像上，高強(qiáng)度水腫性心肌梗死內(nèi)的低信號(hào)核心被認(rèn)為反映了由血紅蛋白分解產(chǎn)物順磁效應(yīng)引起的IMH[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，AMI病人經(jīng)急診PCI治療后，20%的病人發(fā)生IMH。既往研究表明，50%的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人有晚期釓增強(qiáng)心臟磁共振成像(MRI)顯示高強(qiáng)化核心內(nèi)的低強(qiáng)化區(qū)域[14]，24%～29%存在IMH病變[15]。IMH常發(fā)生在AMI成功再灌注后，并與更廣泛的心肌壞死有關(guān)，是在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的嚴(yán)重缺血后再灌注治療導(dǎo)致微血管損傷引起的，其特征是內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和內(nèi)皮內(nèi)膜間隙。損傷的微血管再灌注引起紅細(xì)胞外滲，損害心肌細(xì)胞，導(dǎo)致不利的心臟重構(gòu)。有研究納入了114例病人，觀察到IMH病人在STEMI后的第1年出現(xiàn)較高的不良事件發(fā)生率[16]。Carrick等[17]對(duì)245例AMI病人進(jìn)行了前瞻性研究，干預(yù)后6個(gè)月隨訪，以判斷MVO和IMH的預(yù)后評(píng)估價(jià)值，得出IMH的發(fā)生在預(yù)后評(píng)估方面比MVO更重要。因此，IMH的發(fā)現(xiàn)有可能識(shí)別出不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)大的人群，并作為評(píng)估AMI新治療策略的治療靶點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，IMH組LDH、CK、CK-MB、hs-TnT、NT-proBNP水平均明顯高于無(wú)IMH組。高CK、NT-proBNP峰值對(duì)IMH發(fā)生有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。但目前仍沒(méi)有特定的基線參數(shù)能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)IMH的發(fā)生。國(guó)外有研究表明，LAD梗死、心肌梗死后病變血管血流差、發(fā)病時(shí)血糖水平高、ST段抬高后回落時(shí)間長(zhǎng)、心肌標(biāo)志物[如CK、CK-MB和腦鈉肽(BNP)峰值等]水平升高和IMH風(fēng)險(xiǎn)增加之間存在相關(guān)性[18-19]。有研究表明，心肌梗死后水腫面積與CK水平存在正相關(guān)[20]。

本研究的局限性：首先，為單中心研究，樣本量相對(duì)較小，臨床數(shù)據(jù)采集可能存在缺陷，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)分析的準(zhǔn)確性和有效性。第二，本研究納入的病例為AMI病人，包括STEMI及非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病人，未進(jìn)一步分組探討不同類(lèi)型心肌梗死IMH的危險(xiǎn)因素。最后，由于CMR方法的掃描特征限制，無(wú)法確定準(zhǔn)確的對(duì)應(yīng)切片來(lái)比較不同序列上的病灶。因此，應(yīng)開(kāi)展大樣本、多中心的前瞻性研究，也應(yīng)開(kāi)展更多的基礎(chǔ)研究，進(jìn)一步探討IMH的病理生理機(jī)制。

綜上所述，CK、NT-proBNP是IMH發(fā)生的影響因素，急診PCI治療后高CK、NT-proBNP峰值對(duì)發(fā)生IMH有預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)臨床工作有一定啟示。但由于本研究樣本量較小，臨床資料收集可能存在缺陷，仍需進(jìn)一步完善。