崔景潤，李 軍，吳 旸

非瓣膜性心房顫動是指無風濕性二尖瓣狹窄、機械瓣、生物瓣或二尖瓣修復病人發(fā)生的心房顫動。我國心房顫動病人中瓣膜性、非瓣膜病性、孤立性心房顫動發(fā)生率分別為12.9%、65.2%、21.9%[1]。非瓣膜性心房顫動發(fā)病與多種因素相關(guān)[2]，其與同型半胱氨酸(Hcy)的相關(guān)性也引起重視，心房重構(gòu)被認為是心房顫動重要的發(fā)病機制[3]。研究表明，心房顫動病人血漿Hcy增高，且與左房內(nèi)徑(LAD)呈正相關(guān)[4]。我國古代文獻無心房顫動病名記載，其相關(guān)癥狀描述散見于心悸、怔忡、眩暈、暈厥、短氣、胸痹等病，以及促、結(jié)、代、澀、散、雀啄等脈象中。1997年中國中醫(yī)藥學會中醫(yī)診斷專業(yè)委員會將心房顫動命名為“心動悸”[5]。各醫(yī)家對心房顫動的中醫(yī)證型未統(tǒng)一，且臨床心房顫動常合并多種疾病，使中醫(yī)證型更為復雜，通過檢索2000年以來的文獻資料發(fā)現(xiàn)，目前臨床對非瓣膜性心房顫動中醫(yī)證型的相關(guān)研究較少，對其分布特點還不明確。本研究旨在分析非瓣膜性心房顫動與Hcy的相關(guān)性及非瓣膜性心房顫動的中醫(yī)證型分布特點，為中醫(yī)臨床辨證治療提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月1日—2017年3月31日于北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院心血管內(nèi)科住院病房與門診就診的符合納入標準的非瓣膜性心房顫動病人118例作為試驗組。遵循年齡分層原則，按入院先后順序連續(xù)選取2016年8月1日—2016年9月30日北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院心內(nèi)科病房70例非心房顫動病人作為對照組，其中男28例，女42例；年齡(68.86±9.14)歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)病人的病史、常規(guī)12導聯(lián)心電圖和(或)動態(tài)心電圖檢查確診，心房顫動心電圖診斷標準為：①P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)及振幅均變化不定，稱之為f波；頻率350～600次/min；②心室率極不規(guī)則，心房顫動未接受藥物治療、房室傳導正常者，心室率100～160次/min；③QRS波形態(tài)通常正常，當心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導，QRS波群增寬變形[6]。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標準 參考《中醫(yī)內(nèi)科學》(周仲英等主編)中心悸的辨證分型標準，包括心悸不寧、心血不足、陰虛火旺、心陽不振、水飲凌心、心脈瘀阻、痰火擾心等7個證型，結(jié)合《中醫(yī)診斷學》(李燦東等主編)的八綱辨證以及氣血津液辨證：包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣滯、血瘀、痰濁、水飲8個證候要素，將采集的病人四診信息，應用《非瓣膜性心房顫動病人中醫(yī)證型量表》，結(jié)合臨床經(jīng)驗進行辨證分型，分為氣虛血瘀、氣陰兩虛、痰瘀互阻、陰虛火旺、心血不足、水飲凌心、痰火擾心、心陽不振8個證型。

1.3 納入標準 ①符合西醫(yī)心房顫動診斷標準者；②超聲心動檢查未見器質(zhì)性心臟瓣膜病變者；③年齡18～85歲。

1.4 排除標準 ①重度心、肺功能不全者，或伴重度心律失常(陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動)者，或合并急性心肌梗死者；②合并嚴重肝腎功能不全，造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等原發(fā)性疾病或惡性腫瘤者；③妊娠或哺乳期婦女；④合并感染性疾病或嚴重免疫系統(tǒng)疾病者；⑤未控制的嚴重高血壓病人；⑥長期口服維生素、葉酸者。

1.5 臨床信息采集 采集納入病人基本資料[包括姓名、病案號、性別、年齡、煙酒史、家族史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等]、病史資料(包括心房顫動的病程、診斷方法、合并常見疾病等)、中醫(yī)四診信息(包括主癥、五臟相關(guān)臨床表現(xiàn)、全身癥狀、舌脈象等)及輔助檢查數(shù)據(jù)(包括心電圖、超聲心動圖、Hcy)。

1.6 質(zhì)量控制 《非瓣膜性心房顫動病人中醫(yī)證型量表》質(zhì)量控制由2位從事中醫(yī)臨床教學10余年的副主任醫(yī)師負責。

2 結(jié) 果

2.1 性別 試驗組118例，其中男61例，女57例；對照組70例，其中男28例，女42例。兩組性別分布比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組性別分布比較 單位：例(%)

2.2 年齡 試驗組最大年齡85歲，最小年齡45歲；對照組最大年齡85歲，最小年齡49歲。兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組年齡比較(±s) 單位：歲

2.3 吸煙史、飲酒史、家族史 兩組吸煙史、飲酒史比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。家族史統(tǒng)計僅包含直系親屬患病情況，包括冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管病4種臨床疾病。兩組家族史比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組吸煙史、飲酒史、家族史比較 單位：例(%)

2.4 合并疾病 兩組合并高血壓、腦血管病情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，合并冠心病、糖尿病情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組合并疾病比較 單位：例(%)

2.5 非瓣膜性心房顫動病人中醫(yī)證型分布 118例非瓣膜性心房顫動病人，根據(jù)中醫(yī)證型量表統(tǒng)計分析得出8個中醫(yī)證型，其中，以氣虛血瘀證型最多(59例)，占50.0%，心陽不振證型最少(2例)，占1.7%。詳見圖1。

圖1 非瓣膜性心房顫動病人中醫(yī)證型分布

2.6 LAD 根據(jù)王新房教授主編的《超聲心動圖學》[7]第4版，結(jié)合我科超聲室醫(yī)生臨床經(jīng)驗定義LAD增大為男性LAD>40 mm、女性LAD>38 mm；左心房飽滿定義為男性LAD=40 mm、女性LAD=38 mm。試驗組LAD為(42.25±6.76)mm，對照組LAD為(38.60±5.24)mm，試驗組LAD明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.7 Hcy水平 血漿Hcy濃度>15 μmol/L定義為高同型半胱氨酸血癥[8]，118例非瓣膜性心房顫動病人中，33例血漿Hcy水平正常，85例Hcy水平升高；對照組70例病人中，26例血漿Hcy水平正常，44例Hcy水平升高。試驗組血漿Hcy水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組Hcy水平比較(±s) 單位：μmol/L

2.8 Hcy與LAD的相關(guān)性 對85例Hcy升高的非瓣膜性心房顫動病人的Hcy與LAD進行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，r=0.122，P>0.05。對心房顫動病程超過1年的41例非瓣膜性心房顫動病人Hcy與LAD進行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，r=0.167，P>0.05。

3 討 論

臨床上非瓣膜性心房顫動常合并多種慢性疾病，研究發(fā)現(xiàn)，冠心病、高血壓、肺源性心臟病是老年心房顫動發(fā)病的獨立危險因素[2]。對我國部分地區(qū)心房顫動住院病歷分析調(diào)查結(jié)果顯示心房顫動病人高血壓發(fā)病率為40.3%[9]。高血壓、心臟病病人發(fā)生心房顫動的概率較血壓正常者高50%[10]。心房顫動導致腦卒中等血管栓塞疾病嚴重影響了我國老年人的身體健康和生活質(zhì)量[11]。對北方大城市初發(fā)性腔隙性腦梗死易患因素分析表明，高血壓、心房顫動、腦卒中家族史可能是初發(fā)腔隙性腦梗死的易患因素[12]。本研究發(fā)現(xiàn)非瓣膜性心房顫動組合并高血壓、糖尿病、腦血管病概率均高于對照組，兩組合并高血壓、腦血管病情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明高血壓、腦血管病常與心房顫動合并出現(xiàn)。因此，積極控制心房顫動可以有效減少高血壓、腦卒中帶來的風險。

高血壓作為心房顫動發(fā)生的誘因與維持因素。根據(jù)Frank-Starling代償機制原理，當壓力負荷增大，左心房代償性增大，LAD增大可繼發(fā)心房重構(gòu)、心房纖維化，影響心房內(nèi)電活動的傳導，進而導致心房顫動的發(fā)生。高血壓引起的心房重構(gòu)是心房顫動維持的主要原因，且具有不可逆性。本研究118例非瓣膜性心房顫動病人無論男性、女性，均臨床診斷LAD增大。與對照組比較，心房顫動病人LAD普遍增大，說明LAD增大是心房顫動病人的一個獨立危險因素。亦有研究表明心房顫動持續(xù)時間越長，LAD增大越明顯[13]，即心房顫動是LAD增大的重要因素。心房顫動與LAD互相影響，互為因果。118例非瓣膜性心房顫動病人血漿Hcy較對照組升高，考慮Hcy與非瓣膜性心房顫動密切相關(guān)。氧化應激和炎性因子可能參與心房顫動的病理過程，超敏C反應蛋白是研究較為深入的炎性因子標志物，而血漿Hcy水平與心房顫動的關(guān)系，目前研究較少。研究認為Hcy升高可抑制一氧化氮合成，并加速一氧化氮降解，產(chǎn)生過量過氧化物，激活炎癥反應，損傷內(nèi)皮，從而促進平滑肌細胞增生，激活血小板黏附，發(fā)生血管收縮，形成血栓。心房顫動過程中產(chǎn)生大量過氧化物，誘導氧化應激，可能與Hcy相關(guān)。張婧等[14]研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動組Hcy水平高于竇性心律組，認為Hcy影響左心房重構(gòu)和纖維化，導致心房顫動的發(fā)生。本研究中對照組70例病人血漿Hcy水平高于正常水平，分析原因可能與對照組合并疾病影響血漿Hcy代謝相關(guān)，血漿Hcy水平在其他心血管疾病病人中也有所升高。

有研究表明，心房顫動病人血漿Hcy與LAD呈正相關(guān)[4]。本研究118例非瓣膜性心房顫動病人中85例Hcy升高，對85例Hcy升高的非瓣膜性心房顫動病人Hcy與LAD進行Pearson相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)Hcy與LAD無明顯正相關(guān)性。對Hcy升高數(shù)據(jù)進行遞增排序發(fā)現(xiàn)相對應的LAD并沒有呈簡單的遞增模式，分析原因可能為本次研究中陣發(fā)性心房顫動及初診心房顫動病人較多，而兩種心房顫動的病程較短，大部分病程均不足1年，因此，以LAD增大引發(fā)的心房重構(gòu)和纖維化可能不明顯，導致二者沒有表現(xiàn)出明顯的相關(guān)性。再次對病程超過1年的Hcy升高心房顫動病人的Hcy與LAD進行Pearson相關(guān)性分析，二者仍表現(xiàn)出沒有明顯的相關(guān)性。分析原因可能為Hcy并不是心房顫動發(fā)病的獨立危險因素。血漿Hcy受多種疾病代謝影響，也可能與本次研究中心房顫動病人合并臨床多種慢性疾病有關(guān)。

中醫(yī)古籍中無“心房顫動”病名的記載，對心房顫動的描述散見于心悸、怔忡、眩暈等病，以及促、結(jié)、代、澀、散、雀啄等脈象中。氣虛血瘀證型被認為是非瓣膜性心房顫動病人最常見證型。對北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院111例非瓣膜性心房顫動病人中醫(yī)證候要素的回顧性研究發(fā)現(xiàn)氣虛和血瘀是心房顫動病人最常見病理基礎[15]。對射頻消融的心房顫動病人證候分析表明，心房顫動射頻消融病人以心悸為第一診斷就診為主，以氣虛血瘀為最常見證候，氣虛為最主要病機，合并血瘀、痰濁者多見等[16]。本研究中118例非瓣膜性心房顫動病人中醫(yī)證型以氣虛血瘀證型最多(59例，占50.0%)，與前期研究結(jié)果吻合。脾胃作為氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血生化乏源，無以化血養(yǎng)心，而致心氣虛，心氣虛無力推動血行，正如《壽世寶元》：“蓋氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，一夫氣有一息之不運，則血有一息之不行”，王清任《醫(yī)林改錯》：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。氣虛而致血行瘀阻，氣虛血瘀則心中悸動，發(fā)為心房顫動。

本研究結(jié)果表明，高血壓、腦血管疾病為非瓣膜性心房顫動的高危因素。心房顫動的發(fā)生與Hcy升高、LAD增大有關(guān)，但Hcy升高與LAD之間是否存在正相關(guān)，本研究未得到陽性結(jié)果，考慮可能與納入樣本數(shù)少有關(guān)。今后研究中可增加樣本量探索Hcy升高與LAD的相關(guān)性。本研究得出氣虛血瘀證作為非瓣膜性心房顫動最常見的證型，將為指導中醫(yī)臨床辨證奠定基礎。今后可進行多中心非瓣膜性心房顫動病人臨床數(shù)據(jù)整理分析，擴大樣本量，分析臨床常見證型，擬定有效方劑，為臨床中醫(yī)治療非瓣膜性心房顫動提供思路。