孫英媛 丁元鳳 狄耀云 宋麗娟

隨著人們生活水平和口腔健康意識的不斷提高,對正畸治療的需求也在日益增加。正畸治療既能使患者獲得美觀的牙列和容貌,還能使患者獲得口腔、全身以及精神心理方面的健康[1-2]。但是，在治療過程中，部分患者會自覺口腔有異物感，存在發(fā)音障礙，同時需要隨時進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)；另外，正畸治療一般會持續(xù) 1～2 年，甚至更久，這些導(dǎo)致部分患者會對正畸治療存在一些負(fù)面情緒，治療依從性降低，從而中斷了正畸治療。在這些中斷治療的病例中有些是主動放棄了治療，有些則轉(zhuǎn)診到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些問題輕則導(dǎo)致正畸時間的明顯延長，重則可能導(dǎo)致持續(xù)性的口腔疾患[3]。為明確在正畸治療過程中，哪些危險因素會影響到患者正畸治療的完成度，對蘇州大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸一科接受正畸治療的353例患者進(jìn)行回顧性分析，明確影響正畸治療完成度的危險因素，以期能夠進(jìn)行早期干預(yù)，減少治療中斷的發(fā)生，提高完成度。

1 資料與方法

分析2016 年1 月～2018 年12 月在蘇州口腔醫(yī)院正畸一科接受正畸治療的421 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次接受正畸治療的患者；(2)具有完整的門診病歷及影像學(xué)資料，包括患者一般資料及信息、正畸診斷及治療各階段的評估等，影像資料包括全景X線片，頭影側(cè)位片或CBCT。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全的病例；(2)中途轉(zhuǎn)診、多次正畸的病例；(3)乳牙期進(jìn)行矯正的病例。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入病例353例。本研究的終點為正畸治療結(jié)束，影響終點事件的因素主要為兩大因素，第一是患者自身因素，第二是治療相關(guān)因素。

患者本身因素：(1)一般因素：年齡和性別；(2)正畸診斷相關(guān)因素：混合牙列或恒牙列；顏面部(對稱與否)；面部側(cè)貌(直、凸或凹)；骨面型(長面型、均面型、短面型)；錯畸形安氏分類(Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ類)；開(存在與否)；鎖(存在與否)；反(存在與否，發(fā)生在前牙或后牙)；上頜骨發(fā)育(正常、不足、過度)；下頜位置(正常、不足、過度)。治療相關(guān)因素：(1)治療方法(固定矯治器/隱形矯治器，配合輔助裝置與否(固定擴(kuò)弓(RME)、活動擴(kuò)弓器，種植釘?shù)?；(2)包含減數(shù)的治療方案；(3)治療形式：阻斷式，常規(guī)矯治，雙期矯治(阻斷+常規(guī)矯治)[4]。

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0進(jìn)行處理，首先對上述變量進(jìn)行單因素分析，明確影響終點事件最相關(guān)的變量；然后取P≤0.2的變量進(jìn)行多因素分析，明確影響終點事件的獨立危險因素，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

納入病例353 例，正畸治療周期從3 月～72 個月，平均治療周期為26 個月。正畸年齡從6～51 歲，平均年齡為14 歲。其中52 例患者未能正常完成正畸治療，占總?cè)藬?shù)的14.8%，52 例未完成的患者中，32 例患者主動放棄了正畸治療，14 例患者轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，6 例患者失聯(lián)。未完成的病例大部分中斷在1 年內(nèi)，約占53.8%。患者的病例特征詳見表 1。

對患者本身因素及治療相關(guān)因素進(jìn)行分析，單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡小于12歲(P<0.001)、混合牙列(P=0.003)、錯畸形(P<0.001)、上頜骨發(fā)育不足(P=0.031)、治療形式中的早期矯治(P=0.001)更容易發(fā)生治療中斷。篩選單因素分析中P≤0.2的因素納入多因素Logistic回歸，納入的因素包括年齡、牙列、面部側(cè)貌、錯畸形、上頜骨發(fā)育，治療形式。多因素分析顯示，年齡(P<0.001)、牙列(P=0.004)、錯畸形(P=0.036)以及治療形式(P=0.004)是影響正畸治療完成度的獨立危險因素。

3 討 論

隨著人們對于美觀的牙列、容貌以及口腔健康要求的提高，正畸治療的需求也在不斷提升，然而不正常的中斷正畸治療不僅延長整體的治療時間，甚至?xí)谇划a(chǎn)生長久的損傷[5]。本研究通過對常見的可能影響正畸治療完成度的患者本身因素及治療相關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡(P<0.001)、牙列(P=0.004)、錯畸形(P=0.036)以及治療形式(P=0.004)是影響正畸治療完成度的獨立危險因素。

從年齡特點上，把接受正畸的患者分為成人、青少年以及兒童。研究中，小于12歲的兒童最容易出現(xiàn)治療中斷。錯畸形是在生長發(fā)育過程中形成的，兩者相互影響、相互制約。利用患者生長發(fā)育潛力，通過改變神經(jīng)肌肉活動，為顱、頜、的發(fā)育提供有利的環(huán)境。該階段正畸治療主要是以預(yù)防性的干預(yù)治療或阻斷性治療等早期治療為主。兒童幾乎是出于父母的意愿而就診，患兒的年齡越小，其自主判斷的意識越差，無論是在正畸過程中還是術(shù)后復(fù)診階段均不能很好的規(guī)范自身行為能力，是依從性相對最差的人群。多項研究表明子女的面部美觀是父母尋求正畸治療的主要原因，所以父母的態(tài)度以及子女對美觀的自我感知成為影響正畸治療依從性的重要因素[6]。然而多數(shù)家長在選擇正畸治療前甚至治療過程中并未對正畸治療有較多的了解。在正畸治療過程中，兒童口腔有異物感、發(fā)音障礙、隨時進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)等讓兒童依從性變差，消耗了家長的耐心；尤其是正畸治療時間過長，一般會持續(xù) 1～2 年，在這個過程中，家長對正畸的態(tài)度和重視程度就有了較大改變，以至于難以堅持。另外，多數(shù)兒童是以預(yù)防性的干預(yù)治療或阻斷性治療等早期治療為主，多數(shù)家長在長期的正畸治療過程中看不到明顯的面部美觀的改變，這也會導(dǎo)致家長對正畸治療產(chǎn)生懷疑甚至對主治醫(yī)師的技術(shù)水平產(chǎn)生懷疑，導(dǎo)致治療中斷或轉(zhuǎn)診。如何提高家長對早期矯治的理解，進(jìn)而提升兒童治療的依從性，是解決兒童正畸高中斷率首先要解決的問題[6]。對正畸醫(yī)生來說，確定生長發(fā)育所處的不同階段及個體生長潛力，對于正畸治療計劃的制定、實施和治療效果預(yù)測有重要意義；在對兒童進(jìn)行正畸治療中，醫(yī)師及護(hù)士更應(yīng)該加強(qiáng)正畸前的健康宣教，詳細(xì)講解正畸操作步驟、術(shù)后復(fù)查重要性、并發(fā)癥以及預(yù)期的效果等，提升家長對正畸治療的認(rèn)知度。另外，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)治療后的交流溝通，消除家長心中疑慮，多應(yīng)用鼓勵性的語言提高家屬及兒童在整個治療過程中的主觀能動性，消除疑慮，一旦在治療中取得良好的美觀改變，應(yīng)當(dāng)及時向家長展示，進(jìn)而建議彼此的信任[7-8]。

表 1 影響正畸治療完成度的相關(guān)危險因素以及單因素和多因素分析結(jié)果

選擇合適的矯治裝置至關(guān)重要[9]。在乳牙期或替牙早期進(jìn)行，但此時患兒未達(dá)到生長發(fā)育的高峰期，上、下頜骨骨性異常程度還未完全表現(xiàn)出來，正畸治療帶來的矯正體驗并不明顯。另外，矯形治療在下頜骨進(jìn)入生長高峰期前即已結(jié)束，不能在下頜骨生長最快時間阻斷其生長發(fā)育。因此對于下頜骨發(fā)育異常的安氏Ⅲ類錯頰畸形患者來說，早期治療效果難以保持、且容易復(fù)發(fā)。這些可能是安氏Ⅲ類錯頰畸形患者容易治療中斷的原因。近年來，國內(nèi)外學(xué)者希望通過不同預(yù)測指標(biāo)的分析，來預(yù)測該類患者早期治療的預(yù)后和長期穩(wěn)定性，但因評測指標(biāo)迥異、缺乏長期前瞻性研究，其長期療效和預(yù)測爭議很大[10-11]。但是，安氏Ⅲ類錯頰畸形嚴(yán)重影響著美學(xué)及功能，如不進(jìn)行早期有效干預(yù)，后期可能需要侵入性治療，如正頜手術(shù)等。因此對于該類患者應(yīng)該跟患者及其家屬加強(qiáng)溝通、詳述利弊，減少治療中斷的發(fā)生[12-14]。

研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在治療的第一年放棄了治療，比例達(dá)到53.8%，因此為減少治療中斷的發(fā)生，在治療開始的一年要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，以建立和加強(qiáng)患者對未來的預(yù)期和對醫(yī)生專業(yè)知識的信任。而這就需要醫(yī)生具有豐富的醫(yī)療經(jīng)驗以及設(shè)身處地為患者著想的態(tài)度[14-15]。

本研究仍存在一定的局限，首先，這是一項樣本量較小的單中心的回顧性研究；另外，選擇一些臨床上常見的危險因素，但仍有一些來自于患者生活、心態(tài)、社會經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的因素并未納入到研究中來。在未來，需要更大規(guī)模的多中心研究來進(jìn)一步提高研究的精度。