張昊 梅雙 馮曉偉 張曉燕 張曉 侯亞麗

口腔舒適化治療的開展在國內(nèi)已較為普遍[1-4]，常用的藥物有笑氣和咪達(dá)唑侖[5-6]，鎮(zhèn)痛藥物的選擇較為局限。納布啡為阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，用于緩解中至重度疼痛，也可用于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛。咪達(dá)唑侖與納布啡復(fù)合進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，正好彌補(bǔ)了口腔舒適化治療鎮(zhèn)痛手段較局限的情況。本研究在小兒埋伏多生牙拔除手術(shù)中分別采用咪達(dá)唑侖復(fù)合納布啡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以觀察其效果和安全性。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象選擇與分組

選擇2021 年7 月～2022 年2 月間接受上前牙區(qū)埋伏多生牙拔除手術(shù)的住院患兒90 例(男性65 例，女性25例)，年齡5～12 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)。隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為咪達(dá)唑侖組(M組)、咪達(dá)唑侖復(fù)合納布啡1組(MN1組)和咪達(dá)唑侖復(fù)合納布啡2組(MN2組)3組，每組30 例。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)： 2021074)，并與患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

3 組患兒進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)建立上肢靜脈通路，靜脈滴注林格氏液。術(shù)中常規(guī)吸氧。用S/5多功能監(jiān)護(hù)儀(GE公司，美國)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram，ECG)、血壓(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、血氧飽和度(percutaneous oxygen saturation，SpO2)。

M組：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg；MN1組：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，靜脈輸注納布啡0.1 mg/kg；MN2組：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，靜脈輸注納布啡0.2 mg/kg。3 組患兒分別應(yīng)用改良警覺與鎮(zhèn)靜評(píng)分(modified observer's assessment of alertness/sedation scale，改良OAA/S評(píng)分)(表 1)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜深度。用STA局麻儀注射阿替卡因局麻后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后送回病房。術(shù)后2 h進(jìn)行改良麻醉后出院評(píng)分(post-anesthetic discharge score，PADS)[7]。

表 1 改良OAA/S評(píng)分

3 組患兒均由同一名口腔頜面外科醫(yī)生實(shí)施拔牙術(shù)，由同一麻醉醫(yī)師輔助進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。由另外的人員進(jìn)行數(shù)據(jù)收集整理及分析。觀察手術(shù)過程中患兒對(duì)手術(shù)配合度，采用Houpt行為治療效果評(píng)分(表 2)進(jìn)行評(píng)價(jià)。記錄3組患兒入室平靜后(T0)、藥物起效時(shí)(T1)、局麻時(shí)(T2)、手術(shù)開始(T3)、術(shù)中(挺出患牙時(shí)T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)以及出室時(shí)(T6)的心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率，用數(shù)字評(píng)分法(NRS)進(jìn)行疼痛評(píng)分，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表 2 Houpt行為治療效果評(píng)分

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

3 組患兒的一般資料比較見表 3，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表 3 3 組患兒一般資料比較

3 組患兒各時(shí)間點(diǎn)心率、血壓、血氧飽和度和呼吸頻率的比較見表 4，除M組和MN1組心率在個(gè)別時(shí)間點(diǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)外，其他均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表 4 3 組患兒各時(shí)間點(diǎn)心率、血壓、血氧飽和度和呼吸頻率的比較

3 組患兒的鎮(zhèn)靜評(píng)分、疼痛評(píng)分及Houpt評(píng)分比較見表 5。改良OAA/S評(píng)分MN2組明顯低于其他兩組，與其他兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。局麻時(shí)和手術(shù)中M組NRS評(píng)分均明顯高于其他兩組(P<0.05)。M組Houpt行為治療效果評(píng)分明顯低于其他兩組(P<0.05)。

表 5 3 組患兒鎮(zhèn)靜評(píng)分、疼痛評(píng)分及Houpt評(píng)分比較

3 組患兒不良反應(yīng)比較見表 6。惡心嘔吐發(fā)生率M組明顯低于其他兩組(P<0.05)。手術(shù)結(jié)束后詢問患兒對(duì)手術(shù)過程(包括局麻)的記憶情況，順行性遺忘(包括部分遺忘及完全遺忘)發(fā)生率M組明顯低于其他兩組，與其他兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。3 組均無心血管及呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生。

術(shù)后2 h 3 組患兒改良麻醉后出院評(píng)分均≥9 分。

3 討 論

在口腔舒適化治療中能夠選擇的鎮(zhèn)痛藥物較為局限，單獨(dú)應(yīng)用笑氣或咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜時(shí)，由于缺少鎮(zhèn)痛手段，有時(shí)效果不理想。納布啡為阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡基本相當(dāng)，呼吸抑制輕微，并有封頂效應(yīng)[8]。咪達(dá)唑侖于納布啡復(fù)合進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，正好彌補(bǔ)了口腔舒適化治療鎮(zhèn)痛手段局限的情況。如果咪達(dá)唑侖于納布啡復(fù)合進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛安全有效，這將為口腔舒適化治療方面提供一個(gè)新的方法。

表 6 3 組患兒不良反應(yīng)比較

本觀察結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間3 組心率除個(gè)別時(shí)間點(diǎn)外均無明顯差異，血壓、呼吸頻率及血氧飽和度3 組也均無明顯差異?；純旱难躏柡投鹊钠骄刀荚?5%以上，有個(gè)別患兒給藥后血氧飽和度低于93%，但通過呼喚，囑其深呼吸或墊高肩部等方法均可以得到緩解，但呼吸頻率都在正常范圍內(nèi)，吸氧后血氧飽和度均維持在95%以上。這表明3 組用藥對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響，且3 組均無心血管及呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生，3組用藥對(duì)患兒均安全。

在鎮(zhèn)靜深度方面，改良OAA/S評(píng)分MN2組達(dá)到3.53±0.629，明顯低于其他兩組，與其他兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。這表明靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，納布啡0.2 mg/kg的鎮(zhèn)靜效果要優(yōu)于靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，納布啡0.1 mg/kg及靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg的效果。

在NRS評(píng)分方面，M組明顯高于其他兩組，與其他兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。這表明納布啡的應(yīng)用明顯減輕了疼痛，與單純應(yīng)用局麻藥鎮(zhèn)痛相比，鎮(zhèn)痛效果更加明顯。

在治療效果方面，根據(jù)患兒Houpt行為治療效果評(píng)分結(jié)果，M組患兒明顯高于其他兩組，與其他兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。以上結(jié)果表明靜脈鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用明顯消除了患兒在注射局麻藥時(shí)、翻瓣去骨時(shí)和多生牙脫位時(shí)的不適感，使患兒的配合程度較不應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛藥的患兒得到明顯改善，增加了患兒治療時(shí)的配合程度。所以在治療效果方面，MN1組和MN2組優(yōu)于M組。

在不良反應(yīng)方面，M組無惡心嘔吐情況發(fā)生，MN1組和MN2組惡心嘔吐發(fā)生率為20%，明顯高于M組，這可能與納布啡的不良反應(yīng)有關(guān)[9]。給予甲氧氯普胺后癥狀可得到緩解，第二天惡心嘔吐癥狀消失。咪達(dá)唑侖本身也有引起惡心嘔吐可能[10]，但M組并未發(fā)生惡心嘔吐現(xiàn)象。M組順行性遺忘的發(fā)生率也明顯低于其他兩組，與其他兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。所以，在不良反應(yīng)方面，M組優(yōu)于其他兩組。

關(guān)明等[11]在兒童拔除埋伏多生牙手術(shù)中為41 例6～14 歲患兒用咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜，平均用藥量為(0.084±0.016) mg/kg，明顯高于本研究中的0.03～0.04 mg/kg，Houpt評(píng)分基本在5～6之間，與本研究中結(jié)果基本相同，說明應(yīng)用納布啡鎮(zhèn)痛，在取得相同治療效果的情況下，減少了咪達(dá)唑侖的用量。

Peyrol等[12]在皮下植入式心臟復(fù)律除顫器植入手術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖復(fù)合納布啡進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，咪達(dá)唑侖的平均用量為(0.11±0.03) mg/kg，納布啡的平均用量為(0.27±0.05) mg/kg，未見嚴(yán)重鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件發(fā)生。本課題組參考關(guān)明等[11]和Peyrol等[12]報(bào)道中的藥物用量，制定咪達(dá)唑侖的用量為0.03或0.04 mg/kg，納布啡的用量為0.1或0.2 mg/kg，從研究結(jié)果可看出鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果安全有效，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，在兒童埋伏多生牙手術(shù)中的應(yīng)用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)，患兒改良OAA/S評(píng)分為3分時(shí)，患兒Houpt行為治療效果評(píng)分均為6分，但有80%出現(xiàn)血氧飽和度降低的情況，吸氧后得以改善[2]。MN1組和MN2組雖然改良OAA/S評(píng)分分別為4.43±0.504和3.53±0.629，高于3 分，表明鎮(zhèn)靜程度較異丙酚復(fù)合瑞芬太尼淺。但Houpt行為治療效果評(píng)分分別為5.93±0.254和5.87±0.434，與異丙酚復(fù)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)的6分相比相差不大，且均能完成治療，同時(shí)兩組呼吸抑制情況較輕。由此可見看出，兩種咪達(dá)唑侖復(fù)合納布啡的給藥劑量由于鎮(zhèn)靜程度淺于異丙酚復(fù)合瑞芬太尼，所以呼吸抑制的程度也有所減輕，但治療效果相差不大。MN2組鎮(zhèn)靜深度優(yōu)于MN1組，其他方面兩組無明顯差異。

綜上所述，在小兒埋伏多生牙拔除手術(shù)中，使用咪達(dá)唑侖復(fù)合納布啡進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛安全有效，MN2組優(yōu)于MN1組。