黃澤堅，吳祥，陳亞進

1.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院胰膽外科，廣東 廣州 510120

肝門部膽管癌、膽總管癌是肝外膽管最常見的惡性腫瘤，疾病進展時常出現(xiàn)肝功能損害、膽道狹窄梗阻等相關(guān)癥狀，總體預后不佳，總體5年生存率不足5%[1-2]。提高肝外膽管惡性腫瘤預后的重要途徑在于疾病的早期診斷和精準的定位、定性評估。常用的診斷肝外膽道惡性腫瘤的主要途徑包括磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP)，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography， EUS)等方式。

近年興起的SpyGlass DS系統(tǒng)是一項操作相對簡便且精準的內(nèi)鏡直視技術(shù)，為肝外膽管疾病的診斷治療提供了新的途徑。其是間接經(jīng)口膽道鏡的代表，可以通過普通十二指腸鏡鉗道內(nèi)直接插入膽管或胰管，通過直視觀察胰膽管內(nèi)的病變，并且可以通過獨立的活檢通道進行活檢、碎石、取異物等治療操作，目前已在多種膽道、胰腺疾病的診斷治療中取得良好效果[3-5]。然而，將SpyGlass DS系統(tǒng)應用于肝外膽管惡性腫瘤術(shù)前評估的研究較少，其有效性及安全性仍不明確。本研究旨在總結(jié)我中心采用第二代SpyGlass DS系統(tǒng)對于肝外膽管惡性腫瘤進行術(shù)前評估的經(jīng)驗，探討其在肝外膽道惡性腫瘤術(shù)前診斷、腫瘤定位中的價值。

資料與方法

一、一般資料

選取中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院肝膽外科2021年6月至2022年5月期間經(jīng)過CT或MRCP疑診膽管惡性腫瘤，并且最終行SpyGlass DS完成直視下活檢病理確診膽管癌的病人。本研究最終入選9例病人，其中男性5例，女性4例，中位年齡65歲(54～73歲)，術(shù)前中位黃疸指數(shù)191 μmol/L(15～512 μmol/L)。本研究已獲得我院倫理委員會批準(批件號：SYSKY-2022-116-01)，術(shù)前均獲得病人的知情同意并簽署相關(guān)知情同意書。

二、器械設(shè)備

FUJI ED-530XT4.2電子十二指腸鏡，ERCP操作附件(包括十二指腸乳頭括約肌切開刀，導絲，擴張球囊、膽道塑料支架、鼻膽引流管等)，BostonScientific SpyGlass DS膽道鏡及附件(SpyGlass DS成像導管和Spybite活檢鉗等)，ERBE高頻電外科系統(tǒng)VIO200D。

三、術(shù)前準備

操作前對病人情況進行詳細評估，包括病史及體格檢查、實驗室檢查、復習影像學資料等。術(shù)前應至少禁食禁飲6 h。術(shù)前簽署知情同意書；圍術(shù)期預防性使用抗生素。

操作前鎮(zhèn)靜方法：根據(jù)病人選擇適當?shù)逆?zhèn)靜方式，例如中度鎮(zhèn)靜(咪達唑侖，哌替啶)，深度鎮(zhèn)靜(丙泊酚)或全身麻醉。

四、手術(shù)方法

病人取左側(cè)臥位，口腔、咽喉行利多卡因膠漿局部麻醉，戴好口圈后，給予靜脈麻醉，麻醉成功后循口腔進鏡，進鏡順利過賁門，到達胃腔后，找到幽門口后順利過十二指腸球部并進入十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭后縮短鏡身，尋找十二指腸乳頭并進行插管，導絲置入膽總管后，造影顯示肝內(nèi)外膽道形態(tài)。隨后將十二指腸乳頭行小切開，并用擴張球囊擴張壺腹部括約肌(小擴張，擴張直徑約6 mm)，將 SpyGlass DS成像導管從十二指腸鏡工作孔道插入膽管，進行直視下探查，獲得清晰視野后，詳細觀察膽管病變位置、形態(tài)、大小、膽管腫瘤長度、表面血管情況等(圖1)，并且直視下探查腫瘤侵犯的上界(是否侵犯匯合部、左肝管和/或右肝管等，圖2)，接著用Spybite活檢鉗行直視下病變活檢(圖3)。觀察活檢部位無明顯出血后，退出成像導管時，聯(lián)合X線測量膽管腫瘤下端與壺腹部之間的距離(圖4)，以此來判斷腫瘤下界的長度，并放置膽道支架或鼻膽引流管于肝總管，最后安全退鏡，鼻膽引流管由鼻腔引出，標本送病理活檢，病人清醒后返回病房。

圖1 肝總管腫瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn) 圖2 匯合部及左右肝管的內(nèi)鏡下表現(xiàn) 圖3 Spybite活檢鉗行直視下肝總管腫瘤活檢 圖4 SpyGlass DS直視下聯(lián)合X線定位測量膽管腫瘤下緣位置

結(jié) 果

一、病理結(jié)果

膽管惡性腫瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn)為突入管腔內(nèi)的結(jié)節(jié)或腫塊，表面呈浸潤性或潰瘍性生長。最終9例病人均通過SpyGlass DS活檢組織病理診斷為膽管細胞癌，其中中分化腺癌2例，低分化腺癌2例，另5例活檢組織腫瘤細胞分化程度無法判斷。

二、腫瘤位置及分型

根據(jù)SpyGalss DS探查結(jié)果，最終9例病人腫瘤分型為：膽總管中段癌1例；肝門部膽管癌8例，其中Bismuth Ⅰ型肝門部膽管癌2例，Bismuth Ⅱ型肝門部膽管癌1例，Bismuth Ⅲ型肝門部膽管癌4例(Ⅲa 2例，Ⅲb 2例)，Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌1例。SpyGlass DS探查腫瘤的定性結(jié)論與術(shù)前CT及MRCP評估一致者共7例，另2例術(shù)前影像學考慮為膽管癌和膽管炎鑒別，炎性病變可能性大。SpyGlass DS探查腫瘤的定位分型結(jié)論與術(shù)前CT及MRCP評估一致者僅有1例(Ⅲa型肝門部膽管癌1例)；另8例術(shù)前影像學分別在評估腫瘤侵犯左右肝管具體侵犯情況方面(6例)、腫瘤距離壺腹部的長度方面(2例)均不夠準確。

三、并發(fā)癥

8例病人術(shù)后經(jīng)抗感染、補液及對癥支持治療后病情穩(wěn)定，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

1例病人在術(shù)后第1天開始反復出現(xiàn)上腹部疼痛伴寒戰(zhàn)高熱，隨后經(jīng)CT檢查見膽囊明顯腫脹、大量造影劑蓄積，考慮膽道支架堵塞膽囊管引起急性膽囊出口梗阻、膽囊炎。遂立即予超聲引導下膽囊穿刺引流，引流后病情逐漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

四、后續(xù)治療

膽總管中段癌1例及Bismuth Ⅰ和Ⅱ型肝門部膽管癌3例病人最終行全肝外膽管根治性切除、局部淋巴結(jié)清掃、肝門區(qū)膽管整形、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(其中腹腔鏡2例，開腹2例)。Bismuth Ⅲa型肝門部膽管癌2例行開腹右肝(分別為右三肝及右半肝)切除聯(lián)合左肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。Bismuth Ⅲb型肝門部膽管癌2例分別行左半肝加尾狀葉切除聯(lián)合肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、中肝葉切除聯(lián)合肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌1例最終因評估發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移而未行手術(shù)治療。

8例接受手術(shù)治療的病人，術(shù)中探查膽道腫瘤浸潤情況與SpyGlass DS探查情況一致，遂均按照術(shù)前規(guī)劃手術(shù)方式行手術(shù)切除，并且術(shù)中均獲取膽道切緣送冷凍病理，證實切緣陰性。最終術(shù)后病理結(jié)果回報均與術(shù)前SpyGlass DS探查活檢結(jié)果一致。

討 論

肝外膽管惡性腫瘤以膽囊管與肝總管匯合點為界，分為肝門部膽管癌和遠端膽管癌，總體預后情況不佳，手術(shù)切除仍然是目前唯一可治愈該疾病的方法[6]。根據(jù)腫瘤病變位置的不同，肝外膽管癌的手術(shù)方式也多樣，包括肝外膽管切除、聯(lián)合肝臟切除、胰十二指腸切除等，術(shù)前準確的定位、定性是選擇正確治療方式最重要的因素。

相比于MRCP、ERCP、EUS等評估手段間接觀察病變的情況，SpyGlass DS系統(tǒng)可以在直視下直接觀察膽道內(nèi)部形態(tài)，在進行常規(guī)刷檢細胞學檢查的同時，根據(jù)膽管形態(tài)決定是否直接活檢，并且已有研究表明SpyGlass DS直視下活檢提供的組織足以行病理診斷[7]。膽道內(nèi)惡性腫瘤的內(nèi)鏡下表現(xiàn)通常為突入管腔內(nèi)的結(jié)節(jié)或腫塊，表面呈浸潤性或潰瘍性生長，并且腫瘤表面往往可以觀察到不規(guī)則迂曲和擴張的腫瘤血管。Navaneethan等[8]的一項納入了457例病人的系統(tǒng)回顧研究表明，SpyGlass DS聯(lián)合Spybite活檢對于診斷膽管惡性腫瘤具有良好的效果，其敏感性和特異性分別達到了66.2%和97.0%。本研究對影像學疑診膽管癌的9例病人行SpyGlass DS膽道鏡檢查和直視下活檢，最終活檢標本均足夠行病理學診斷，明確診斷為膽管細胞癌，檢查的敏感度和特異度均達到100%。

肝外膽管癌手術(shù)方式的選擇在于術(shù)前精準的手術(shù)定位與分型。對于肝門部膽管癌，腫瘤是否侵犯左右肝管出口對于是否需要進行大范圍肝切除具有決定性意義；而肝外膽管癌向下侵犯的程度、腫瘤距離胰腺段膽管和壺腹部的長度則關(guān)系到是否需要行胰十二指腸切除術(shù)。精準的手術(shù)定位可以在達到根治性切除的同時，有效避免不必要的擴大切除手術(shù)。本研究中的9例病人，術(shù)前影像學對腫瘤的定位分型主要依賴于CT和MRCP的檢查，然而影像學診斷的準確率尚無法令人滿意，間接觀察對于腫瘤實際的侵犯范圍評估仍有一定偏差，最終影像學分型與SpyGlass DS檢查評估一致者僅有1例。影像學檢查的主要偏差在于腫瘤是否侵犯左右肝管及侵犯的深度、腫瘤遠端距離壺腹部的長度的判斷，這些對于手術(shù)策略制定均具有重大意義，直接關(guān)系到手術(shù)的可行性及具體的切除范圍。

綜上所述，SpyGlass DS系統(tǒng)一方面可以通過直視下活檢，直接對病變行病理學確診，敏感性和特異性均較高；另一方面可以精準評估腫瘤與左右肝管、十二指腸乳頭的關(guān)系和距離，準確制定規(guī)劃手術(shù)方案，其在肝外膽管癌的診斷和精準定位中均具有良好的運用價值。但是，本研究總體樣本量較小，SpyGlass DS系統(tǒng)在膽管惡性腫瘤診治中的安全性、有效性和在臨床上的進一步推廣應用仍需要更大樣本臨床研究進一步證實。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突