叢博文，宿華威

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外七科，黑龍江 哈爾濱 150086

膽石癥本病屬于一種常見的、多發(fā)的疾病，影響著20%的總?cè)丝赱1]。其主要分類包括膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石(膽總管和肝總管)、肝內(nèi)膽管結(jié)石。其中單純性膽囊結(jié)石的發(fā)生率為7%～10%，膽總管結(jié)石病人占膽石癥病人的10%～15%[2]。開腹或腹腔鏡下膽囊切除，膽總管探查取石，T管引流術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石不可或缺的治療手段。但由于結(jié)石分布的廣泛性、隱匿性以及膽道鏡操作對(duì)技術(shù)要求較高等因素的影響，術(shù)后膽管出現(xiàn)殘余結(jié)石的情況仍時(shí)有發(fā)生，膽總管殘石率為2%～5%[3]。經(jīng)T管竇道取石是一種安全可靠的辦法，最早可以追溯到1962年，Mondet發(fā)表了第一篇關(guān)于經(jīng)T管竇道取出殘余結(jié)石的文章[4]。時(shí)至今日，在半個(gè)多世紀(jì)的歷史進(jìn)程中，大量的臨床數(shù)據(jù)均表明其安全可靠，可行性高。本文主要對(duì)經(jīng)T管竇道膽道鏡取石治療膽道探查后殘余結(jié)石的臨床應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

一、T管竇道的形成與注意事項(xiàng)

T管竇道的形成是由于T管周圍有纖維組織包裹，從膽總管壁起始直至腹壁皮膚，長(zhǎng)度約為(6.3±4.1) cm，寬度約為(0.7±0.09) cm，厚度及其牢固性在術(shù)后不同階段均不相同，其中竇道與膽總管和腹壁連接處為竇道的兩個(gè)薄弱點(diǎn)[5]。正確放置T管才能建立良好的取石通道，原則是使竇道“粗、短、直”便于術(shù)后取石。T管竇道過長(zhǎng)、扭曲將導(dǎo)致膽道鏡置入困難，無法完成取石。竇道過細(xì)，可能導(dǎo)致網(wǎng)籃及結(jié)石嵌頓于竇道內(nèi)造成竇道斷裂膽漏，應(yīng)根據(jù)前次手術(shù)可能殘留結(jié)石的直徑預(yù)留相應(yīng)口徑的T管，必要時(shí)竇道擴(kuò)張，置入大號(hào)T管，待竇道成熟后再次取石。保護(hù)T管竇道完整性是最終成功取石的關(guān)鍵，因此T管的術(shù)后維護(hù)至關(guān)重要，如T管不慎脫落應(yīng)立即就醫(yī)。當(dāng)前臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為應(yīng)至少2個(gè)月方可拔除T管，汪建初等[6]認(rèn)為術(shù)后2周可通過CT檢查來判斷T管竇道的完整性而決定能否拔管。同時(shí)白蛋白<30 g/L、腹腔鏡手術(shù)、T管周圍積液、糖尿病都是影響T管竇道形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)根據(jù)CT檢查結(jié)果適當(dāng)延期拔管。

二、經(jīng)T管竇道取石的步驟與方法

首先在取石前應(yīng)通過多種影像方法如CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)、T管造影等明確診斷，其次保證T管竇道成熟，以避免膽漏。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是取石成功的關(guān)鍵。針對(duì)肝內(nèi)外膽道不同部位的殘余結(jié)石(圖1～圖4)：肝內(nèi)膽管出現(xiàn)殘余結(jié)石的病人病情往往復(fù)雜，多次手術(shù)史者并不少見，相比于肝外膽管結(jié)石，肝內(nèi)結(jié)石的困難往往在于如何找到結(jié)石，而不是取出結(jié)石。首先，根據(jù)術(shù)前影像資料預(yù)判結(jié)石位置，熟知膽管分布特點(diǎn)，利用“彗星征”找到狹窄膽管開口，球囊擴(kuò)張開口后找到后方結(jié)石。如仍無法找到結(jié)石，可采用膽道鏡下選擇性造影，與術(shù)前影像資料對(duì)比，逐級(jí)確認(rèn)病變膽管的位置[7]。一般采取局麻的方式進(jìn)行，如病人肝內(nèi)膽管存在殘余結(jié)石，當(dāng)結(jié)石位于左葉時(shí)，采取右側(cè)臥位；如位于右葉，則左側(cè)臥位，膽總管殘余結(jié)石病人平臥位即可[8]。然后將T管緩慢拔除，將膽道鏡引入竇道，并對(duì)膽總管和肝內(nèi)膽管進(jìn)行檢查，判斷管腔及膽管黏膜狀況，評(píng)估結(jié)石的分布、數(shù)量、大小和性質(zhì)。術(shù)中需要用生理鹽水持續(xù)沖洗，以確保視野清晰。研究發(fā)現(xiàn)大量室溫生理鹽水灌至膽道內(nèi)，可導(dǎo)致機(jī)體寒冷等不適，同時(shí)可引起膽管內(nèi)壓升高，造成惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)，降低病人治療依從性。而36 °C恒溫生理鹽水灌注液可以有效減輕取石時(shí)的疼痛感，提高病人舒適度，并能減少術(shù)后腹瀉發(fā)生[9]。取石可通過網(wǎng)籃取石、沖洗取石、以及碎石等方式。取石術(shù)畢需重新放入T管引流24～48 h，經(jīng)T管造影證實(shí)無結(jié)石殘留即可拔除T管，如仍有殘余可間隔1周以上再次取石，以上操作可反復(fù)進(jìn)行直至結(jié)石取凈[10]。

圖1～2 膽總管下段結(jié)節(jié)樣充盈缺損(箭頭所示) 圖3 膽總管末端近十二指腸乳頭區(qū)形態(tài)各異結(jié)節(jié)樣充盈缺損，造影劑通過不暢 (箭頭所示) 圖4 雙側(cè)肝內(nèi)膽管多發(fā)泥砂樣結(jié)石(白色箭頭)，左側(cè)膽管鼠尾征改變(黑色箭頭)

三、殘余結(jié)石取出的常見方式

對(duì)于殘余結(jié)石常用網(wǎng)籃、沖洗、碎石三種方法解決。大部分殘余結(jié)石通過網(wǎng)籃及沖洗均可處理，但臨床醫(yī)生經(jīng)常會(huì)遇到一些復(fù)雜的結(jié)石，由于嵌頓或體積較大，采用網(wǎng)籃取石方法很難將其取出，此時(shí)需采用碎石取石的辦法，碎石主要有兩種方式，分別為激光碎石和液電碎石。激光碎石：(1)組織穿透較淺，釋放熱量較少，不易損傷空腔臟器；(2)瞬時(shí)功率高，足以應(yīng)對(duì)各種成分的結(jié)石；(3)具有良好切割、止血作用 ；(4)激光碎石效率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，在治療復(fù)雜結(jié)石病人的總住院時(shí)間及費(fèi)用方面優(yōu)于液電碎石；(5)光纖較硬，在膽道角度較小的位置，膽道鏡及光纖通過較難。液電碎石：(1)碎石導(dǎo)線質(zhì)地較軟，可深入復(fù)雜部位膽管治療難取性結(jié)石；(2)高熱量和強(qiáng)大沖擊，易損傷膽管壁；(3)處理膽總管末端結(jié)石宜減小功率，防止膽、胰管壁損傷引起胰腺炎；(4)多次碎石間隔應(yīng)至少1周，膽管壁炎癥較重者間隔時(shí)間更應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)[11]。Wang等[12]研究發(fā)現(xiàn)激光碎石與液電碎石具有同等的安全性和有效性，二者術(shù)后出血和殘留結(jié)石并發(fā)癥的發(fā)生率沒有顯著差異。Veld等[13]對(duì)兩種取石的臨床效果進(jìn)行Meta分析研究，結(jié)果表明激光碎石是治療膽道殘余結(jié)石最好的方式。此外，與液電碎石相比，激光碎石組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。Lv等[14]通過激光碎石術(shù)治療難治性膽管結(jié)石，隨訪時(shí)，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(術(shù)后膽管損傷或出血)。術(shù)后復(fù)查腹部CT，結(jié)果顯示結(jié)石一次清除率為85.7%，殘留率為14.2%(泥砂樣結(jié)石殘留)。所有病人隨訪36個(gè)月，復(fù)發(fā)率僅為7.1%。

(一)激光碎石

激光碎石適應(yīng)證：傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)肝內(nèi)鏡操作以及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP)等常規(guī)手段難以取出的膽道結(jié)石[15]。鈥激光是一種相對(duì)較新的手術(shù)方式，發(fā)明于20世紀(jì)90年代。瞬時(shí)功率高達(dá)10 000 W；它的能量可以瞬間將結(jié)石粉碎成灰。因此，鈥激光在清除結(jié)石方面可以取得很高的成功率。此外，鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度很淺，只有0.38 mm，在碎石時(shí)對(duì)周圍組織的傷害較小[16-17]。利用膽道鏡引導(dǎo)鈥激光碎石，不僅利用了膽道鏡檢查的直觀和微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，而且充分發(fā)揮了鈥激光碎石快速、比較安全、有效的特點(diǎn)。近年來，鈥激光已廣泛應(yīng)用于膽系結(jié)石的治療。但是通過膽道鏡操作激光纖維對(duì)手術(shù)操作技術(shù)具有較高要求[18]。最新的研究發(fā)現(xiàn)，雙頻雙脈沖激光(frequency-doubled double-pulse neodymium YAG，F(xiàn)reddy)碎石具有許多優(yōu)勢(shì)[19]。因?yàn)殁€激光所使用的高能量和相對(duì)較長(zhǎng)的脈沖持續(xù)時(shí)間，它需要仔細(xì)地觀察碎石術(shù)野，如若探頭接觸膽管壁也可導(dǎo)致穿孔、出血、術(shù)后膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥[20-21]。此外，鈥激光是隱形的，對(duì)眼睛有潛在的危險(xiǎn)，暴露在沒有防護(hù)措施的皮膚上也可能導(dǎo)致嚴(yán)重?zé)齻鸞21]。Freddy是一種經(jīng)濟(jì)型、短脈沖、雙頻固態(tài)激光器[22]。并且，F(xiàn)reddy激光碎石沒有嚴(yán)格的觀察碎石術(shù)野的要求，能量低，可降低對(duì)膽管黏膜及周圍組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)難取的膽管結(jié)石病人更為安全、有效[23]，目前被認(rèn)為是優(yōu)于鈥激光的治療膽道殘余結(jié)石的最佳方式。激光碎石時(shí)，為防止損傷膽道鏡，光纖遠(yuǎn)端應(yīng)露出膽道鏡1.5 cm以上，在置入膽道鏡時(shí)為防止光纖折斷，可先將光纖插入塑料導(dǎo)管，然后再將導(dǎo)管插入膽道鏡。結(jié)石較大、碎石困難時(shí)，術(shù)者應(yīng)有足夠耐心，不要暴力牽拉，以免損傷膽道及取石器材[15]。

(二)液電碎石

液電碎石是通過電力在液體介質(zhì)中產(chǎn)生等離子體從而形成沖擊波，達(dá)到粉碎結(jié)石的目的。具有能量強(qiáng)、碎石時(shí)間短、成功率高等優(yōu)點(diǎn)。由于其輸出功率大，易導(dǎo)致膽道穿孔[18，24]，故在碎石過程中需注意以下幾點(diǎn)：(1)探頭對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中央部分，防止探頭滑向膽管壁造成醫(yī)源性損傷；(2)嚴(yán)格把控放電功率，能量常規(guī)為0.6～0.8 J，結(jié)石較硬時(shí)最大輸出能量≤1.0 J；(3)如見結(jié)石裂開，應(yīng)避開該部位繼續(xù)碎石，以免損傷膽管壁。

四、經(jīng)T管竇道取石的并發(fā)癥

據(jù)報(bào)道，經(jīng)T管竇道取石的總體并發(fā)癥發(fā)生率為5%～54%，平均發(fā)生率為22%[25]。最常見的并發(fā)癥包括發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，主要是由于生理鹽水灌注過多過快導(dǎo)致，大多為一過性，不需要特殊處理，減慢生理鹽水滴注速度或暫停操作即可緩解[10]。另一個(gè)較常見的并發(fā)癥是膽道出血，大多是由于取石過程中結(jié)石或網(wǎng)籃摩擦膽管黏膜及竇道而出現(xiàn)少量滲血，一般可自行停止，不影響操作，取石過程中輕柔移動(dòng)可以最大限度地避免與膽道的摩擦[26]。膽道感染也是一種常見并發(fā)癥，術(shù)中將生理鹽水注入膽道系統(tǒng)，幫助擴(kuò)張膽管，并通過清除黏液、膿液和結(jié)石碎片來提高視野清晰度，但持續(xù)的鹽水沖洗可潛在地增加膽道內(nèi)壓力，因此增加膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后感染可以通過兩種方式預(yù)防：(1)減少壓力，生理鹽水沖洗壓力不宜過高，目前臨床普遍認(rèn)為控制在25 cmH2O為宜，具體壓力范圍還有待進(jìn)一步研究。(2)控制手術(shù)時(shí)間，尤其老年病人手術(shù)耐受力差，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)對(duì)這些病人是不利的[27]。網(wǎng)籃嵌頓，巨大結(jié)石取石時(shí)可發(fā)生網(wǎng)籃嵌頓，術(shù)前T管造影結(jié)石膽管內(nèi)徑比可以預(yù)測(cè)嵌頓可能，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石/膽管直徑比>1.2，就要做好碎石準(zhǔn)備，以保障手術(shù)安全性。同時(shí)取石前回顧前次手術(shù)記錄，了解結(jié)石性質(zhì)及硬度，膽色素結(jié)石質(zhì)地較硬也是網(wǎng)籃嵌頓的原因之一。一旦發(fā)生嵌頓，處理方法有：(1)釋放結(jié)石，退出網(wǎng)籃；(2)膽道碎石[28]。罕見的并發(fā)癥：(1)T管竇道十二指腸瘺的發(fā)生，究其主要原因可能是：①T管原位放置時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致對(duì)十二指腸直接壓迫；②反復(fù)更換T管和膽道鏡操作，所以正確放置T管，在短時(shí)間內(nèi)完成整個(gè)膽道鏡取石過程是預(yù)防T管竇道十二指腸瘺形成的關(guān)鍵[29]。(2)膽漏，T管竇道的斷裂或穿孔導(dǎo)致，多由于竇道尚未成熟便過早取石或操作時(shí)動(dòng)作粗暴，一旦發(fā)生應(yīng)立即停止取石，及時(shí)重新放置引流管置入膽總管中。為防止這種情況的發(fā)生，可在拔除T管前，在X線下T管內(nèi)插入一根導(dǎo)絲。如出現(xiàn)竇道不完整或狹窄，可以在竇道兩端之間架起一座橋梁，相當(dāng)于提供一個(gè)向?qū)б员惴胖眯碌腡管[8]。

在我國(guó)，經(jīng)T管竇道取石術(shù)得到了較廣泛的應(yīng)用。Wang等[12]總結(jié)了826例病人接受經(jīng)T管竇道取石術(shù)。膽道鏡檢查時(shí)間為14～42 min，平均30 min。并發(fā)癥包括網(wǎng)籃嵌頓、出血、膽漏和感染，無死亡病例。取石次數(shù)為1～12次，平均2.9次。殘余結(jié)石清除率達(dá)97%；樓健穎等[26]報(bào)道了898例病人共取石2 618次，總體取盡率為94.77%。術(shù)后出現(xiàn)特殊類型并發(fā)癥，包括T管竇道十二指腸瘺13例，T管竇道斷裂4例，碎石桿斷裂3例，膽道大出血2例，急性胰腺炎2例，心臟驟停1例。上述并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥支持治療后均好轉(zhuǎn)。國(guó)外，Ozcan等[3]報(bào)道了89例病人中87例(97.7%)手術(shù)成功。86例病人(96.6%)在第1次治療中完全清除了膽總管殘余結(jié)石。1例病人(1.1%)需要第2次治療。2例(2.2%)因T管位置不當(dāng)，結(jié)石嵌塞至膽囊管殘端而失敗。術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)膽汁淤積、膽總管遠(yuǎn)端狹窄等并發(fā)癥，發(fā)生率為2.2%；Sobstyl等[30]報(bào)道了12例經(jīng)T管竇道取石的病例，成功率為92%(11/12)。2例病人有輕度膽道出血。無死亡病例，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

五、經(jīng)T管竇道取石與ERCP對(duì)比

膽管結(jié)石的治療原則為去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。但因其位置的特殊性，一次可能無法將結(jié)石完全取盡而需要進(jìn)行多次取石治療，所以，肝內(nèi)外膽管結(jié)石的常規(guī)治療方式是行開腹或腹腔鏡下膽總管取石，T管引流術(shù)。如術(shù)后出現(xiàn)殘余結(jié)石可以通過經(jīng)T管竇道取石或ERCP來進(jìn)行治療。其中竇道取石的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)適用于幾乎所有膽道結(jié)石術(shù)后留置T管引流者，取石治療多于術(shù)后6～8周開始；(2)膽道鏡是在直視下操作，清楚地觀察膽管內(nèi)情況，利于取凈結(jié)石；(3)術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)概率較低，而ERCP術(shù)后約有10%的病人會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[31]，包括胰腺炎(1%～9.8%)，十二指腸穿孔(0.09%～1.67%)，出血(0.3%～2%)等[32-34]嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命；(4)操作簡(jiǎn)便，可反復(fù)多次取石，治療費(fèi)用低[35]；(5)可以治療ERCP無法取出的結(jié)石(結(jié)石巨大或之前有胃部手術(shù)史無法行ERCP治療)。

六、總結(jié)與展望

由于結(jié)石分布的廣泛性、隱匿性以及膽道鏡技術(shù)要求高等因素的影響，膽道探查術(shù)后殘留結(jié)石的發(fā)生不可避免。因此，術(shù)后膽道鏡取石在殘余結(jié)石的治療中起著非常重要的作用。大量的國(guó)內(nèi)外臨床數(shù)據(jù)都表明了經(jīng)T管竇道取石在技術(shù)和治療效果方面的優(yōu)越性和可行性，它是一種創(chuàng)傷小、安全、有效的治療術(shù)后殘余結(jié)石的方法，但其也有著嚴(yán)格的硬件及技術(shù)要求，需要配備膽道鏡以及接受正規(guī)的手術(shù)培訓(xùn)，相信隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，國(guó)家醫(yī)療體系不斷完善，此項(xiàng)技術(shù)會(huì)逐步地在各地方甚至基層醫(yī)院穩(wěn)步開展，早日幫助病人解除病痛。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突