胡金鼎，張西嶺，程 鎮(zhèn)，徐亞光，汪生輝，王占勇，閆會秋，石汝驥

(山東省聊城市第二人民醫(yī)院：1.泌尿外科；2.CT室；3.腎內(nèi)科 252600)

臨床上將腎、輸尿管結(jié)石定義為上尿路結(jié)石，目前腎及輸尿管上段結(jié)石的外科治療多采用體外沖擊波碎石(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURL)等微創(chuàng)術(shù)式[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，人類保健意識的增強，巨大、鹿角形腎結(jié)石越來越少，而細小的腎盞、腎盞結(jié)石患者逐漸增多，用于結(jié)石直徑大，創(chuàng)傷相對較大的PCNL在臨床應(yīng)用逐漸減少，而ESWL和FURL應(yīng)用越來越多[2-3]。FURL中軟鏡以主動、被動彎曲的方式通過人體自然腔道到達所有腎盞，具有創(chuàng)傷小、安全高和恢復(fù)快的優(yōu)點，聯(lián)合鈥激光碎石后療效明顯優(yōu)于ESWL，是目前中、小腎盞結(jié)石患者的首要選擇術(shù)式，但不同硬度的結(jié)石行FURL所需時間差異較大，故結(jié)石硬度成為影響FURL手術(shù)效果的可能因素[4-5]。腎輸尿管結(jié)石的成分決定了結(jié)石硬度，有研究表明，CT值可預(yù)測結(jié)石成分，并用于評估PCNL、ESWL的手術(shù)效果[6-7]。但少有文獻報道結(jié)石成分分析結(jié)合CT值評估FURL的治療效果。因此，本研究通過對比不同CT值、結(jié)石成分的腎結(jié)石患者行FURL的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥，探討CT值、結(jié)石成分對FURL療效的影響，為腎結(jié)石患者最佳治療方案的選擇及預(yù)后的評估提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年7月至2020年6月本院泌尿外科收治的121例行FURL的腎結(jié)石患者的臨床資料。其中，男68例，女53例；年齡18～75歲，平均(47.62±5.67)歲；結(jié)石最大直徑10～30 mm，平均結(jié)石最大直徑(16.15±3.86)mm。該研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：(1)符合腎結(jié)石診斷標準[8]；(2)一側(cè)腎盂內(nèi)單顆結(jié)石；(3)符合FURL手術(shù)指征；(4)臨床資料完整者。排除標準：(1)既往有腎臟手術(shù)史者；(2)腎重度積水患者；(3)嚴重心、肝、肺功能不全者；(4)腎積膿及嚴重泌尿系感染者；(5)輸尿管、腎盂解剖畸形者；(6)術(shù)前血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能異常者；(7)腎結(jié)核、腎腫瘤患者。將CT值小于或等于800 HU的患者設(shè)為A組，CT值大于800 HU的患者設(shè)為B組；硬結(jié)石患者設(shè)為C組，易碎結(jié)石患者設(shè)為D組。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前非增強螺旋計算機斷層掃描(NCCT)檢查

采用CT機對患者中下腹部(包含整個泌尿系統(tǒng))進行非增強掃描，獲取結(jié)石長、寬、高及CT值，采用尿路平片(KUB)獲取結(jié)石最大直徑，CT檢查采用東芝Aquilion 64 排螺旋CT機完成，設(shè)置參數(shù)：120 kVp，125 mAs，層厚5 mm，層距5 mm，重建層厚1.25 mm，取結(jié)石最大層面分別測量結(jié)石核心部分、邊緣部分及中間部分區(qū)域的CT值，并計算平均CT值。

1.2.2FURL

患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，若有感染則給予敏感抗生素治療至尿培養(yǎng)結(jié)果陰性；術(shù)前均行NCCT掃描檢查獲得平均CT值，同時了解結(jié)石大小、在腎內(nèi)的位置、腎積水情況、輸尿管有無狹窄及其他變異、對側(cè)腎功能等情況，后行FURL手術(shù)，術(shù)者均為經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)生，且具有50例以上的FURL經(jīng)驗。FURL步驟如下：(1)術(shù)前2周在硬膜外麻醉或尿道黏膜局部麻醉下逆行留置F5雙J管(COOK公司的雙J管，型號為5F，長28 cm)；(2)術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素；(3)氣管插管全身麻醉成功后，患者取截石位，進鏡拔除輸尿管內(nèi)雙J管；(4)使用輸尿管硬鏡鏡檢輸尿管并觀察結(jié)石情況，確定結(jié)石位置后擴張輸尿管，并留置超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲留置F14或F16輸尿管軟鏡鞘至腎盂，退出內(nèi)芯和導(dǎo)絲，沿軟鏡鞘插入輸尿管軟鏡找到結(jié)石，觀察結(jié)石位置、大小、形狀、數(shù)量；(5)入鏡困難者，使用球囊擴張；(6)將OLYMPUS電子輸尿管軟鏡連接人工生理鹽水灌注，置入200 μm鈥激光光纖碎石(國產(chǎn)大華鈥激光，功率18 W，頻率15 Hz)，用軟鏡套石籃取出較大結(jié)石碎塊，檢查各盞無明顯較大殘石后向患側(cè)輸尿管內(nèi)留置5F雙J管，并留置導(dǎo)尿管，術(shù)后采取相同的康復(fù)策略及康復(fù)時機，次日復(fù)查KUB觀察雙J管位置及殘留結(jié)石情況；(7)術(shù)后1個月返院復(fù)查CT并拔除雙J管。

1.2.3術(shù)后結(jié)石成分分析

采用第二代智能結(jié)石紅外光譜分析儀(型號SUN-3G，濟南鼎舜醫(yī)療器械有限公司)對收集的碎石進行結(jié)石成分分析，不易區(qū)分結(jié)石成分時，進行能譜成像，能譜成像掃描采用高低能量(80、140 kVp)瞬時(0.5 ms)切換，管電流600 mA，利用能譜曲線鑒定結(jié)石成分，其中硬結(jié)石有一水草酸鈣、磷酸鈣結(jié)石，易碎結(jié)石有二水草酸鈣、磷酸鎂銨、尿酸結(jié)石。若結(jié)石成分為尿酸結(jié)石，出院給予口服枸櫞酸氫鉀鈉溶石治療，1個月后返院復(fù)查時統(tǒng)計結(jié)石清除率。結(jié)石清除率：術(shù)后1個月復(fù)查CT顯示無結(jié)石，或結(jié)石直徑小于或等于4 mm，無尿路感染或其他任何癥狀為結(jié)石清除，結(jié)石清除率=結(jié)石清除例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.4觀察指標

(1)統(tǒng)計入選對象CT值和結(jié)石成分。(2)比較A、B組患者結(jié)石直徑、手術(shù)時間、結(jié)石清除率、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。其中并發(fā)癥有低熱、全身炎癥反應(yīng)綜合征、出血、輸尿管石街、發(fā)熱等。(3)比較C、D組患者結(jié)石直徑、CT值、手術(shù)時間、結(jié)石清除率、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)分別比較A、B組和C、D組患者腎功能相關(guān)指標，術(shù)后1個月復(fù)查時取患者血清5 mL，采用西門子全自動生化分析儀(德國)測定患者血清肌酐、血尿素氮及血尿酸水平，采用雙抗體夾心生物素-親和素酶聯(lián)免疫吸附法測定血清肌酐水平，試劑盒由美國ADL公司提供；采用尿酸氧化酶-過氧化物酶耦聯(lián)法測定血尿酸水平，試劑盒由寧波普瑞柏生物技術(shù)有限公司提供；采用可見分光光度法測定血尿素氮水平，試劑盒由上海機純實業(yè)有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 NCCT檢查結(jié)果分析

121例患者中，52例CT值小于或等于800 HU(A組)，69例CT值大于800 HU(B組)；75例結(jié)石為硬結(jié)石(C組)，46例結(jié)石為易碎結(jié)石(D組)。

2.2 A、B組及C、D組患者臨床相關(guān)指標比較

A、B組結(jié)石直徑、并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)，A組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間明顯少于B組，結(jié)石清除率明顯高于B組(P<0.05)，見表1。C、D組結(jié)石直徑、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，C組CT值、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間明顯高于D組，結(jié)石清除率明顯低于D組(P<0.05)，見表2。

表1 A、B組患者臨床相關(guān)指標比較

表2 C、D組患者臨床相關(guān)指標比較

2.3 A、B組及C、D組患者術(shù)后腎功能指標比較

A組患者血清肌酐、血尿素氮、血尿酸水平明顯低于B組(P<0.05)；C組患者血清肌酐、血尿素氮、血尿酸水平明顯高于D組(P<0.05)，見表3、4。

表3 A、B組患者術(shù)后腎功能指標比較

表4 C、D組患者術(shù)后腎功能指標比較

3 討 論

FURL在上尿路結(jié)石治療中已得到廣泛應(yīng)用，軟鏡可經(jīng)泌尿系天然腔道到達結(jié)石部位，與PCNL相比可有效避免經(jīng)皮腎穿刺的風(fēng)險，大幅度降低手術(shù)損傷及術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)已成為臨床治療腎結(jié)石的常見術(shù)式[9-10]。由于不同腎結(jié)石患者FURL療效不同，為把握手術(shù)難度和風(fēng)險，找到可能影響FURL手術(shù)時間、碎石效率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的因素具有重要臨床意義。

本研究中，CT值、結(jié)石成分對腎結(jié)石患者FURL手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和結(jié)石清除率具有較大影響。鄭亮等[11]對112例接受FURL治療的腎結(jié)石患者進行分析，也得出CT值、結(jié)石成分對FURL療效有明顯影響，證實了此結(jié)論。其原因分析如下：與PCNL相比，F(xiàn)URL操作通道更小，采用激光碎石需要將結(jié)石粉碎為更小顆粒，這就導(dǎo)致結(jié)石成分對碎石過程的影響較大，而碎石過程又會直接對FURL療效產(chǎn)生影響[12]。結(jié)石成分決定結(jié)石硬度，而碎石時間又取決于結(jié)石硬度，NCCT測定的結(jié)石CT值反映了X線穿透結(jié)石時結(jié)石對X射線的吸收程度，因此，CT值可將結(jié)石硬度進行量化，結(jié)石結(jié)構(gòu)和密度不同，CT值也相對不同[13-14]。當(dāng)結(jié)石CT值越高，結(jié)石硬度越大，結(jié)石越難被擊碎，碎石所需的時間越長，手術(shù)時間也相對較長，手術(shù)操作過程中腎盂、腎盞會因長時間廣泛擴張而引起黏膜出血，嚴重影響手術(shù)視野，使得清理結(jié)石過程中出現(xiàn)結(jié)石碎片遺漏的情況，不利于碎石排出，使結(jié)石清除率下降，且手術(shù)時間越長，機體暴露于外界時間越長，受損程度越高，術(shù)后恢復(fù)時間和住院時間也會相對延長[15-16]。林國兵等[17]對148例行FURL的腎結(jié)石患者并發(fā)癥進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)硬結(jié)石患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于易碎結(jié)石患者，該研究還指出：CT值大、硬結(jié)石患者行FURL時機體暴露外界時間更長，術(shù)中感染風(fēng)險大，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥可能性較大。而本研究中，A、B組和C、D組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但從結(jié)果可以看出B、C組并發(fā)癥發(fā)生率偏高，其可能與本研究納入樣本量較小、并發(fā)癥發(fā)生率較低有關(guān)，因此，結(jié)石成分是否為影響腎結(jié)石患者行FURL后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素尚需擴充樣本量進一步探究。

本研究中，A組患者血清肌酐、血尿素氮、血尿酸水平均明顯低于B組(P<0.01)，C組患者血清肌酐、血尿素氮、血尿酸水平均明顯高于D組(P<0.01)。提示CT值大、硬結(jié)石患者FURL后腎功能越差。其原因分析如下：FURL手術(shù)過程中采用鈥激光碎石，CT值大、硬結(jié)石的患者手術(shù)時間長，結(jié)石清除率低，長時間的手術(shù)操作會對腎盂、腎盞造成損傷，使腎功能下降，結(jié)石清除率低的患者結(jié)石碎片殘留會在機體中持續(xù)對腎功能造成影響，使血清肌酐、血尿素氮、血尿酸出現(xiàn)異常[18]。

綜上所述，CT值大、硬結(jié)石腎結(jié)石患者FURL手術(shù)時間、術(shù)后住院時間長，結(jié)石清除率低，術(shù)后腎功能相對較差，腎結(jié)石患者采用FURL治療前可通過CT值來評估手術(shù)時間和結(jié)石清除率，以此把握手術(shù)難度和風(fēng)險。本研究尚存在不足之處，如納入樣本量較小，結(jié)果可能出現(xiàn)一定誤差，臨床需要擴充樣本量進一步研究。