茅 魁，楊冬妹，李衛(wèi)虹

[中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)超聲心動圖室，安徽 合肥 230001]

患者女，33歲，左上肢偏癱1個月，外院CT提示腦梗死，經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗陽性，考慮卵圓孔未閉(patent foramen ovale， PFO)并予對癥治療；既往體健，否認家族遺傳病史。查體：心率85次/分，呼吸19次/分，血壓117/82 mmHg，左手握力明顯減低。血氣分析：PaO269 mmHg，PaCO231 mmHg，血氧飽和度94.28%。心電圖及胸部X線片未見明顯異常。右心聲學造影：經(jīng)肘靜脈注入振蕩后的生理鹽水與空氣混懸液，其后第2個心動周期左心腔顯影，第6個心動周期左心腔氣泡影明顯增加(圖1A)。實時三維經(jīng)食管超聲心動圖(three-dimensional transesophageal echocardiography， 3D-TEE)：第2個心動周期左心腔見微量氣泡，似來源于右上肺靜脈(圖1B)，考慮為肺動靜脈瘺可能。CT血管造影見右上肺動脈旁33 mm×28 mm×22 mm異常強化血管團(圖1C)。肺動脈造影：右上肺動脈-右上肺靜脈瘺，局部形成直徑3.5 cm巨大瘤樣擴張(圖1D)；予以經(jīng)導(dǎo)管封堵后血氣分析恢復(fù)正常。復(fù)查右心聲學造影及3D-TEE，左心腔內(nèi)于第5個心動周期出現(xiàn)微量氣泡，似來源于右上肺靜脈。綜合臨床診斷：右上肺動靜脈瘺。

圖1 肺動靜脈瘺 A.右心聲學造影圖； B.實時3D-TEE圖； C.肺動脈CT血管造影圖； D.肺動脈造影圖 (LV：左心室；LA:左心房；RPV:右肺靜脈；RSPV：右上肺靜脈；RIPV：右下肺靜脈；箭示肺動靜脈瘤)

討論以振蕩后的生理鹽水與空氣混懸液作為造影劑行右心聲學造影是目前診斷PFO的金標準，為鑒別心內(nèi)與心外分流的重要手段；臨床多根據(jù)3個心動周期內(nèi)左心出現(xiàn)氣泡判斷存在心內(nèi)分流，如PFO；6個心動周期以上左心出現(xiàn)氣泡考慮存在心外分流，如肺動靜脈瘺、肺毛細血管擴張等；但二維超聲心動圖難以于單一成像平面內(nèi)捕捉到穿過卵圓窩的氣泡。實時3D-TEE可直接觀察穿過卵圓窩的氣泡，更準確地鑒別心內(nèi)、外分流。本例肺內(nèi)分流部位為右肺動脈近端，局部形成直徑達3.5 cm的瘤體，右心聲學造影中，左心腔顯影出現(xiàn)于3個心動周期以內(nèi)，易誤診為心內(nèi)分流；術(shù)后殘余少量分流出現(xiàn)在第5個心動周期，推測肺內(nèi)分流量或與左心腔氣泡出現(xiàn)的心動周期相關(guān)。本例應(yīng)用實時3D-TEE同時觀察肺靜脈和房間隔，以避免肺部氣體干擾而準確顯示氣泡來源，效果良好。